YHLSso120 4 2021 2 7 2021 pdf TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 120 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai edu vn | www jocm vnTrang 24 THỬ NHIỆM PHỐI HỢP HAI CARBAPENEM TRÊN CÁC C[.]
TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 120 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC THỬ NHIỆM PHỐI HỢP HAI CARBAPENEM TRÊN CÁC CHỦNG K PNEUMONIAE SINH CARBAPENEMASE BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHECKERBOARD Phạm Hồng Nhung1 Nguyễn Mỹ Linh2 Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai, Trường đại học Y Hà Nội Tác giả chịu trách nhiệm: Nguyễn Mỹ Linh Trường Đại học Y Hà Nội Email: linhmy.hmu@gmail.com Ngày nhận bài: 18/12/2020 Ngày phản biện: 07/01/2021 Ngày chấp nhận đăng: 16/01/2021 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá khả hiệp đồng invitro phối hợp carbapenem chủng K.pneumoniae sinh carbapenemase Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Phối hợp ertapenem+meropenem ertapenem+imipenem phương pháp checkerboard 50 chủng K.pneumoniae sinh carbapenemase Kết quả: phối hợp ertapenem+meropenem phối hợp ertapenem+imipenem có 0/50 8/50 chủng có xuất hiệp đồng Tỉ lệ hiệp đồng chủng có MIC imipenem 1,2,4,8,16,32,64,128 0/1, 1/1, 3/12, 2/22, 2/9, 0/1, 0/3, 0/1 Tỉ lệ hiệp đồng chủng có MIC ertapenem 2,4,8,16,32,64,128 0/1, 2/2, 1/1, 1/3, 0/4, 2/15, 2/24 Tỉ lệ hiệp đồng chủng có nhóm carbapenemase KPC, NDM, OXA-48, phối hợp NDM+OXA-48 tương ứng 2/14, 1/9, 5/25, 0/2 Kết luận: Phối hợp ertapenem+imipenem cho thấy khả hiệp đồng tốt phối hợp ertapenem+meropenem Khả hiệp đồng có xu hướng cao chủng có MIC carbapenem thấp Tương tác hiệp đồng xuất ba nhóm carbapenemase KPC, NDM, OXA-48 Từ khóa: Phối hợp hai carbapenem, K pneumoniae sinh carbapenemase, phương pháp checkerboard ĐẶT VẤN ĐỀ Enterobacteriaceae kháng carbapenem (CRE) vi khuẩn dẫn đầu danh sách vi khuẩn kháng thuốc nguy hiểm Colistin đồng thuận lựa chọn ưu tiên điều trị CRE Tuy nhiên, sử dụng colistin cần cân nhắc thay phác đồ tiết kiệm colistin để hạn chế gia tăng tỉ lệ mức độ đề kháng colistin chủng Trang 24 CRE phác đồ lựa chọn điều trị CRE kháng colistin hạn chế Phối hợp hai carbapenem (DCT) không phác đồ tiết kiệm colistin CRE mà khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp ba kháng sinh chủng CRE kháng colistin Mặc dù sở DCT chưa biết rõ, giả thuyết đặt ertapenem carbapenem có Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn NGHIÊN CỨU KHOA HỌC tính mạnh với carbapenemase; phối hợp với meropenem imipenem, carbapenemase gắn với ertapenem, tạo điều kiện cho carbapenem lại phát huy hiệu tiêu diệt vi khuẩn [1] DCT nghiên cứu chủ yếu phối hợp ertapenem với meropenem Doripenem Đồng thời nghiên cứu có DCT đưa kết không thống khả hiệp đồng, điều nghiên cứu thực chủng vi khuẩn khác chế đề kháng mức độ đề kháng Do đó, cần tiếp tục thực nghiên cứu in vitro để làm rõ tương tác ertapenem với meropenem imipenem chủng CRE có chế mức độ đề kháng khác Chúng lựa chọn K.pneumoniae làm chủng vi khuẩn nghiên cứu đặc tính lan truyền thu nhận gen kháng