Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương chầy bằng đinh nội tủy có chốt, chế tạo trong nước từ thép K92 Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương chầy bằng đinh nội tủy có chốt, chế tạo trong nước từ t[.]
Đánh giá kết điều trị gãy thân xương chầy đinh nội tủy có chốt, chế tạo nước từ thép K92 QĐND - Thứ Sáu, 29/06/2012, 12:25 (GMT+7) Tóm tắt: Nghiên cứu điều trị 35 bệnh nhân gãy thân xương chầy phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, chế tạo nước từ thép khơng gỉ K92 Theo dõi gần 35 bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu, xương thẳng trục, đạt kết tốt tốt Theo dõi xa 30 bệnh nhân (thời gian theo dõi trung bình 18,5 tháng), kết 100% bệnh nhân liền xương, 96,67% bệnh nhân phục hồi chức tốt tốt Điều trị gãy thân xương chầy đinh nội tủy có chốt, chế tạo nước từ thép K92 phương pháp kết xương an tồn hiệu quả, biến chứng, thực kỹ thuật thuận lợi, định cho vị trí hình thái gãy kín thân xương chầy, gãy hở độ I-II đến sớm Abstract: Study on the treatment of 35 patients with tibia shaft fractures by internal medullary nailing method with plug, manufactured in country from stainless steel K92 Observe closely all 35 patients with adhesive incision at first period, bone straight axis, achieving good and very good results Observe far 30 patients (the average observation time 18.5 months), the results showed that: 100% of patients with bone healing, 96.67% of patients with good and very good inhabilitation The treatment of 35 patients with tibia shaft fractures by internal medullary nailing method with plug, manufactured in country from stainless steel K92 is safe and effective osteosynthesis method, fewer complications, technical performance with advantages, indicated for all positions and morphology with closed tibia shaft fractures and opened fractures grade I-II coming soon 1 Đặt vấn đề Gãy thân xương chầy loại gãy xương thường gặp có xu hướng ngày tăng, tổn thương ngày nặng nề phức tạp phát triển phương tiện giao thông giới tốc độ cao phát triển ngành xây dựng Có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chầy, việc lựa chọn phương pháp thích hợp cho bệnh nhân (BN) cụ thể phải đạt yêu cầu phục hồi giải phẫu chức phận chi thể, hạn chế thấp tai biến biến chứng, đáp ứng yêu cầu thẩm mỹ Năm 1960, Kỹntscher đề xướng phương pháp đóng đinh nội tủy (ĐNT) kín, có chốt Do khơng mở ổ gãy nhờ có vít chốt ngang chống di lệch nên phương pháp có ưu điểm liền xương tốt, phục hồi chức vận động sớm, biến chứng Đến nay, phương pháp đóng ĐNT kín, có chốt điều trị gãy thân xương chầy áp dụng rộng rãi giới nước ta, phương pháp đóng ĐNT kín, có chốt điều trị gãy thân xương chầy thực từ năm 1980, đến áp dụng rộng rãi hầu hết bệnh viện Tuy nhiên, nước chưa sản xuất ĐNT, mà phải nhập ngoại với giá thành cao, nguồn cung cấp không thường xuyên không đầy đủ, không phù hợp với người Việt Nam Để đáp ứng yêu cầu điều trị, phẫu thuật viên phải sử dụng lại ĐNT, ĐNT không đồng cho ổ gãy xương phải gia công số chi tiết khác ĐNT sẵn có khoan lỗ đinh Kỹntscher để tạo thành đinh có chốt… dẫn đến hậu cong đinh, gãy đinh, can lệch, khớp giả… Năm 1992, Bộ Khoa học Công nghệ Môi trường triển khai đề tài cấp nhà nước sản xuất thành công thép không gỉ ngoại khoa mang tên K92 Thép K92 nghiên cứu thực nghiệm thử nghiệm lâm sàng cho kết tốt, an toàn Năm 2006, đề tài khoa học cấp Bộ Quốc phòng chế tạo loại ĐNT từ thép không gỉ K92 để điều trị gãy thân xương dài Các thử nghiệm cho thấy tính ĐNT vít chốt đáp ứng lực tác động lên ĐNT, đáp ứng yêu cầu tiêu chuẩn ASTM F1264-03 phương pháp thử nghiệm bậc thang Năm 2008, đề tài cấp phép nghiên cứu giai đoạn II người bệnh Chúng thực đề tài nghiên cứu nhằm mục tiêu: - Đánh giá kết điều trị gãy thân xương chầy phương pháp đóng ĐNT kín có chốt, chế tạo nước từ thép K92 - Nhận xét định, kỹ thuật điều trị gãy thân xương chầy phương pháp đóng ĐNT có chốt, chế tạo từ thép K92 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 35 BN gãy thân xương chầy, tuổi từ 16-75 (trung bình 34,8 tuổi), điều trị phương pháp đóng ĐNT có chốt chế tạo nước từ thép K92, Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 3/2008-1/2009 - Tiêu chuẩn chọn BN: gãy kín gãy hở độ I-II thân xương chầy (theo Gustilo), đến sớm trước Các tổn thương kèm theo điều kiện: vị trí gãy xương cách khe khớp gối ³ 10 cm, cách khe khớp cổ chân ³ cm; khớp gối gấp thụ động ³ 90o - Tiêu chuẩn loại trừ: BN 16 tuổi; xương ống tủy bị dị dạng, cong vẹo ; nhiễm khuẩn ổ gãy vùng đóng đinh; gãy hở thân xương chầy độ I-II đến muộn, gãy hở độ IIIA trở lên; có bệnh lý kết hợp, khơng đủ điều kiện để phẫu thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, không đối chứng - Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn định - Chuẩn bị dụng cụ: bàn mổ, máy X quang tăng sáng, dụng cụ đóng ĐNT K92 bắt vít chốt chế tạo đồng bộ, khoan ống tủy ĐNT K92 cỡ (ảnh bên) - Chuẩn bị BN: khám lâm sàng, chụp X quang đánh giá tình trạng tồn thân chỗ; lựa chọn định; giải thích cho BN rõ phương pháp mổ, tập vận động sau mổ; lựa chọn đinh, vít cách đo chiều dài đường kính ống tủy xương chầy phim X quang tiêu chuẩn đo chi bên đối diện - Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống gây mê nội khí quản - Các phẫu thuật đóng ĐNT: + Đặt BN nằm ngửa bàn mổ, đùi gác giá đỡ để khớp háng gấp 45o, khớp gối gấp 90-100o, cẳng chân thả lỏng tự + Rạch da từ cực xương bánh chè tới lồi củ trước xương chầy, xẻ đôi gân bánh chè kéo hai phía để bộc lộ diện trước mâm chầy Điểm vào ống tủy diện trước mâm chầy, phía sau điểm bám gân bánh chè + Nắn chỉnh ổ gãy: người phụ dùng tay nắm cổ chân BN kéo xuống theo trục cẳng chân, tay đặt vào ổ gãy để nắn chỉnh Dựa vào liên tục mào chầy mặt xương chầy để nắn chỉnh kiểm tra kết nắn chỉnh Với ổ gãy phức tạp, di lệch lớn, nắn chỉnh khó, nên chủ động mở tối thiểu ổ gãy để nắn chỉnh, tránh nắn chỉnh lâu làm tổn thương phần mềm quanh ổ gãy + Qua lỗ vào ống tủy, luồn đinh dẫn đường vào ống tủy trung tâm, qua ổ gãy, xuống ống tủy ngoại vi, tới ngang đầu xương chầy Sử dụng máy X quang C-arm để kiểm tra kết nắn chỉnh Sau đó, khoan ống tủy theo đinh dẫn + Lựa chọn đinh có độ dài độ dài đoạn đinh dẫn từ lồi củ trước xương chầy đến ngang đầu xương chầy, đường kính đinh nhỏ đường kính mũi khoan cuối mm Đóng đinh vào ống tủy theo đinh dẫn, đầu đinh qua ổ gãy rút đinh dẫn Khi đóng đinh, ln phải xoay khung gá đinh để đinh trượt lịng ống tủy, khơng xun thủng thành xương phía sau, khơng bị kẹt đinh Đầu đinh ngập mm + Bắt vít chốt ngang: đường gãy ngang, chéo vát ngắn 1/3 chốt đầu trên; gãy 1/3 1/3 chốt đầu dưới; ổ gãy khơng vững, gãy chéo vát dài, có mảnh rời, gãy nhiều đoạn chốt hai đầu Bắt vít chốt qua hệ thống khung ngắm bắt vít chốt dụng cụ cầm tay hướng dẫn C-arm Sử dụng dụng cụ để dị tìm xác định xác lỗ vít + Đặt dẫn lưu, đóng vết mổ theo ngun tắc - Chăm sóc hậu phẫu, tập vận động theo dõi sau mổ: + Thay băng ngày để đánh giá diễn biến liền vết mổ Rút ống dẫn lưu sau 48-72 giờ, cắt vết mổ sau 12-14 ngày + Tập vận động: mức độ tập vận động phim X quang chụp sau mổ Nếu ổ gãy xương vững, kết xương vững cho BN tỳ nén sớm, tăng dần, lúc đầu nạng, bỏ nạng sau tuần Nếu ổ gãy xương phức tạp, không vững, BN tập hai nạng, chưa tỳ nén bên chân bệnh; sau 6-8 tuần, có dấu hiệu can xương X quang tỳ nén tăng dần + Hẹn BN đến kiểm tra định kỳ sau tuần, tháng, tháng, tháng, 12 tháng - Phương pháp đánh giá kết quả: + Kết gần: dựa vào liền vết thương, kết liền xương phim X quang biến chứng theo tiêu chuẩn đánh giá Larson - Bostman [13] + Kết xa (đánh giá sau mổ tháng sau tháo đinh tháng): đánh giá kết liền xương theo tiêu chuẩn Larson - Bostman [13], đánh giá kết phục hồi chức theo tiêu chuẩn Ter - Schiphort [12] Kết chung chia làm mức độ: Rất tốt: xương liền thẳng trục; sẹo mổ khơng viêm rị, khơng dính; không đau ổ gãy; không ngắn chi, teo cơ; vận động khớp gối khớp cổ chân bình th−ờng Tốt: liền xương, mở góc ngồi, trước < 5o; sau, vào < 10o; BN lại bình thường, đau gắng sức; teo khơng đáng kể; ngắn chi < cm; khớp gối gấp 90-120o, duỗi < 10o; sẹo liền tốt, khơng viêm rị Trung bình: chậm liền xương; nhiễm khuẩn nơng vết mổ; đau liên tục BN chịu được; teo nặng, ngắn chi 2-3 cm; khớp gối gấp < 90o, duỗi > 10o Kém: khớp giả liền xương giống trung bình có di lệch xoay; sẹo xấu, viêm rị kéo dài, dính xương; đau liên tục khơng chịu đựng được; cứng khớp gối; teo nặng; ngắn chi > cm Kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu: 3.1.1 Tuổi, giới: 35 BN (27 nam, nữ), tuổi trung bình 34,8 (cao 75 tuổi, thấp 16 tuổi) 3.1.2 Nguyên nhân gãy xương: - Tai nạn giao thông: 20 BN (57,14%) - Tai nạn lao động: BN (20,00%) - Tai nạn sinh hoạt: BN (22,86%) 3.1.3 Đặc điểm tổn thương: - Vị trí gãy: + Gãy 1/3 trên: BN (11,43%) + Gãy 1/3 giữa: 21 BN (60,00%) + Gãy 1/3 dưới: 10 BN (28,57%) - Phân loại gãy xương theo AO: + Loại A: 19 BN (54,28%) + Loại B: 11 BN (31,43%) + Loại C: BN (14,29%) - Phân loại gãy xương hở theo Gustilo: + Gãy kín: 28 BN (80,00%) + Gãy hở độ I: BN (8,57%) + Gãy hở độ II: BN (11,43%) - Tổn thương kết hợp: BN gãy mấu chuyển, BN gãy xương đùi bên, BN gãy xương đùi khác bên, BN gãy xương quay, BN gãy mắt cá 3.2 Kết điều trị: 3.2.1 Kết gần: - Kỹ thuật nắn chỉnh: nắn chỉnh kín 24 BN, nắn chỉnh mở 11 BN - Kích thước, số lượng ĐNT sử dụng: - Kết bắt vít chốt: bắt vít chốt tĩnh 18 BN, bắt vít chốt động 17 BN; bắt vít lỗ chốt 34 BN, bắt vít chốt ngồi BN - Thời gian phẫu thuật trung bình (chỉ tính phẫu thuật đóng ĐNT xương chầy): 60 phút - Phân loại kết gần (n = 35): - Liền vết mổ: 35 BN liền vết mổ kỳ đầu - Kết chỉnh trục: 30 BN có ổ gãy hết di lệch, thẳng trục; BN bị di lệch 3.2.2 Kết xa: - Thời gian theo dõi: đánh giá kết xa 30 BN, thời gian theo dõi từ 10-22 tháng (trung bình 18,5 tháng) - Kết liền xương (n = 30): + Rất tốt: 27 BN (90,00%) + Tốt: BN (10,00%) 21 BN tháo đinh Viện Chấn thương Chỉnh hình Quân đội, đinh K92 vít chốt tháo sáng bóng, khơng bị biến dạng không bị hoen gỉ - Kết phục hồi chức (n = 30): + Rất tốt: 26 BN (86,67%) + Tốt: BN (10,00%) + Trung bình: BN (3,33%) Trường hợp đạt kết trung bình BN gãy xương đùi lồi cầu xương đùi bên kết hợp, bị hạn chế vận động gấp gối mức độ vừa - Kết liền xương phục hồi chức (n = 30): + Rất tốt: 29 BN (96,67%) + Trung bình: BN (3,33%) Trường hợp đạt kết trung bình BN gãy xương đùi lồi cầu xương đùi bên kết hợp, ổ gãy liền xương hạn chế vận động khớp gối - Tai biến biến chứng: có BN bị vỡ xương khơng cần xử trí gì, ổ gãy liền tốt; BN gãy xương đùi bên khác bên kết hợp bị chậm liền xương Khơng có biến chứng cong, gãy đinh gãy vít chốt Bàn luận 4.1 Về kết điều trị: - Kết gần: nghiên cứu này, chúng tơi nắn chỉnh kín 24 BN, nắn chỉnh mở 11 BN Kết 30 BN hết di lệch, thẳng trục BN cịn di lệch giới hạn cho phép Với gãy thân hai xương cẳng chân, chúng tơi chủ trương nắn chỉnh kín, nhiên q trình phẫu thuật thấy nắn chỉnh kín khó khăn (thường gãy chéo vát, gãy phức tạp, gãy đoạn), chuyển sang nắn chỉnh mở tối thiểu, khơng nên cố nắn chỉnh kín gây tổn thương thêm phần mềm xương Tất BN liền vết mổ kỳ đầu, khơng có BN nhiễm khuẩn Đạt kết định phẫu thuật đúng, với gãy xương hở cần cắt lọc triệt để, rửa tổn thương, cho kháng sinh đủ liều đủ thời gian - Kết xa: theo dõi 30 BN, có 29 BN đạt kết liền xương phục hồi chức tốt, BN trung bình, khơng có trường hợp bị cong, gãy đinh, vít trơi vít, khơng có biến chứng viêm xương Có BN hạn chế gấp gối mức độ vừa, BN chậm liền xương (cả trường hợp có tổn thương kết hợp gãy xương đùi, lồi cầu đùi bên) Các đinh K92 vít chốt kiểm tra tháo sáng bóng, khơng bị biến dạng hoen gỉ Tần Đình Quang [3] báo cáo kết điều trị 255 BN gãy thân hai xương cẳng chân ĐNT SIGN, kết liền xương 100% Phạm Đăng Ninh [2] điều trị 86 BN gãy thân hai xương cẳng chân đinh SIGN, theo dõi kết xa 69 BN, thời gian theo dõi trung bình 20,5 tháng, kết tốt 100%, khơng có biến chứng Các tác giả kết luận: gãy kín thân hai xương cẳng chân, đóng đinh SIGN phương pháp điều trị tối ưu Nguyễn Anh Tuấn cộng [5] điều trị 77 BN gãy thân hai xương cẳng chân đinh SIGN, kết 100% liền xương tốt, có BN liền xương di lệch chấp nhận Các tác giả nhận xét: kết xương ĐNT có chốt cho hình thái gãy thân hai xương cẳng chân Hòa Tạ Quang Hùng [1] điều trị 51 BN gãy kín 1/3 hai xương cẳng chân đinh SIGN, kết 100% liền xương tốt, có BN di lệch khơng ảnh hưởng đến chức Tác giả cho kết xương đinh SIGN cho ổ gãy 1/3 xương chầy ổ gãy cách mặt khớp cổ chân cm Kết chúng tơi khơng có khác biệt với tác giả Chúng nhận thấy, điều trị gãy thân xương chầy ĐNT có chốt làm từ thép K92 cho kết tốt, liền xương 100%, khơng có biến chứng nhiễm khuẩn cong, gãy đinh, vít, khơng có di lệch thứ phát 4.2 Về định, kỹ thuật kết xương ĐNT làm thép K92: 4.2.1 Về định: Hiện nay, kết xương ĐNT kín có chốt coi biện pháp hữu hiệu phương pháp điều trị gãy thân xương chầy [5], [7], [8], [9] Chỉ định kết xương ĐNT kín có chốt phụ thuộc nhiều yếu tố vị trí ổ gãy, tính chất tổn thương, thời gian từ bị gãy xương đến phẫu thuật Nhiều nghiên cứu ngồi nước khẳng định: ĐNT có chốt lựa chọn tốt điều trị gãy kín thân xương chầy kết xương ĐNT có chốt bảo đảm tính sinh học, tơn trọng yếu tố tham gia vào q trình liền xương, biến chứng Chúng tơi định đóng ĐNT làm thép K92 trường hợp: - Gãy kín thân xương chầy mà ổ gãy cách khe khớp gối khoảng 10 cm cách khe khớp cổ chân khoảng cm - Với BN gãy hở, tuân thủ nguyên tắc chung kết xương cho trường hợp gãy hở độ I-II, vết thương sạch, đến sớm trước giờ, vòng 24 đầu điều trị kháng sinh dự phòng Với gãy xương hở độ I-II đến muộn, sau cắt lọc, khâu vết thương, dùng kháng sinh, theo dõi thêm từ 7-14 ngày, tình trạng tồn thân vết thương ổn định, khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn thực kết xương Trong nghiên cứu này, có BN gãy hở độ I-II thân hai xương cẳng chân, đóng ĐNT làm thép K92 khơng có BN bị biến chứng nhiễm khuẩn, theo dõi xa BN đạt kết tốt Chúng nhận thấy định định chung, nhiên với BN cần phải có định cụ thể Với gãy xương hở, phải tơn trọng ngun tắc điều trị, đề phịng nguy nhiễm khuẩn 4.2.2 Về kỹ thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình 60 phút, khơng có khác biệt so với thời gian phẫu thuật kết xương đinh SIGN Thời gian phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào hình thái, tính chất vị trí ổ gãy; với phẫu thuật viên có kinh nghiệm, thời gian phẫu thuật ngắn Chúng tơi thấy thực kỹ thuật thuận lợi nhờ khung ngắm bảo đảm độ vững chắc, vít cố định khung chắn nên vị trí vít chốt định vị xác Đinh thiết kế bảo đảm độ cứng độ cong sinh lý, có rãnh xẻ dọc thân đinh nên thực kỹ thuật khoan ống tủy đóng đinh kín theo đinh dẫn, khơng phải nắn chỉnh ổ gãy nhiều lần thay mũi khoan ống tủy đóng đinh đinh SIGN (thiết diện đặc, khơng luồn đinh theo đinh dẫn) Q trình đóng đinh khơng gây thủng thành xương phía sau, khơng phạm khớp cổ chân, thời gian đóng đinh bắt vít chốt ngắn Trong nghiên cứu này, nhìn chung tiến hành bắt vít chốt khơng gặp khó khăn đinh khung bảo đảm độ cứng độ xác, dễ dàng khoan bắt vít xác Chỉ có BN bắt trượt vít chốt đầu ngoại vi, nguyên nhân đinh nhỏ (số 8), dài (320 mm) nên độ uốn lớn, phẫu thuật viên dùng que thăm thấy mắc tưởng vào lỗ đinh, sau mổ lại không kiểm tra X quang C-arm Nguyễn Anh Tuấn [5], Phạm Đăng Ninh [2] Hòa Tạ Quang Hùng [1] điều trị gãy thân hai xương cẳng chân đinh SIGN nhận thấy bắt vít chốt đầu xa kỹ thuật khó phẫu thuật kết xương ĐNT có chốt Nguyễn Văn Trắng Nguyễn Văn Dương [4] điều trị 75 BN gãy thân hai xương cẳng chân, có BN bắt vít trượt đầu xa Hịa Tạ Quang Hùng [1] điều trị 51 BN, có BN bắt trượt vít chốt đầu xa Chúng tơi nhận thấy, đinh dài, cỡ đinh nhỏ, khung định vị dùng nhiều lần nguy bắt trượt vít chốt cao Để tránh bắt trượt vít chốt, vít chốt ngoại vi, nên dùng khoan chữ T để dị lỗ vít, khoan khơng bị mắc chắn khơng vào lỗ vít Trong trường hợp này, bỏ ống định vị, chiếu đèn trực tiếp qua lỗ khoan, quan sát đáy lỗ nhìn thấy vị trí lỗ đinh, dùng que thăm đẩy lỗ đinh vị trí tương đương lỗ khoan, đưa ống dẫn khoan nhỏ vào lỗ vít, khoan bắt vít dễ dàng Sau bắt vít chốt, cần kiểm tra C-arm, phải quan sát trục chi để phát di lệch xoay trước tháo khung định vị, đóng vết mổ 4.2.3 Về tai biến phẫu thuật: Trong q trình phẫu thuật đóng ĐNT, khơng có trường hợp bị cong, gãy đinh chốt, khung định vị vững, xác, khơng bị cong, lỏng Chỉ có BN gãy kín 1/3 giữa, đầu ngoại vi bị vỡ dọc thân xương kín đáo từ trước nên q trình khoan đóng đinh làm nứt thân xương, đầu ngoại vi đủ chiều dài bắt vít chốt, khơng cần xử trí thêm, kết cuối ổ gãy liền xương tốt Kết luận Điều trị 35 BN gãy thân xương chầy phương pháp đóng ĐNT có chốt, thiết kế chế tạo nước từ thép không gỉ K92, nhận thấy: - Phương pháp điều trị đạt hiệu cao Kết gần 100% BN liền vết mổ kỳ đầu, ổ gãy hết di lệch di lệch Theo dõi kết xa 30 BN với thời gian trung bình 18,5 tháng, 100% BN liền xương, 96,67% BN phục hồi chức tốt tốt - Đây phương pháp kết xương an toàn hiệu quả, biến chứng Có thể định kết xương cho vị trí hình thái gãy kín thân xương chầy, cho gãy hở độ I-II đến sớm Q trình thực kỹ thuật an tồn, thuận lợi Từ kết nghiên cứu trên, kiến nghị cần nghiên cứu sản xuất ĐNT làm thép K92 với quy mô lớn hơn, thử nghiệm lâm sàng diện rộng với nhiều hình thái gãy thân xương chầy để đánh giá toàn diện hiệu đinh trước đưa vào sử dụng thức lâm sàng Tài liệu tham khảo: Hòa Tạ Quang Hùng (2009), Đánh giá kết điều trị gãy 1/3 hai xương cẳng chân đinh SIGN Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân y Phạm Đăng Ninh CS (2009), “Kết điều trị gãy kín thân hai xương cẳng chân đinh SIGN Bệnh viện 103”, Tạp chí Y dược học quân sự, tập 34/2009, Học viện Quân y 3 Tần Đình Quang (2005), “Tổng kết đóng đinh chốt SIGN Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004”, Báo cáo khoa học đại hội chấn thương chỉnh hình lần thứ XII, thành phố Hồ Chí Minh, tr 1-3 Nguyễn Văn Trắng, Nguyễn Văn Dương (2005), “Nhận xét kết điều trị gãy thân xương cẳng chân đinh SIGN Bệnh viện Tiền Giang từ tháng 5/2002 đến tháng 1/2005”, Kỷ yếu hội nghị chấn thương chỉnh hình lần thứ XII Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Ngọc Thư, Lương Đình Lâm (2004), “Một số nhận xét đóng đinh chốt SIGN điều trị gãy thân xương chầy Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2004”, Kỷ yếu hội nghị chấn thương chỉnh hình lần thứ XII Trần Ngọc Tuấn, Lê Văn Mười, Huỳnh Phiến (2005), “Điều trị gãy thân xương chầy ĐNT chốt (SIGN) Bệnh viện Đà Nẵng”, Kỷ yếu hội nghị chấn thương chỉnh hình lần thứ XII Andrew H Schmidt et al (2003), “Treatment of close tibial fractures”, Journal of Bone and Joint Surgery, 85A: 352-368 Sean E Nork (2005), “Intramedullary nailing of Distal metaphyseal tibial fractures”, Journal of Bone and Joint Surgery, 87A: 1213-1221 Trafton P.G (2008), “Tibial Shaft Fractures”, Chapter 58, Section V: Lower Extremity, Skeletal trauma: Basic Science, Management and Reconstruction, 4th Ed., Sanders, Elsevier Science, pp 2319-2451 10 Watson J.T (1994), “Treatment of unstable fractures of the shaft of the tibia”, Journal of Bone and Joint Surgery, 76A: 1575-1584 11 Whittle A.P (2008), “Fractures of the Lower Extremity”, Chapter 51, Part XV: Fractures and Dislocation, Campbell's Operative Orthopaedics, 11th Ed., pp 3085-3236 12 Ter - Schiphort (1987), Fracture et pseudarthros de Jambes traitées par fixatenr d’Hoffmanen cadrae, bilan informatise de 200 cases sur 17 and d’experience, These medecine, Montpellier, June 1987 13 Witroet J (1981), “Techniques d’osteo synthese des fractures diaphysaires de Jambe”, EMC Techn OP, 44871: 1-9 TS Lưu Hồng Hải (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108) Phản biện khoa học: TS Nguyễn Xuân Kiên