NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 104 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 91+92 2020 Nhận xét các biến cố trong khi tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành ở bệnh nhân suy tim sau nhồi[.]
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nhận xét biến cố tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành bệnh nhân suy tim sau nhồi máu tim cấp Phan Tuấn Đạt, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Việt Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội Viện Tim mạch Việt Nam TÓM TẮT Tổng quan: Mặc dù có tiến điều trị, nhồi máu tim (NMCT) nguyên nhân hàng đầu dẫn tới suy tim Điều trị tế bào gốc lựa chọn có hiệu cho BN Tuy nhiên, tất kỹ thuật can thiệp khác, thủ thuật tiêm tế bào gốc vào động mạch vành điều trị suy tim sau NMCT cấp tiềm ẩn rủi ro biến cố Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét biến cố xảy tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành bệnh nhân suy tim sau nhồi máu tim cấp Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ 01/2012 đến 01/2019, Viện Tim mạch Việt Nam, có 48 BN bị suy tim sau NMCT, tái tưới máu ĐMV thành cơng can thiệp qua da vịng ngày đầu, chức tâm thu thất trái giảm (EF Simpson siêu âm tim ≤ 50%) tuyển chọn vào nghiên cứu, sau BN tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành Đây nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt ngang Kết quả: Sáu bệnh nhân xuất biến cố xảy tiến hành tiêm tế bào gốc vào ĐMV bao gồm: trường hợp co thắt động mạch liên thất trước sau lên bóng OTW để bơm tế bào gốc vào lần thứ nhất, monitor có nhịp nhanh thất thoảng qua Một trường hợp khơng có dịng chảy ĐMV (no-reflow) sau hồn thành lần lên bóng OTW, BN đau ngực dội xuất rung thất Một trường hợp có phản xạ cường phế vị sau kết thúc thủ thuật 30 phút, BN xuất mệt, da lạnh, vã mồ hôi, nhịp chậm xoang, tụt áp Một BN bị tụ máu vùng chọc mạch đùi phải hai ca biểu dị ứng da Tất bệnh nhân hồi phục tốt sau điều trị hợp lý kịp thời, ca tử vong hay gặp biến cố nghiêm trọng khác Kết luận: Kỹ thuật tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành điều trị suy tim sau NMCT cấp an toàn với tỷ lệ gặp biến cố tương đương với can thiệp ĐMV thường quy Từ khóa: Nhồi máu tim, suy tim, tế bào gốc tủy xương, biến cố ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) suy tim nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tồn giới Trong đó, NMCT lại nguyên nhân chủ yếu dẫn tới suy tim Mặc dù với nhiều tiến y học, tỷ lệ nhập viện tử vong suy tim mức cao, trung bình có bệnh nhân tử vong vòng 12 tháng kể từ chẩn đốn 104 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Các phương pháp điều trị truyền thống dùng thuốc, can thiệp hay phẫu thuật lại chưa giải tận gốc vấn đề thay trung bình khoảng tỷ tế tim bị chết sau NMCT Cuối cùng, biện pháp thay tim đáp ứng nhu cầu nhỏ thiếu người cho tạng Gần 20 năm kể từ ca ghép tế bào gốc tự thân người, có 200 nghiên cứu lớn nhỏ tiến hành thử nghiệm, có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu tế bào gốc cải thiện tình trạng suy tim tử vong BN sau NMCT cấp khả biệt hoá, thay phần tế bào tim chết hiệu hiệu ứng cận tiết mang lại Các biến chứng mà cụ thể tỷ lệ tử vong liên quan đến kỹ thuật can thiệp ĐMV thay đổi từ 0,2% can thiệp thường quy đến 66% BN NMCT cấp có sốc tim Cũng tất kỹ thuật can thiệp khác, thủ thuật tiêm tế bào gốc vào động mạch vành điều trị suy tim sau NMCT cấp tiềm ẩn rủi ro biến cố Chính vậy, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu:“Nhận xét biến cố xảy tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành bệnh nhân suy tim sau nhồi máu tim cấp” ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 48 bệnh nhân bị suy tim sau nhồi máu tim, tái tưới máu mạch vành thành công can thiệp động mạch vành qua da vòng ngày sau nhồi máu tim, từ tháng 01/2012 đến tháng 01/2019 Các bệnh nhân điều trị Nội khoa tối ưu sau can thiệp mạch vành đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Nhập viện với chẩn đoán NMCT cấp: theo tiêu chuẩn chẩn đoán Tổ chức y tế giới - Động mạch thủ phạm gây NMCT động mạch liên thất trước đoạn I II - Được điều trị nội khoa can thiệp động mạch vành thủ phạm theo quy trình thường quy (nong đặt stent) đầu thành cơng dịng chảy từ TIMI II trở lên - Sau can thiệp từ 3- ngày, BN khảo sát lại siêu âm tim đánh giá chức tim mà chức thất trái bị giảm (với EF đo theo phương pháp Simpson siêu âm tim khoảng 20 - 50%) Tiêu chuẩn loại trừ: - Có biến chứng học NMCT - Đã bị NMCT cấp trước - Những bệnh nhân thực theo dõi - Chức tim EF < 20% > 50% - Sốc tim NYHA IV trước lựa chọn - Khơng tn thủ điều trị chuẩn sau - Kèm theo tổn thương đáng kể động mạch vành phải và/hoặc động mạch mũ (hẹp > 75% tắc mạn tính) tổn thương đoạn III động mạch liên thất trước có tổn thương thân chung (hẹp > 50%) - Thiếu máu nặng (hemoglobin < 90 g/l) - Có bệnh lý mạn tính khác kèm theo (bệnh gan, thận, hơ hấp, ung thư, ) - Có bệnh van tim nặng kèm theo - Tuổi > 70 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, mô tả cắt ngang Các bước tiến hành nghiên cứu - Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu (theo trình tự thời gian), thăm khám lâm sàng xét nghiệm theo bệnh án nghiên cứu - Thăm khám siêu âm tim đánh giá chức thất trái theo phương pháp Simpson - Bệnh nhân chụp lại buồng tim qua đường TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 105 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ống thông đánh giá chức thất trái - BN lấy tủy xương phòng mổ - Khoa Ngoại - Bệnh viện Bạch Mai tách chiết, cô đặc dịch tủy xương Khoa Huyết học, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Sau đó, tiến hành ghép (bơm dung dịch tế bào gốc tách lọc) vào động mạch vành (động mạch liên thất trước) chi phối vùng nhồi máu tim - Theo dõi bệnh nhân tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc vào ĐMV, viện Cụ thể kỹ thuật tách chiết, bảo quản, vận chuyển cấy ghép tế bào gốc tự thân qua đường tiêm động mạch vành sau: - Vào thời điểm từ ngày thứ đến ngày thứ sau can thiệp động mạch vành, bệnh nhân gây tê tủy sống để tiến hành chọc hút tủy xương vị trí cánh chậu sau hai bên để lấy 250 ml hỗn hợp tế bào tủy xương Hỗn dịch gửi đến Trung tâm huyết học truyền máu Bệnh viện 108 tách lọc làm vừa đủ 10ml dịch có chứa khoảng 15 x 106 tế bào gốc không chọn lọc Sản phẩm bảo quản tốt điều kiện tối ưu, vận chuyển có bảo quản lạnh đưa trở nhiệt độ phòng trước tiêm vào ĐMV - Tại Đơn vị Tim mạch can thiệp - Viện Tim mạch, hỗn hợp truyền trở lại động mạch vành người bệnh qua đường ống thơng Chúng tơi sử dụng bóng loại “over the wire” (bóng có dây dẫn chạy dọc theo thân bóng hay bóng có nịng) đưa vào vị trí động mạch thủ phạm gây nhồi máu (động mạch liên thất trước) can thiệp Khi bóng bơm căng gây tắc tạm thời ĐMV sau tế bào gốc truyền qua nịng nóng nong nói nhằm kéo dài tối đa thời gian tiếp xúc tế bào gốc mạng lưới vi mạch tận ĐMV thủ phạm Sau bơm bóng, hỗn hợp tế bào gốc tiêm vào từ từ đợt, đợt kéo dài phút, sau đợt tiêm chúng tơi xả bóng phút để đảm bảo tưới máu mạch vành Các thông số nghiên cứu - Các thông số lâm sàng bản: mức độ suy tim theo đánh giá NYHA, tình trạng đau ngực - Siêu âm - Doppler tim: Phân số tống máu thất trái (EF); rối loạn vận động vùng - Cộng hưởng từ (MRI): chức thất trái, thể tích thất trái; rối loạn vận động vùng; mức độ sống tim, mức độ tưới máu tim - Chụp buồng thất trái qua đường ống thông thực trước thủ thuật - Một số thông số xét nghiệm khác: xét nghiệm đánh giá mức suy tim (Pro - BNP), Troponin T - Ghi nhận biến cố xảy tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc vào động mạch vành bệnh nhân viện Phương pháp xử lý số liệu Các số liệu thu thập nghiên cứu xử lý theo thuật toán thống kê y học máy vi tính chương trình phần mềm Stata 15.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 1/2012 đến hết tháng 01/2019, tổng số có 48 BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ tuyển chọn vào nghiên cứu Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Thông số Tuổi Giới (Nam/Nữ) 106 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 Kết 51,23 ± 11,58 (29-70) 41/7 (85,4%/14,6%) YTNC tim mạch NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Tăng huyết áp 28 (58,3%) Hút thuốc 10 (20,8%) Rối loạn lipid máu 12 (25%) Đái tháo đường 12 (25%) Béo phì 11 (22,9%) CNTT trước can thiệp Thuốc điều trị lúc viện Đặc điểm LS CLS Tiền sử gia đình (6,3%) Đau ngực điển hình kiểu ĐM vành 30 (62,5%) NYHA 2,36 ± 0,56 Nhịp tim (chu kỳ/phút) HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Điện tâm đồ có biến đổi ST - T Troponin T (ng/L) Pro-BNP (pmol/L) Aspirin Clopidogrel Ticagrelor ƯCMC chẹn thụ thể AT II Chẹn beta giao cảm Lợi tiểu Statin Amiodarone EF % (siêu âm tim) EF % (chụp buồng thất trái) EF % (cộng hưởng từ tim) 85 ±17 132 ± 22 88 ± 15 44 (91,7%) 387 ± 150,45 495,5 ± 120 45 (93,8%) 38 (79,2%) 10 (20,8%) 42 (87,5%) 24 (50%) 21 (43,8%) 46 (95,8%) (4,2%) 36,06 ± 8,56 37,76 ± 5,67 36,59 ± 6,42 Đặc điểm kết chụp can thiệp động mạch vành Bảng Đặc điểm kết chụp can thiệp động mạch vành Thông số Kết Thời gian khởi phát triệu chứng đến lúc tái tưới máu ĐMV (giờ) Đường vào động mạch ĐM quay ĐM đùi Dòng chảy TIMI nhánh LAD trước đặt stent TIMI TIMI TIMI 10,4 ± 5,9 38 (79%) 10 (21%) 30 (62,5%) 17 (35,4%) (2,1%) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 107 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Dòng chảy TIMI nhánh LAD sau đặt stent ĐMV TIMI TIMI TIMI Loại stent sử dụng can thiệp Stent thường Stent bọc thuốc Số lượng stent can thiệp ĐMV thủ phạm Kích cỡ đường kính trung bình stent (mm) Chiều dài trung bình stent (mm) (0%) (4,2%) 46 (95,8%) (10,4%) 43 (89,6%) (1-3) 3,4 ± 0,4 28 (18-48) Các biến cố xảy tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành Bảng Các biến cố xảy tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành Thông số Số lượng biến cố Co thắt động mạch vành Hiện tượng khơng có dịng chảy ĐMV (no reflow) Rối loạn nhịp tim: Nhịp nhanh thất thoảng qua Rung thất Nhịp chậm xoang Bloc nhĩ thất cấp 1 Hematoma vùng chọc mạch Biểu dị ứng Nhận xét: Trong trình tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tự thân vào động mạch vành ghi nhận trường hợp bệnh nhân xuất biến cố Ngoại trừ trường hợp bị tượng khơng có dịng chảy ĐMV xuất rung thất cần phải sốc điện, biến cố khác đánh giá mức độ nhẹ Tất trường hợp không xuất biến cố khác viện Không gặp biến chứng khác huyết khối stent cấp, lóc tách ĐMV, thủng hay vỡ ĐMV, tràn dịch màng tim, tụt áp, sốc tim, TBMN cấp, tái NMCT cần can thiệp lại Khơng có trường hợp tử vong tiến hành thủ thuật BÀN LUẬN Bàn luận đặc điểm chung bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân cấy ghép tế bào gốc tự thân có độ tuổi trung bình 51,23 ± 11,58, thấp 29 tuổi cao tuổi 