thuốc mạnh mẽ dẫn tới tỉ lệ mức độ đề kháng cao kiểu hình đề kháng đa dạng Với lý nêu trên, thực nghiên cứu với mục đích đánh giá khả hiệp đồng invitro phối hợp carbapenem chủng K.pneumoniae sinh carbapenemase SỐ 120 | 2021 | PHẠM HỒNG NHUNG VÀ CỘNG SỰ kháng sinh với nồng độ gấp đôi nồng độ mong muốn thêm 10ul huyền dịch có nồng độ vi khuẩn xấp xỉ 5×10^6 CFU/ml Thực bảng checkerboard với giếng chứng vi khuẩn, chứng canh thang, MIC đơn cho kháng sinh, QC (quality control) cấy đếm kiểm tra số lượng vi khuẩn Các mức độ tương tác kháng sinh phối hợp đánh giá dựa giá trị FIC ( ractional inbihitory concentration) Công thức: ∑FIC=FIC kháng sinh A+ FIC kháng sinh B FIC kháng sinh A= MIC A phối hợp/MIC A đơn lẻ FIC kháng sinh B= MIC B phối hợp/MIC B đơn lẻ Phiên giải kết hiệp đồng ∑FIC≤ 0.5, cộng tác dụng 0.5 Với chủng có MIC lớn giá trị tối đa dải nồng độ khảo sát (>64ug/ml) quy ước giá trị MIC=128 ug/ml Các thử nghiệm sử dụng bột kháng sinh tự pha (Merck), thực QC với chủng P aeruginosa ATCC 27853 với lần pha kháng sinh, thử nghiệm thực lặp lần ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Kiểu gen đề kháng xác định phương pháp PCR dựa theo nghiên cứu Doyle cộng năm 2012 phát gen đích blaKPC, blaNDM, blaOXA-like48 Nghiên cứu thực bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2019 đến tháng 7/2020 Sử dụng test kiểm định Fisher’s Exact Test phần mềm SPSS 20.0 50 chủng CRKp phân lập từ bệnh nhân khác bệnh viện Bạch Mai từ 2019 đến 2020 MIC carbapenem xác định phương pháp vi pha loãng Phối hợp ertapenem+meropenem ertapenem+imipenem thực đồng thời phương pháp checkerboard Mỗi chủng thử nghiệm phối hợp nồng độ kháng sinh carbapenem khác dải nồng độ từ nồng độ thấp 1/16MIC tới nồng độ cao 4MIC (tối đa 64 ug/ ml) Mỗi giếng chứa 50ul dung dịch loại KẾT QUẢ Chúng khảo sát MIC ertapenem, meropenem, imipenem phương pháp vi pha loãng 200 chủng xác định đề kháng carbapenem theo kết kháng sinh đồ thường quy bệnh viện Bạch Mai Sau đó, chúng tơi chọn 50 chủng để thực DCT phương pháp checkerboard với tiêu chuẩn lựa chọn chủng K pneumoniae có giá trị MIC carbapenem mức độ đề kháng khác Với 50 chủng lựa chọn, MIC 50/90 cho ertapenem, meropenem, imipenem tương ứng 64/128, 32/64, 8/16 (ug/ml) Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 25 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 120 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Hiệu phối hợp ertapenem+meropenem ertapenem+imipenem 50 chủng nghiên cứu Loại tương tác Phối hợp ertapenem +meropenem Phối hợp ertapenem +imipenem Hiệp đồng Cộng tác dụng 48 41 Đối kháng 0 Không xác định không quan sát thấy tương tác hiệp đồng 50 chủng thử nghiệm, có 48/50 (96%) chủng quan sát thấy tương tác cộng tác dụng, 2/50 chủng không xác định loại tương tác Với phối hợp ertapenem+imipenem, có 8/50 (16%) chủng xuất khả hiệp đồng, 41/50 (82%) chủng có tương tác cộng tác dụng, 1/50 chủng không xác định loại tương tác Đối với phối hợp ertapenem+meropenem, Trong chủng xuất hiệp đồng, chủng tương tác hiệp đồng xuất phối hợp 0.25MIC-ertapenem+0.25MICimipenem (FICmin=0.5), có