Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 22 CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Nguyễn Hoài Nam* CÁC TH[.]
Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ TRONG HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Nguyễn Hoài Nam* Thang điểm nguy TIMI NMCT cấp ST chênh lên Từ kết nghiên cứu TIMI, nhà nghiên cứu đưa bảng thang điểm nguy TIMI dự đoán tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày cho bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên Thang điểm nguy TIMI cho NMCT cấp ST chênh lên thang điểm đa biến, xây dựng từ yếu tố nguy cơ, có điểm số thay đổi từ điểm đến 14 điểm, tương ứng với nguy tử vong từ 0,8 – 36%, vịng 30 ngày sau NMCT Người có điểm số TIMI ≥ 5, tương ứng với nguy tử vong ≥ 12%, xem có nguy cao(4,5 6,8) Thang điểm nguy TIMI thuận tiện cho thực hành lâm sàng, đồng thời có khả tiên đốn mạnh, có mối tương quan chặt với tỉ lệ tử vong quan sát nghiên cứu(6) Nhiều nghiên cứu cho thấy có tương quan chặt thang điểm TIMI với thang điểm GUSTO hay thang điểm PREDICT Ngồi thang điểm TIMI có mối tương quan thuận với gia tăng nồng độ Troponin I(2,6) Bảng 1: Thang điểm TIMI(6) Yếu tố Tiền sử Tuổi ≥ 75 tuổi Tuổi từ 65 – 74 Đái tháo đường, tăng huyết áp hay đau ngực Triệu chứng thực thể Huyết áp tâm thu < 100mmHg Nhịp tim > 100l/phút Killip II- IV Cân nặng < 67kg ECG thời điểm tái tưới máu Điểm 3 2 Yếu tố ST chênh lên thành trước hay Block nhánh trái Thời gian từ lúc khởi phát đến thời điểm tái tưới máu > Điểm số nguy TIMI = tổng số điểm (1-14) Điểm 1 Tỷ lệ tử vong 30 ngày CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Biểu đồ 1: Tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày Thang điểm nguy TIMI tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên Thang điểm nguy TIMI áp dụng cho bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh bao gồm bảy yếu tố nguy cơ: Tuổi ≥ 65, có ≥ đau ngực vịng 24 qua, có ≥ yếu tố nguy bệnh mạch vành, tiền sử có hẹp ≥ nhánh động mạch vành, dùng aspirin vòng ngày trước nhập viện, có thay đổi đoạn ST ECG có gia tăng chất điểm tim Bệnh nhân phân thành nguy thấp (0 - yếu tố), trung bình (3 - yếu tố) cao (≥ yếu tố) Để tiên lượng cho bệnh nhân hội chứng vành cấp khơng ST chênh lên, dựa vào thang điểm nguy TIMI tỷ lệ biến cố sau đây: *Bệnhviện Phục Hồi Chức Năng – Điều Trị Bệnh Nghề Nghiệp TPHCM Tác giả liên lạc: Ths.BS.CKII Nguyễn Hoài Nam ĐT: 0918190988 Email: bsnam2009@gmail.com 22 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Ngưng tim lúc nhập viện Tăng men tim Thay đổi ST ECG Tổng điểm Bảng 2: Thang điểm nguy TIMI tỷ lệ biến cố Tỷ lệ% ngẫu nhiên cần tái lưu thông mạch Điểm vành khẩn cấp trường hợp: tử vong nguy nguyên nhân, NMCT TIMI tái phát TMCT nghiêm trọng tái phát 0-1 4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 6-7 40,9 Thang điểm GRACE Thang điểm nguy GRACE (Global Registry of Acute Coronary Event) phát triển từ hệ thống lớn số liệu tiền cứu đa quốc gia đơn vị chăm sóc mạch vành Bao gồm yếu tố: tuổi, nhịp tim, huyết áp tâm thu, phân độ Killip, tình trạng lúc nhập viện, biến đổi điện tâm đồ, nồng độ creatinine máu Bảng 3: Thang điểm GRACE Yếu tố nguy Tuổi < 40 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥ 80 Nhịp tim (lần/phút) 200 HA tâm thu (mmHg) 200 Creatinin (mg/dl) 0- 0,39 0,4 – 0,79 0,8 – 1,19 1,2 – 1,59 1,6 – 1,99 – 3,99 >4 KILLIP I II III IV Tổng Quan Bảng 4: Bảng điểm nguy GRACE cho bệnh nhân hội chứng động mạch vành Điểm số nguy tử vong 30 ngày theo GRACE Tổng điểm Tí lệ tử vong Tổng điểm Tí lệ tử vong ≤ 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 ≤ 0,2 0,3 0,4 0,6 0,8 1,1 1,6 2,1 2,9 3,9 160 170 180 190 200 210 220 230 240 5,4 7,3 9,8 13 18 23 29 36 ≥ 250 44 ≥ 52 Thang điểm PURSUIT Bảng 5: Thang điểm PURSUIT Yếu tố nguy Tuổi Điểm 18 36 55 73 91 13 23 36 46 63 58 47 37 26 11 11 14 23 31 21 43 64 43 15 30 258 Giới Đau ngực theo phân độ CCS tuần gần Nnịp tim (lần/phút) Huyết áp tâm thu (mmHg) Dấu hiệu suy tim (rales) ST chênh xuống ECG Tổng điểm 50 60 70 80 Nữ Nam I, II III, IV 80 100 120 120 100 80 Khơng Có Khơng Có Điểm nguy Tử vong Tử vong NMCT cấp 8(11) 2(3) 9(12) 4(6) 11(13) 6(9) 12(14) 0 1 0 2 1(2) 2(5) 3 0 0 0 0-20 Thang điểm PURSUIT phát triển thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa quốc gia (Platelet glycoprotein IIb / IIIa đau thắt ngực không ổn định: liệu pháp sử dụng Integrilin (eptifibatide) ức chế thụ thể), với 9,461 bệnh nhân, so sánh nhóm dùng eptifibatide với giả dược quản lý đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim không ST chênh lên Bằng cách sử dụng phân tích hồi quy đa biến, nhà điều tra xác định bảy yếu tố dự đoán Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 23 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 nguy tử vong nhồi máu tim bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính Điểm số PURSUIT dự đốn nguy tử vong tử vong bệnh nhân nhồi máu tim ngày thứ 30 sau nhập viện Theo số điểm PURSUIT, bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp chia thành 03 nhóm có nguy thấp, trung bình cao, với liệu pháp đề xuất xuất viện sớm, “theo dõi thận trọng” liệu pháp chống tập kết tiểu cầu chiến lược can thiệp xâm lấn sớm tương ứng Thang điểm nguy PREDICT(3) Là thang điểm xây dựng từ số liệu nghiên cứu Minesota Heart Survey, dùng để dự báo nguy tử vong bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp sau 30 ngày, năm, năm kể từ thời điểm xảy biến cố Thang điểm nguy PREDICT bao gồm bệnh cảnh lâm sàng có shock, tiền sử nhồi máu tim, đột quị, ngưng tim, tăng huyết áp, đau ngực tuần trước nhập viện, tiền sử bắt cầu chủ vành, mức độ biến đổi ECG, mức độ suy tim sung huyết chức thận để dự đoán nguy tử vong sau 30 ngày, năm, năm 1%, 2%, 4% cho người có điểm PREDICT thấp (=0) 75%, 95% 99% cho người có điểm PREDICT cao (= 24) KẾT LUẬN Nhiều mơ hình tiên lượng đa biến áp dụng, hầu hết xuất phát từ sở liệu thử nghiệm lâm sàng nhóm bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp Các nghiên cứu TIMI, PURSUIT loại trừ bệnh nhân có biến chứng có bệnh đồng mắc Ngược lại, nghiên cứu GRACE khảo sát nhóm bệnh nhân có hội chứng vành cấp tuổi khơng có chọn lọc Các nghiên cứu độc lập cho thấy tỷ lệ tử vong nghiên cứu GRACE không chọn lọc cao so với TIMI PURSUIT Nhiều lý giải thích cho khác biệt rõ ràng thang điểm nguy TIMI, PURSUIT GRACE Mặc dù yếu