VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG Mục tiêu 1 Phân biệt viêm túi thừa đại tràng bên phải và đại tràng bên trái 2 Giải thích được thuyết nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm túi thừa đại tràng 3 Mô tả được triệu[.]
VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG Mục tiêu: Phân biệt viêm túi thừa đại tràng bên phải đại tràng bên trái Giải thích thuyết nguyên nhân chế bệnh sinh viêm túi thừa đại tràng Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại biến chứng viêm túi thừa đại tràng Nội dung điều trị nội khoa viêm túi thừa không biến chứng phương pháp phẫu thuật điều trị Túi thừa đại tràng bất thường cấu trúc thường gặp ruột bệnh lý gây tốn đứng thứ năm nước phương Tây Túi thừa phân loại sau: - Túi thừa mắc phải, thường gặp quốc gia phương Tây, khơng có lớp diện túi thừa - Túi thừa bẩm sinh, thường gặp quốc gia phương Đơng, có đầy đủ lớp thành ruột Túi thừa đại tràng trái chiếm khoảng 75% người lớn 70 tuổi nước phương Tây, cõ thể tìm thấy đại tràng Sigma tồn đại tràng Ở nước Đơng Nam Á, thường gặp túi thừa đại tràng phải Túi thừa đại tràng thường khơng có triệu chứng tìm thấy cách tình cờ chúng biểu lâm sàng với tình trạng nhiễm trùng chảy máu Hầu hết bệnh nhân có túi thừa đại tràng không cần can thiệp phẫu thuật Tuy nhiên, trường hợp viêm túi thừa có biến chứng Phẫu thuật thách thức kết tùy thuộc vào việc can thiệp kịp thời phù hợp I LỊCH SỬ Bệnh lý túi thừa mô tả lần đầu Littré vào năm 1700 chỗ phình to dạng túi đại tràng (outpouching) Cruveilhier biết đến người mô tả rõ ràng chi tiết sinh bệnh học biến chứng bệnh lý túi thừa Năm 1899, Graser giới thiệu thuật ngữ “peridiverticulitis” nghĩ túi thừa vị lớp niêm mạc thơng qua vị trí mạch thẳng vào đại tràng (vasa recta) Đến coi giải thuyết tốt sinh bệnh học bệnh túi thừa Ngược lại, chế viêm túi thừa chưa xác định năm 1904 Beer, Ông cho phân kẹt cổ túi thừa gây viêm nhiễm, sau gây áp xe hình thành lỗ rị Moynihan báo cáo trường hợp viêm quanh túi thừa năm 1907 nhấn mạnh khó khăn việc phân biệt bệnh túi thừa với bệnh lý ác tính Bài báo Telling Grunner mơ tả bệnh túi thừa có biến chứng không công bố năm 1917 Tại thời điểm này, tỷ lệ, sinh lý bệnh biến chứng bệnh túi thừa công nhận bao gồm viêm túi thừa cấp, áp xe, rò ruột, thủng tắc ruột Sự phát triển chẩn đoán hình ảnh học quan trọng việc thiết lập chẩn đoán đánh giá mức độ bệnh túi thừa Năm 1914, De Quervain Case mô tả việc xác định túi thừa đại tràng chụp X-quang II NGUYÊN NHÂN Bệnh túi thừa bệnh lý phổ biến phương Tây Một số nghiên cứu tăng tỷ lệ mắc bệnh gia tăng 30 năm qua Migrant chứng minh tần suất bệnh gia tăng người chuyển sang sinh sống quốc gia phương Tây Các nghiên cứu dịch tể học bệnh túi thừa hậu chế độ ăn chất xơ nước Phương Tây kết hợp với thay đổi cấu trúc Collagen q trình lão hóa, rối loạn vận động tăng áp lực lòng đại tràng đặc biệt đại tràng Sigma có đường kính nhỏ dẫn đến vị lớp niêm mạc qua vòng điểm mạch thẳng vào thành đại tràng Trực tràng có lớp dày lịng ruột rộng nên có túi thừa Túi thừa đại tràng gặp nước châu Phi Châu Á hàm lượng chất xơ chế độ ăn cao Hình Relationship of diverticulum and vasa recta (Nguồn: Maingot's Abdominal Operations, 12th) III BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Mặc dù, tỷ lệ mắc bệnh túi thừa cao, điều bất ngờ biểu lâm sàng thường gặp Nhiều bệnh nhân khơng biết họ có túi thừa đại tràng xuất triệu chứng lâm sàng tình cờ phát nội soi đại tràng Thông thường viêm túi thừa cấp tính bắt đầu với đau bụng vùng hạ vị sau khu trú hố chậu trái, đau âm ỉ, đau quặn hẹp đại tràng không hồn tồn, chướng bụng hay thay đổi thối quen đại tiện Một ổ viêm đại tràng sigma nằm đáy bàng quang manh tràng, biểu triệu chứng lâm sàng giống với nhiễm trùng đường tiết niệu viêm ruột thừa Cơn đau cấp tính biểu triệu chứng đau bụng, sốt, nhịp tim nhanh tăng bạch cầu Phản ứng viêm khởi phát từ vị trí túi thừa bị nghẽn, gia tăng số lượng vi khuẩn cuối dẫn đến hình thành áp xe Những túi thừa nhỏ tự giới hạn áp xe tiến triển sau vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc mủ Hiếm gặp hơn, viêm phúc mạc phân xuất túi thừa vỡ tự vào xoang bụng Thăm khám lâm sàng thường phát dấu hiệu viêm phúc mạc khu trú hố chậu trái vùng xương mu; thông thường không sờ chạm khối áp xe Chẩn đoán phân biệt bao gồm viêm ruột thừa, viêm đại tràng thiếu máu cục bộ, ung thư đại trực tràng, bệnh viêm dày-ruột, hội chứng ruột kích thích Viêm túi thừa đại tràng phải thường gặp người trẻ so với viêm túi thừa đại tràng trái, dân số quốc gia Châu Á Bệnh nhân biểu với triệu chứng đau hố chậu phải Đây thử thách lâm sàng việc chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân đau bụng cấp khác như: viêm ruột thừa, viêm túi thừa Meckel, viêm túi mật cấp, bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu phụ nữ, viêm đài bể thận, viêm hạch mạc treo viêm đại tràng Bệnh tồn thân triệu chứng sốt, chán ăn, buồn nơn, nơn ói, đơi tiêu lỏng Thăm khám lâm sàng, sờ đề kháng vùng hố chậu phải, sờ khối áp xe, ấn đau Nếu viêm túi thừa có biến chứng thủng biểu hội chứng viêm phúc mạc lâm sàng Hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng tỉ mĩ với CT Scan bụng giúp chẩn đoán xác định viêm túi thừa đại tràng phải Chụp cắt lớp vi tính cho độ nhạy từ 90 – 95% trường hợp viêm túi thừa Những hình ảnh CT Scan bao gồm: dày thành đại tràng, dịch quanh đại tràng, thâm nhiễm mô xung quanh đại tràng, ổ áp xe, khí tự ổ bụng… Tuy nhiên, chụp cát lớp vi tính bị giới hạn trường hợp túi thừa nhỏ Ngoài ra, chọc hút qua hướng dẫn CT Scan để điều trị áp xe túi thừa Điều trị viêm túi thừa đại tràng phải cấp chưa có biến chứng tác giả điều đồng ý