chủg tương tác hiệp đồng xuất thêm phối hợp0.125MIC-ertapenem+0.25MIC-imipenem (FICmin=0.375) chủng có FIC=0.375 có MIC đơn cho ertapenem-imipenem 4-2 4-4 thấp chủng có FIC=0.5 Bảng Phân bố 50 chủng nghiên cứu chủng có hiệp đồng theo MIC ertapenem MIC imipenem MIC imipenem MIC ertapenem 0/ 4 16 32 64 128 Tổng /1 1/ 2/ 1/ 1/1 16 1/ 0/ 32 0/ 0/ 0/ 64 0/ 1/ 1/ 128 0/ 1/ 11 1/ 3/ 12 2/ 22 2/ Tổng 1/ 0/ 1/ 1/ 0/ 0/ 0/ 2/ 15 0/ 0/ 2/ 24 0/ 0/ 8/50 (Chú thích a/b: số chủng xuất hiệp đồng/ tổng số chủng) Theo MIC imipenem, số chủng xuất hiệp đồng tổng số chủng MIC 1,2,4,8,16,32,64,128 0/1, 1/1, 3/12, 2/22, 2/9, 0/1, 0/3, 0/1 tương tứng với tỉ lệ 0%, 100%, 25%, 9,1%, 22,2%, 0%, 0%, 0% Trang 26 Theo MIC ertapenem, số chủng xuất hiệp đồng tổng số chủng MIC 2,4,8,16,32,64 ,128 0/1, 2/2, 1/1, 1/3, 0/4, 2/15, 2/24 tương ứng với tỉ lệ 0%, 100%, 100%, 33,33%, 0%, 13,33%, 8,3% Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn SỐ 120 | 2021 | PHẠM HỒNG NHUNG VÀ CỘNG SỰ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Hiệu phối hợp ertapenem+imipenem theo nhóm carbapenemase Nhóm carbapenemase Loại tương tác Hiệp đồng Cộng tác dụng Không xác định Tổng KPC 12 14 NDM OXA 20 25 NDM+KPC 2 Trên 50 chủng nghiên cứu, tỉ lệ số chủng có xuất tương tác hiệp đồng tổng số chủng mang gen KPC, NDM, OXA-48, phối hợp NDM+OXA48 tương ứng 2/14, 1/9, 5/25, 0/2 xấp xỉ tỉ lệ 14,3%, 11,1%, 20%, 0% BÀN LUẬN Đối với loại carbapenem nghiên cứu, quy ước giá trị MIC=128 ug/ml cho chủng có MIC >64 ug/ml (24 chủng), điều dẫn tới đánh giá sai khả tương tác số chủng từ hiệp đồng trở thành cộng tác dụng Tuy nhiên, dựa kết nghiên cứu nghiên cứu tương tự, nhận thấy tương tác hiệp đồng xuất nồng độ phối hợp thấp 0.125MIC kháng sinh [2] Do đó, chủng có MIC >128 ug/ml có khả giảm MIC tới ngưỡng 32ug/ml khơng có giá trị thực tiễn lâm sàng, vì, chế độ liều tối ưu meropenem 2g truyền 3h 8h đạt PK/PD mục tiêu (T>MIC=50%) MIC tối đa ug/ml, giới hạn MIC với imipenem chế độ liều tối ưu 500mg truyền liên tục 3h 3h [3] 4.1 So sánh phối hợp ertapenem + meropenem ertapenem + imipenem Phối hợp ertapenem+imipenem cho thấy khả hiệp đồng tốt phối hợp ertapenem+meropenemvới độ tin cậy 99,9% (p=0.00364 ug/ml làm bỏ qua số chủng có hiệp đồng nhận xét Thêm vào đó, có chủng có FIC=0.5625 phối hợp ertapenem+meropenem, gần với FIC=0.5, dường có tương Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 27 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 120 tác hiệp đồng yếu chủng Dù kết khác biệt so với nghiên cứu khác A Oliva cộng cho thấy 12/39 (30,7%) chủng CR-Kp có hiệp đồng [7] Với nghiên cứu đưa tỉ lệ hiệp đồng lớn lên tới 11/14 (78%) [8], nhận thấy khác biệt tỉ lệ khác biệt tiêu chuẩn phiên giải hiệp đồng, bao gồm trường hợp 0.5 0.05) Tuy nhiên phân tíchkết phân loại Trang 28 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC theo MIC imipenem, số chủng xuất hiệp đồng tổng số chủng MIC imipenem 1,2,4,8,16,32,64,128 0/1, 1/1, 3/12, 2/22, 2/9, 0/1, 0/3, 0/1 tương ứng với tỉ lệ 0%, 100%, 25%, 9,1%, 22,2%, 0%, 0%, 0%,chúng tơi nhận thấy có xu hướng tương