70 tuổi Kết tương tự nghiên cứu BOOST là: 53,4 ± 14,8, thấp so với nghiên cứu BONAMI: 56 ± 12, nghiên cứu FINCELL: 59 ± 10 Các nghiên cứu cho thấy chất lượng số lượng tế bào gốc tự thân giảm dần theo tuổi thọ bệnh nhân Delewi cộng phân tích tổng quan hệ thống từ kết 16 108 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG nghiên cứu [1], cho thấy nhóm bệnh nhân trẻ tuổi ( 70, đái tháo đường, đến viện muộn, suy chức thất trái) Nguyên nhân tượng lóc tách co thắt ĐMV, huyết khối Còn thủ thuật tiêm tế bào gốc vào ĐMV xảy tượng tắc vi mạch nguồn tế bào gốc tế bào có kích thước lớn tế bào trung mô gốc nguyên bào vân Nếu nguyên nhân co thắt ĐMV, định dùng thuốc giãn mạch nitroglycerin 100mcg/ml, tiêm thẳng vào ĐMV Nguyên nhân huyết khối gây tắc vi mạch hay gặp can thiệp NMCT cấp can thiệp cầu nối tĩnh mạch Để dự phòng nên sử dụng dụng cụ lưới lọc (filter) can thiệp cầu nối, tránh huyết khối hay mảng xơ vữa bắn phía xa Trong trường hợp cứu vãn, hút huyết khối sử dụng thuốc Glycoprotein IIb/IIIa khuyến cáo Một trường hợp có phản xạ cường phế vị sau kết thúc thủ thuật 30 phút, BN xuất mệt, da lạnh, vã mồ hôi, nhịp chậm xoang, nhịp tim xuống 45 ck/ph huyết áp từ 120/80 mmHg tụt xuống 90/60 mmHg Sau xử trí tăng tốc độ truyền dịch tiêm tĩnh mạch Atropin 0,5mg, nhịp tim huyết áp bệnh nhân hồi phục Ghi nhận biến cố RLNT liên quan đến kỹ thuật tiêm tế bào gốc vào ĐMV, nghiên cứu tác giả Lunde cộng [7] 47 BN tiêm tế bào gốc tự thân tủy xương vào ĐMV sau can thiệp 4-8 ngày 50 bệnh nhân nhóm chứng, ghi nhận có BN bị nhịp nhanh thất bền bỉ trước tiêm tế bào gốc bệnh nhân bị rung thất ngày thứ sau tiêm tế bào gốc BN hồi phục hoàn toàn sau cấp cứu sốc điện, cấy máy phá rung tự động thời điểm viện Trong nhóm chứng ghi nhận BN bị nhịp nhanh thất có ảnh hưởng đến huyết động, sốc điện xoang ngày thứ sau can thiệp ĐMV Giải thích rối loạn nhịp tim liên quan lúc tiêm tế bào gốc vào động mạch vành, nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng loại bóng “over the wire” để vào vị trí động mạch thủ phạm gây nhồi máu (động mạch liên thất trước) can thiệp Khi bóng bơm căng gây tắc tạm thời ĐMV sau tế bào gốc truyền qua nịng bóng nong nói nhằm kéo dài tối đa thời gian tiếp xúc tế bào gốc mạng lưới vi mạch tận ĐMV thủ phạm Sau bơm bóng, hỗn hợp tế bào gốc tiêm vào từ từ đợt, đợt kéo dài phút, sau đợt tiêm, bóng xả phút để đảm bảo tưới máu mạch vành Vậy bước lên bóng để gây tắc dòng chảy động mạch vành phút lặp lại lần sau khoảng nghỉ phút gây thiếu máu tim tạm thời làm tăng nguy khởi phát RLNT, đặc biệt bệnh nhân suy tim nặng sau NMCT Tuy nhiên, lần lên xuống bóng tạo giai đoạn đóng - mở (on-off) trình tái tưới máu lại có lợi cho tim theo chế “Hậu thích nghi” (Ischemic Post-Conditioning) Trong nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng, Staat cộng [8] cho thấy tạo tượng hậu thích nghi cách thực lượt bơm bóng dài phút, lại thả phút sau đặt stent có dịng chảy 110 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 91+92.2020 ... (18-48) Các biến cố xảy tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành Bảng Các biến cố xảy tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành Thông... luận biến cố xảy tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành Trong trình tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tự thân vào động mạch vành ghi nhận trường hợp bệnh nhân. .. nghiên cứu với mục tiêu:? ?Nhận xét biến cố xảy tiến hành kỹ thuật tiêm tế bào gốc tủy xương tự thân vào động mạch vành bệnh nhân suy tim sau nhồi máu tim cấp? ?? ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU