BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH 1 Họ tên PHAN VĂN CẦU Tuổi 63 Giới tính Nam Dân tộc Kinh 2 Nghề nghiệp Hết tuổi lao động ( từng làm thợ bạc) 3 Địa chỉ An Thới, Ô Môn, Cần Thơ 4 Ngày nhập viện 16 giờ 4[.]
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: PHAN VĂN CẦU Tuổi: 63 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động ( làm thợ bạc) Địa chỉ: An Thới, Ơ Mơn, Cần Thơ Ngày nhập viện: 16 45 phút ngày tháng năm 2019 Dân tộc: Kinh II CHUYÊN MÔN Lý nhập viện: đau bụng vùng hố chậu (T) Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng năm , bệnh nhân đau bụng đau âm ỉ, liên tục vùng hố chậu T, không lan, không tư giảm đau, đau thường giảm sau vệ sinh, đau nhẹ nên bệnh khơng xử trí , kèm theo bệnh nhân thay đổi thói quen tiêu , ngày khoảng 3-4 lần, phân thay đổi có đàm nhầy có phân lỏng, ăn uống Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau bụng vùng hố chậu (T) với tính chất tương tự , kèm sốt lần 38 oC có uống thuốc hạ sốt efferalgan có hạ sốt giảm đau, tiêu khoảng 5-6 lần, phân đen sệt, mùi khắm Bệnh nhân người nhà khuyên đến bệnh viện Đại Học Y Dược Cần Thơ khám điều trị Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt - Mạch 86l/p, nhiệt độ 37 0C, huyết áp: 170/120 mmHg, nhịp thở: 20l/p - Đau âm ỉ liên tục vùng hố chậu (T) Diễn tiến bệnh phòng : - Ngày (3/5): bệnh giảm đau vùng hố chậu (T), ăn uống được, ngủ được, tiêu phân vàng sệt - Ngày (4/5): bệnh cảm giác ê vùng hố chậu (T), tiêu phân vàng sệt Tiền sử a Bản thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý b Tiền sử gia đình: em trai bị u trực tràng điều trị thuốc 4 Khám lâm sàng: 30 ngày 07/05/2019 a - b Tổng trạng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm nhợt, lịng bàn tay nhợt, móng tay bóng Thể trạng trung bình (CN=59kg, Cao=1.67m, BMI=21kg/m2) Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút Nhiệt độ: 370C Không phù Hạch đầu mặt cổ sờ không chạm, tuyến giáp không to Bụng Bụng mềm, cân đối, tham gia nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ cũ Nhu động ruột 8l/2p Ấn đau vùng hố chậu (T) Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) Thăm hậu môn – trực tràng : + Cơ vịng hậu mơn co thắt tốt + lịng hậu môn trơn láng, không u cục + Rút găng thấy sạch, không lẫn máu phân theo găng c Phổi - Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên, gõ trong, không tiếng rale bất thường, rì rào phế nang êm dịu phế trường d Tim: - Khơng có ổ đập bất thường, mỏm tim gian sườn giao với đường trung đòn trái - Nhịp tim tần số 80 lần/phút, Harzer (-) e - Bụng Bụng mềm, cân đối, tham gia nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, không sẹo mổ cũ Nhu động ruột 8l/2p Ấn đau vùng hố chậu (T) Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-) Thăm hậu môn – trực tràng : + Cơ vịng hậu mơn co thắt tốt + lịng hậu mơn trơn láng, không u cục + Rút găng thấy sạch, không lẫn máu phân theo găng f Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 63 tuổi, vào viện lý đau bụng vùng hố chậu T Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám ghi nhận: - Hội chứng thiếu máu nhẹ: da niêm nhợt, lòng bàn tay nhợt, móng tay bóng - Triệu chứng đường tiêu hóa : Đau bụng âm ỉ, liên tục, vùng hố chậu (T) không lan, không tư giảm đau, đau thường giảm sau vệ sinh thay đổi thói quen tiêu: ngày khoảng 3-4 lần, phân thay đổi có đàm nhầy có phân lỏng Phân đen sệt, mùi khắm Thăm hậu môn – trực tràng : Cơ vịng hậu mơn co thắt tốt Lịng hậu mơn trơn láng, khơng u cục Rút găng thấy sạch, không lẫn máu phân theo găng - Tiền sử: Từng làm nghề thợ bạc, nghỉ cách 15 năm Có em trai bị u trực tràng Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa nghĩ u đại tràng * Chẩn đốn phân biệt: - Viêm đại tràng mãn - Polyp trực tràng Biện luận - Nghĩ xuất huyết tiêu hóa có tiêu phân đen xuất sau triệu chứng đau bụng vùng hố chậu (T), tiêu phân đàm nhầy, khơng có tiền sử đau dày - Nghĩ u đại tràng nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa thường gặp người 50 tuổi, bệnh nhân có triệu chứng đường tiêu hóa đau bụng vùng hố chậu (T), thay đổi thói quen tiêu, tiêu phân đàm nhầy, tiêu phân đen Ngồi bệnh cịn có yếu tố nguy làm nghề thợ bạc tiếp xúc với hóa chất nhiều năm, có em trai mắc bệnh u trực tràng - Cũng nghĩ viêm đại tràng mãn bệnh cảnh viêm đại tràng mãn có triệu chứng đau bụng vùng hố chậu (T), thay đổi thói quen tiêu, tiêu phân đàm nhầy Cần thêm cận lâm sàng nội soi đường tiêu hóa để chẩn đốn phân biệt - Nghĩ polyp đại tràng polyp gây triệu chứng thay đổi thói quen tiêu, tiêu phân đàm nhầy, tiêu phân đen Cần Cần thêm cận lâm sàng nội soi đường tiêu hóa để chẩn đoán phân biệt Cận lâm sàng a CLS đề nghị: - Công thức máu, đông cầm máu Sinh hóa máu, ion đồ Nội soi đại trực tràng có bấm sinh thiết ECG, Xquang ngực thẳng Siêu âm bụng tổng quát Marker : CA 19-9, CEA, AFP CT scan bụng b Kết CLS Công thức máu: Số lượng hồng cầu Huyết sắc tố Hematocrit MCV MCH MCHC Số lượng tiểu cầu Số lượng bạch cầu Sinh hóa máu: Na+ 3.5x 1012/l 11.2 g/l 33.9% 96.9 Fl 32 pg 33 g/dl 528 x 109/l 9.7 x 109/l 62.1% 8.3% 0.9% 4.2% 24.5% 138 mmol/l K+ mmol/l Cl- 103 mmol/l Urê Glucose Creatinin Đoạn trung tính Đoạn ưa acid Đoạn ưa baz Mono Lympho 3.1 mmol/l mmol/l 73 μmol/l AST ALT 27 U/l – 370C 13 U/l – 370C ECG: Nhịp xoang đều, tần số 65l/p X-Quang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường phim Siêu âm: KL: khối hồi âm hỗn hợp vùng hạ vị thuộc ống tiêu hóa chưa rõ chất + hạch viêm xung quanh Marker: - CA 19-9: U/ml (bt