điều trị nội khoa, sử dụng kháng sinh – 10 ngày, quản lý điều trị ngoại trú Tuy nhiên tỉ lệ tái phát nghiên cứu Sun Min Park 19,2% tái phát lần 26% Trong tình phát túi thừa viêm lúc mổ, việc lựa chọn phương pháp mổ nhiều bàn cãi Cắt đại tràng phải phẫu thuật lớn với nhiều tai biến biến chứng túi thừa đại tràng phải thường đơn độc hay gặp người trẻ (ảnh hưởng đến chức đại tràng) Nếu cắt ruột thừa hay rữa bụng dẫn lưu bệnh nhân lại có nguy viêm túi thừa tái phát Nhiều tác giả đề nghị cắt túi thừa để giảm nguy phẫu thuật cho bệnh nhân Đồng ý với quan điểm có tác giả B Papaziogaz P Hildebrand Trong Horng cho cắt túi thừa với nhiều mô viêm xung quanh khơng an tồn, gặp túi thừa q lớn khó khăn việc khâu lại đại tràng Hơn cắt túi thừa không đủ để ngăn ngừa nguy tái phát đa túi thừa thường gặp túi thừa đơn độc IV BIẾN CHỨNG Thủng Viêm phúc mạc phân thường kèm theo nhiễm độc biểu dấu hiệu viêm phúc mạc toàn Những bệnh nhân cần phẫu thuật lập tức, cắt bỏ túi thừa đưa đại tràng chọn tốt tình trạng cấp cứu Tỷ lệ tử vong phẫu thuật cấp cứu không thay đổi từ 12-36% 20 năm qua thường thể trạng bệnh nhân, bệnh nội khoa kèm theo tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Rị Viêm đại tràng sigma dính vào quan bên ổ bụng dính vào thành bụng Một lỗ rị tự phát hậu tình trạng viêm nhiễm rò sau can thiệp phẫu thuật Rị thường gặp nam giới, người có phẫu thuật vùng bụng trước bệnh nhân suy giảm miễn dịch Lỗ rị túi thừa vào quan bên xoang bụng rị ngồi thành bụng Thường lỗ rị có đường rò nhất, nhiên khoảng 8% bệnh nhân có nhiều đường rị Hiếm hơn, thấy rò vào niệu quản, dày đoạn đại tràng khác a Rò đại tràng - da Thỉnh thoảng áp xe túi thừa đại tràng rò xuyên qua thành bụng da Thơng thường lỗ rị hình thành vết mổ sau phẫu thuật dẫn lưu từ áp xe quanh đại tràng từ dẫn lưu hướng dẫn chẩn đốn hình ảnh Lỗ rị phát sinh từ rò miệng nối đại tràng bệnh nhân tiến hành cắt túi thừa Hình Sigmoid diverticulitis complicated by a paracolic abscess (with a percutaneous drainage tube in situ) b Rò đại tràng - bàng quang Đây loại rò thường gặp chiếm khoảng hai phần ba rò túi thừa Phổ biến nam giới phụ nữ tử cung nằm xen bàng quang đại tràng Đại tràng sigma tương đối di động nên dễ dính vào bàng quang tiến triển thành rò Những bệnh nhân biểu nhiễm trùng tiết niệu tái phát, dội, lặp lặp lại, bọt khí nước tiểu (pneumaturia) Phân nước tiểu không thường gặp Soi bàng quang dùng để xác định vùng biến đổi lớp thượng bì nhiễm khuẩn mặt khác để loại trừ ưng thư bàng quang Chụp đại tràng đối quang kép CT đại tràng cung cấp hình ảnh tổn thương đoạn đại tràng số trường hợp xác định diện lỗ rò Nên thận trọng dùng barium sulphate trường hợp viêm túi thừa cấp tính để tránh phúc mạc c Rị đại tràng-ruột non Ruột non dính vào đại tràng có túi thừa viêm Đường rị hình thành áp xe xun qua thành ruột non Có thể khơng có triệu chứng d Rị đại tràng-âm đạo Đây loại rò đặc biệt Bệnh nhân đại tiện phân qua ngả âm đạo viêm nhiễm âm đạo tái phát Rò đại tràng âm đạo thường xảy bệnh nhân có phẫu thuật cắt bỏ tử cung trước Có thể chẩn đoán xác định chụp đại tràng âm đạo có cản quang barium MRI vùng chậu Tuy nhiên, thăm khám âm đạo để loại trừ khả gặp bệnh lý phụ khoa ác tính Trong hầu hết trường hợp, phẫu thuật cắt bỏ đại tràng phục hồi lưu thơng ruột kèm xử trí lỗ rị vào quan kế cận thực Dùng mạc nối lớn đắp vào miệng nối hữu ích ngăn ngừa rò tái phát Chảy máu Chảy máu từ bệnh viêm túi thừa gặp (5%) Tuy nhiên, chẩn đoán phân biệt chảy máu viêm túi thừa với nguyên nhân chảy máu khác thách thức bệnh túi thừa phổ biến Ở người lớn tuổi, bất thường mạch máu đại tràng nguyên nhân thường gặp gây chảy máu trực tràng Chảy máu từ bất thường mạch máu kết hợp với từ túi thừa chiếm khoảng 90% trường hợp xuất huyết tiêu hóa Mạch thẳng xuyên qua lớp đại tràng, nơi vị hình thành túi thừa dễ bị xói mịn lót lớp niêm mạc mỏng lồng ruột Thường khơng có viêm kết hợp với chảy máu từ túi thừa Chảy máu từ túi thừa biểu lâm sàng với triệu chứng đại tiện máu đỏ tươi máu đỏ bầm trực tràng đau vùng bụng kèm chướng bụng Hầu hết chảy máu từ túi thừa xảy đoạn đại tràng bên trái ngoại trừ bệnh nhân nước châu Á, thường gặp chảy máu bên phải Chảy máu từ túi thừa thường gặp người có sử dụng thuốc kháng viêm no-steroid (NSAIDS) Tắc ruột Tắc ruột bệnh túi thừa chiếm khoảng 10-20% tắc ruột già (LBOs) nước phương Tây Tắc ruột viêm túi thừa kết phù nề thành ruột , xơ hóa gây hẹp bị chèn ép từ bên khối áp xe, thường tắc ruột khơng hồn tồn Trong trường hợp chẩn đốn hình ảnh mơ bệnh học giúp loại trừ bệnh lý ác tính đơi gặp khó khăn Tắc ruột non xảy đoạn ruột non bị dính vào đoạn đại tràng tràng sigma bị viêm nhiễm Chẩn đoán thường dựa vào tiền sử, bệnh sử chẩn đốn hình ảnh chụp đại tràng cản quang chụp CT cản quang đường uống bơm cản quang đại tràng nên sử dụng Điều trị tắc ruột túi thừa phụ thuộc vào biểu lâm sàng tình trạng bệnh lý nội khoa bệnh nhân Bệnh nhân vào viện đau bụng, tiêu khó tăng dần phần lớn bệnh tiến tới tắc đại tràng cấp tính Khi lựa chọn phẫu thuật bao gồm phẫu thuật Hartmann, cắt đoạn đại tràng lập lại lưu thông ruột làm hậu mơn nhân tạo dịng Những bệnh nhân khơng thể can thiệp phẫu thuật nội soi đại tràng đặt stent tỉ lệ thành cơng thấp Hình CT scan of active diverticulitis with occlusion of colonic lumen secondary to in ammation (arrow) Áp xe Hình thành áp xe biến chứng thường gặp viêm túi thừa Khối áp xe hoại tử khu trú lại Bệnh nhân có biểu đau bụng, sốt, bạch cầu tăng, marker phản ứng viêm tăng Một khối sờ thấy vùng hố chậu trái vùng hạ vị sờ qua ngả âm đạo ngả trực tràng Vị trí thường gặp áp xe nằm mạc treo đại tràng sigma Đa số áp xe phát CT Scan siêu âm Hầu hết ổ áp xe nhỏ (