tự với MIC ertapenem Mặc dù kết MIC imipenem= >=32 ug/mlkhông tuân theo xu hướng chung thấy, số lượng chủng nghiên cứu có MIC imipenem>=32 (5 chủng) cịn thấp Trong đó, với 22 chủng có MIC imipenem=8, có 18/22 chủng có MIC ertapenem>=64, điều nguyên nhân dẫn đến có 2/22 chủng (9,1%) xuất hiệp đồng khả hiệp đồng giảm MIC ertapenem cao nhận xét Việc tương tác hiệp đồng thể rõ nét chủng có MIC đơn ertapenemimipenem thấp so với chủng có MIC ertapenem-imipenem cao (FIC=0.375 so với FIC= 0.5) củng cố kết luận mối liên hệ MIC carbapenem thấp với khả cao xuất hiệp đồng Chúng tơi quan sátthấy chủng có MIC carbapenem thấp (ertapenem/imipenem=2/1) khơng có tương tác hiệp đồng Mặc dù chủng xác định có mang gen tổng hợp carbapenemase(OXA-48),chúng nghi ngờ việc bộc lộ kiểu hình đề kháng carbapenem yếu chủng ngun nhân dẫn đến khơng có tương tác hiệp đồng 4.3 Đánh carbapenemase giá DCT theo nhóm Khả hiệp đồng ertapenem+imipenem xuất nhóm carbapenemase KPC, NDM, OXA-48 với tỉ lệ khơng có khác biệt thống kê (tương ứng tỉ lệ 14,3%, 11,1%, 20%; p=1>0.05) Tổng quan nghiên cứu lâm sàng kết khả quan DCT nhiên đa số nghiên cứu chủng sinh KPC [4] Một số nghiên cứu in vitro thực Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn NGHIÊN CỨU KHOA HỌC phương pháp checkerboard tương tự với nghiên cứu với mẫu 20 chủng CRKp [2], họ đưa kết luận ertapenem+imipenem có hiệp đồng chủng CR-Kp sinh ser-beta lactamase (KPC, OXA); nhiên chủng sinh NDM xuất hiệp đồng Điều không mâu thuẫn với nghiên cứu số chủng CR-Kp sinh NDM nghiên cứu tỉ lệ số chủng sinh NDM xuất hiệp đồng nghiên cứu chúng tơi 1/9=11,1% Mặt khác chúng tơi thấy có báo cáo tương tác hiệp đồng xuất chủng CR-Kp sinh NDM phối hợp ertapenem+meropenem phương pháp checkerboard [9] Mặc dù nghiên cứu không thử nghiệm ertapenem+imipenem, xong kết cho thấy phủ nhận khả hiệp đồng xuất chủng CR-Kp sinh NDM SỐ 120 | 2021 | PHẠM HỒNG NHUNG VÀ CỘNG SỰ Daikos G.L Markogiannakis A Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae: (when) might we still consider treating with carbapenems? Clinical Microbiology and Infection, 2011; 17(8):1135–1141 Mashni O., Nazer L., Le J Critical Review o Double-Carbapenem Therapy or the Treatment o Carbapenemase-Producing Klebsiella pneumoniae Ann Pharmacother, 2019; 53(1):70–81 Walther-Rasmussen J Høiby N Class A carbapenemases J Antimipenemcrob Chemother, 2007; 60(3): 470–482 Docquier J.-D., Calderone V., De Luca F., et al Crystal Structure o the OXA48 β-Lactamase Reveals Mechanistic Diversity among Class D Carbapenemases Chemistry & Biology, 2009; 16(5):540–547 Oliva A., Scorzolini L., Cipolla A., et al In vitro evaluation o di erent antimipenemcrobial combinations against carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae: the activity o the double-carbapenem regimen is related to meropenem MIC value J Antimipenemcrob Chemother, 2017; 72(7):1981–1984 Oliva A., Gizzi F., Mascellino M.T., et al Bactericidal and synergistic activity o double-carbapenem regimen or in ections caused by carbapenemaseproducing Klebsiella pneumoniae Clin Microbiol Infect, 2016; 22(2):147–153 Erdem F., Abulaila A., Aktas Z., et al In vitro evaluation o double carbapenem and colistin combinations against OXA-48, NDM carbapenemase-producing colistinresistant Klebsiella pneumoniae strains Antimipenemcrob Resist Infect Control, 2020; 9(1):70 KẾT LUẬN Phối hợp ertapenem+imipenem cho thấy khả hiệp đồng tốt phối hợp ertapenem+meropenem Khả hiệp đồng có xu hướng cao chủng có MIC carbapenem thấp Tương tác hiệp đồng xuất ba nhóm carbapenemase KPC, NDM, OXA-48 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bulik C.C Nicolau D.P Double-Carbapenem Therapy or Carbapenemase-Producing Klebsiella pneumonia Antimipenemcrob Agents Chemother, 2011; 55(6):3002–3004 Poirel L., Kie er N., and Nordmann P In vitro evaluation o dual carbapenem combinations against carbapenemaseproducing Enterobacteriaceae J Antimipenemcrob Chemother, 2016; 71(1):156–161 Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 29 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 120 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ABSTRACT EXPERIMENTAL OF DOUBLE CARBAPENEM COMBINATION AGAINST CARBAPENEMASE PRODUCING K PNEUMONIAE USING CHECKERBOARD Objectives: The aim o this study was to evaluate the synergy activity in vitro o double carbapenem combinations against carbapenemase producing Klebsiella pneumoniae clinical isolates Material and Methods: We evaluated the synergy activity in vitro o double-carbapenem combinations (ertapenem+meropenem ertapenem+imipenem) against 50 carbapenemproducing Klebsiella pneumoniae strains using checkerboard Results: Combination o ertapenem+meropenem and ertapenem+imipenem were synergic in 0/50 and 8/50 o the strains, respectively At MIC o imipenem being 1,2,4,8,16,32,64,128; the synergy activities were observed in 0/1, 1/1, 3/12, 2/22, 2/9, 0/1, 0/3, 0/1, respectively At MIC o ertapenem being 2,4,8,16,32,64,128; the synergy activities were observed 0/1, 2/2, 1/1, 1/3, 0/4, 2/15, 2/24, respectively Synergy were observed in 2/14, 1/9, 5/25, 0/2 o strains producing KPC, NDM, OXA-48, NDM+OXA-48 combination, respectively Conclusions: Ertapenem+imipenem combination was more synergic than ertapenem+meropenem Synergy tended to be in strains with low MIC o carbapenem Synergy was observed at all three types o carbapenemase KPC, NDM, OXA-48 Keyword: Double carbapenem therapy, carbapenemase producing K pneumonia, checkerboard Trang 30 Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn ... MIC carbapenem xác định phương pháp vi pha loãng Phối hợp ertapenem+meropenem ertapenem+imipenem thực đồng thời phương pháp checkerboard Mỗi chủng thử nghiệm phối hợp nồng độ kháng sinh carbapenem. .. 200 chủng xác định đề kháng carbapenem theo k? ??t kháng sinh đồ thường quy bệnh viện Bạch Mai Sau đó, chúng tơi chọn 50 chủng để thực DCT phương pháp checkerboard với tiêu chuẩn lựa chọn chủng K pneumoniae. .. kháng sinh A+ FIC kháng sinh B FIC kháng sinh A= MIC A phối hợp/ MIC A đơn lẻ FIC kháng sinh B= MIC B phối hợp/ MIC B đơn lẻ Phiên giải k? ??t hiệp đồng ∑FIC≤ 0.5, cộng tác dụng 0.5