tố tuổi cao, đoạn ST chênh lên dấu ấn sinh học (biomarker) 24 thành phần chung ba thang điểm nguy cơ, PURSUIT GRACE có tính đến thay đổi huyết động thang điểm GRACE có tính đến rối loạn chức thận Những đặc điểm lâm sàng, chứng minh yếu tố tiên lượng độc lập mạnh, khơng đánh biến số thang điểm nguy TIMI hình thành ban đầu Việc loại trừ bệnh nhân có nguy cao từ thử nghiệm lâm sàng làm giảm ý nghĩa tiên lượng biến số này, q trình phát triển mơ hình bị loại bỏ dần Do tần suất thấp dấu hiệu suy tim lúc nhập viện dân số khảo sát thử nghiệm TIMI 11B sử dụng để phát triển thang điểm TIMI, biến khơng tính kiểu mẫu, khơng giống hai thang điểm cịn lại Đây hạn chế lớn, đặc biệt bệnh nhân suy tim thực tế nhiều so với bệnh nhân chọn từ thử nghiệm lâm sàng Hơn nữa, thang điểm nguy TIMI bao gồm biến phân đôi (dichotomous variables) với phạm vi giới hạn từ đến 7, sử dụng cần cân nhắc lựa chọn tính dễ sử dụng độ xác dự đốn thang điểm Thang điểm nguy GRACE PURSUIT có ưu điểm TIMI dùng để dự đốn tử vong nhồi máu tim Tuy nhiên, phức tạp thang điểm PURSUIT, nhà lâm sàng ưa chuộng sử dụng TÀI LIỆU THAM KHẢO Antman BE et al (2002), “ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardio infaraction”, MKSAP 13: 15 Boersma E, Pieper KS and Steyerberg EW (2000), "Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation", Circulation, 101: pp 2557 – 2567 David R, Jacobs D, Candyce K, Richard C et al (1999),” PREDICT: A Simple Risk Score for Clinical Severity and LongTerm Prognosis After Hospitalization for Acuete Myocardial Infarction or Unstable Angina The Minnesota Heart Survey”, Circulation 100: pp 599-607 De Luca G (2004), “Preprocedural TIMI flow and mortality in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty”, J Am Coll Cardiol 43:1363-1367 Hobbach HP (2009), “An Increased TIMI Risk Score Is Associated With a Decrease in TIMI Patency in Patients Treated Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 With Thrombolytics for ST-Elevation Myocardial Infarction” Journal of the American college of cardiology, pp 1032-133 Morrow DA et al (2000) “TIMI Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction: A Convenient, Bedside, Clinical Score for Risk Assessment at Presentation”, Circulation 2000: pp 102:2031 Nguyễn Lân Việt (2003), “Thực hành bệnh tim mạch”, NXB Y học, tr 1-51 Tổng Quan Singh M (2002), “Scores for Post–Myocardial Infarction Risk Stratification in the Community”, Circulation; pp 106-209 Ngày nhận báo: 15/06/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 25 ... lấn sớm tương ứng Thang điểm nguy PREDICT(3) Là thang điểm xây dựng từ số liệu nghiên cứu Minesota Heart Survey, dùng để dự báo nguy tử vong bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp sau 30 ngày,... bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp Các nghiên cứu TIMI, PURSUIT loại trừ bệnh nhân có biến chứng có bệnh đồng mắc Ngược lại, nghiên cứu GRACE khảo sát nhóm bệnh nhân có hội chứng vành cấp tuổi... phần chung ba thang điểm nguy cơ, PURSUIT GRACE có tính đến thay đổi huyết động thang điểm GRACE có tính đến rối loạn chức thận Những đặc điểm lâm sàng, chứng minh yếu tố tiên lượng độc lập mạnh,