TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 121 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC MỘT SỐ CA LÂM SÀNG GIẢM ĐAU BẰNG DIỆT ĐÁM RỐI THÂN TẠNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CẮT LỚP VI TÍNH VỚI ĐƯỜNG TIẾP CẬN PHÍA TRƯỚC Lê Văn Khảng1 Nguyễn Thị Thu Thảo1 Nguyễn Thị Khơi1 Vũ Đăng Lưu1,2 Trung tâm Điện quang, Bệnh viện Bạch Mai Bộ m n Chẩn đốn hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Mục tiêu: Qua trường hợp diệt đám rối thân tạng để điều trị giảm đau, chúng tơi muốn trình bày kết thực ban đầu, kinh nghiệm kỹ thuật thực phương pháp diệt đám rối thân tạng hướng dẫn cắt lớp vi tính (CLVT) với đường tiếp cận phía trước Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả chùm ca lâm sàng gồm bệnh nhân (BN) ung thư tuỵ giai đoạn cuối, điều trị giảm đau phương pháp diệt đám rối thân tạng bơm cồn tuyệt đối hướng dẫn CLVT với đường tiếp cận phía trước từ tháng 8/2020 đến tháng 10/2020 Trung tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai Kết quả: Tác dụng giảm đau đạt sau làm thủ thuật, khơng có biến chứng lớn Tác giả chịu trách nhiệm: Lê Văn Khảng Trung tâm Điện quang, Bệnh viện Bạch Mai Email: drkhang2006@gmail.com Ngày nhận bài: 27/03/2021 Ngày phản biện: 14/04/2021 Ngày đồng ý đăng: 25/04/2021 Kết luận: Diệt đám rối tạng có hiệu cao giảm đau bụng trên, giúp giảm sử dụng morphin Kỹ thuật tiếp cập qua đường phía trước, tư nằm ngửa giúp cho bệnh nhân dễ chịu q trình can thiệp Sử dụng cắt lớp vi tính giúp đưa xác đầu kim vào vị trí mong muốn kiểm tra lan rộng thuốc bơm Từ khóa: Diệt đám rối thân tạng, hướng dẫn cắt lớp vi tính bụng, tiếp cận phía trước ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thân tạng nằm khoang sau phúc mạc, phía trước – ngồi động mạch chủ bụng (ĐMCB) ngang mức thân đốt sống L1 (khoảng từ T12-L2), gần lỗ xuất phát động mạch thân tạng (ĐMTT) động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT) Nó bao gồm mạng lưới dày đặc sợi thần kinh đan xen đến từ hạch giao cảm: hạch tạng, hạch mạc treo tràng trên, hạch chủ thận [1] Trang 100 Đám rối thân tạng chứa hạch giao cảm, phó giao cảm sợi thần kinh hướng tâm mang cảm giác nội tạng gồm tụy, gan, đường mật, túi mật, lách, tuyến thượng thận, thận, mạc treo, dày, ruột non đại tràng từ đại tràng lên đến đại tràng ngang Do đó, đám rối thân tạng trung gian dẫn truyền cảm giác đau tạng tầng ổ bụng điều trị diệt đám rối thân tạng phương pháp tốt giúp kiểm soát đau xuất phát từ tạng Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SỐ 121 | 2021 | LÊ VĂN KHẢNG VÀ CỘNG SỰ Hình Hình ảnh mơ dẫn truyền cảm giác nội tạng đến đám rối tạng sợi giao cảm hướng tâm từ tạng tầng ổ bụng (gan, túi mật, đường mật, dày, lách, tụy, thận, toàn ruột non đại tràng lên – đại tràng ngang) [1] Diệt đám rối thân tạng vĩnh viễn sử dụng chất hủy thần kinh (cồn tuyệt đối, phenol) dùng để giảm đau trường hợp bệnh lý ác tính đau mạn tính, điều trị thuốc khơng hiệu Ngồi diệt đám rối thân tạng tạm thời sử dụng chất gây tê để giảm đau tạm thời can thiệp can thiệp đường mật, nút tĩnh mạch cửa… Kỹ thuật phong bế đám rối tạng Kappis mô tả lần năm 1919 [2] điều trị giảm đau liên quan đến tổn thương vùng bụng dựa vào mốc giải phẫu cấu trúc xương sờ thấy Phương pháp tiếp tục phát triển vào năm 1950 hướng dẫn nội soi vào năm 1970 can thiệp thực hướng dẫn siêu âm Diệt đám rối thân tạng tiến hành hướng dẫn chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vào đầu năm 1980 chứng minh tính hiệu định vị xác, đáng tin cậy việc kiểm sốt đầu kim, góp phần làm giảm biến chứng kiểm soát tốt khuếch tán mức chất hoại tử mô [1],[2],[3] Một số kỹ thuật để thực diệt đám rối thân tạng mô tả y văn [4] Diệt đám rối thân tạng có tiến hành với đường tiếp cận từ phía sau đường tiếp cận từ phía trước Tiếp cận phía sau: bao gồm (1) tiếp cận khoang trước trụ hoành kỹ thuật kim theo đường cạnh sống, (2) tiếp cận khoang trước trụ hoành kỹ thuật kim (qua động mạch chủ bụng qua đĩa đệm), (3) tiếp cận khoang sau trụ hoành kỹ thuật kim theo đường cạnh sống Tiếp cận phía trước: bao gồm kỹ thuật kim kim qua tạng, kim đưa qua thành bụng tiến tới khoang trước trụ hoành Hóa chất hoại tử mơ thường cồn 50– 100%; nhiên, phenol> 5% sử dụng để thay Qua trường hợp diệt đám rối thân tạng để điều trị giảm đau Trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch Mai, chúng tơi muốn trình bày kết thực ban đầu, kinh nghiệm kỹ thuật thực phương pháp diệt đám rối thân tạng hướng dẫn CLVT với đường tiếp cận phía trước Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 101 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 121 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Hình CLVT lớp mỏng xác định hạch tạng đám rối thân tạng hình ảnh cắt ngang: hình thái hạch tạng bên phải bên trái ( mũi tên) [1] ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Mô tả chùm ca lâm sàng gồm BN điều trị giảm đau phương pháp diệt đám rối thân tạng hướng dẫn cắt lớp vi tính (CLVT) từ tháng 8/2020 đến tháng 10/2020 Trung tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai Cả BN chẩn đoán xác định ung thư tuỵ giai đoạn cuối, tổn thương xâm lấn gây đau bụng dội, thuốc giảm đau thơng thường khơng có tác dụng, BN phải dùng morphin để giảm đau Các BN liên hệ từ Trung tâm Ung bướu sang Trung tâm Điện quang để tiến hành can thiệp diệt đám rối tạng phương pháp điều trị giảm nhẹ 2.2 Phương pháp nghiên cứu Mô tả ca lâm sàng Ghi nhận đặc điểm: định, kỹ thuật định vị kim, lượng tác nhân diệt đám rối tạng tiêm, đánh giá chấm điểm cường độ đau (cả trước thủ thuật sau thủ thuật thời điểm: sau hoàn thành thủ thuật, sau ngày, ngày, tuần, tuần) thang điểm VAS [1] Phương tiện định vị máy chụp CLVT Chất diệt hạch cồn tuyệt đối Cách thức tiến hành kỹ thuật: Đặt tư Trang 102 bệnh nhân nằm ngửa Chụp cắt lớp vi tính khu trú tầng ổ bụng với độ dày lát cắt 5mm, bước nhảy 5mm, quan sát động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Gây tê giảm đau chỗ lidocain Dưới hướng dẫn CLVT, đưa kim Chiba 21G (1 kim) vào trụ hoành khoảng động mạch mạc treo tràng động mạch thân tạng Khi đầu kim nằm vị trí thích hợp, dùng dây nối gắn với đầu kim, tiến hành bơm khí 5ml thuốc cản quang pha loãng để đánh giá lan tràn thuốc quanh động mạch chủ Tiến hành bơm 1- 2ml lidocain 2% nhằm giảm đau trước diệt hạch test đáp ứng bệnh nhân Bơm 20 ml cồn tuyệt đối (98%) vào kim (nếu sử dụng kim) 40ml sử dụng kim Bệnh nhân cần theo dõi nhịp tim huyết áp trình bơm cồn Bơm 5ml nước muối 0.9% vào kim trước rút kim Bệnh nhân nằm ngửa giường, hạn chế vận động sau phong bế [1],[3] KẾT QUẢ 3.1 Ca lâm sàng 01 BN nam, 61 tuổi, ung thư tuỵ xâm lấn quanh gốc động mạch thân tạng động mạch chủ bụng đau bụng dội phải dùng Morphin giảm đau Điểm VAS trước can thiệp 8-9 điểm Kĩ thuật diệt đám rối thân tạng thực Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn NGHIÊN CỨU KHOA HỌC thành công CLVT Mũi kim đưa vào vị trí đám rối thân tạng động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Ngày thứ sau can thiệp VAS điểm, ngày thứ sau can thiệp BN hết đau, khơng cần dùng Morphin, trì giảm đau kéo dài tháng lúc BN SỐ 121 | 2021 | LÊ VĂN KHẢNG VÀ CỘNG SỰ chết u tiến triển Tác dụng phụ ghi nhận nhiều lần, khoảng 20 lần/ ngày 10 ngày, phải truyền nước điện giải, sau hết Bệnh nhân khơng cịn đau tồn thời gian sống 16 tuần Hình BN nam 61 ti, điều trị diệt đám rối thân tạng hướng dẫn cắt lớp vi tính với đường tiếp cận trước, phim CLVT kh ng tiêm, trường hợp kh ng xác định vị trí hạch tạng, vị trí chọc kim dựa vào mốc giải phẫu trước ĐMCB, ĐMTT ĐMMTTT, hoá chất diệt hạch lan tốt 3.2 Ca lâm sàng 02 BN nam, 49 tuổi, ung thư tuỵ tái phát sau phẫu thuật, xâm lấn quanh gốc động mạch thân tạng BN tự chấm VAS trước can thiệp điểm BN sau mổ, tổ chức xơ hoá nhiều có khối vơi hố lớn trước động mạch chủ bụng Tiến hành diệt đám rối thân tạng hướng dẫn CLVT dùng kỹ thuật kim Dùng kim Chiba 21G chọc vào vị trí đám rối thân tạng (bên phải bên trái), mũi kim nằm trước ĐM chủ bụng, ĐM thân tạng mạc treo tràng Ngày thứ sau can thiệp VAS điểm Sau ngày, BN đau dội trở lại Bệnh nhân sau phải dùng lại morphin Hình BN nam 49 ti, diệt đám rối thận tạng hướng dẫn cắt lớp vi tính với đường tiếp cận phía trước, sử dụng kim: (A) mốc giải phẫu ĐMTT ĐMMMTT để xác định vị trí chọc kim; Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 103 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 121 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Hình (tiếp theo) (B) định vị đầu kim theo kh ng gian ba chiều CLVT; (C) sử dụng kỹ thuật chọc kim 3.3 Ca lâm sàng 03 BN nữ, 75 tuổi, tháng đau dội thượng vị, đau thành cơn, đau nhiều đêm, lúc đau bệnh nhân tự chấm VAS 10 điểm BN vào viện khám phát u tuỵ di gan, xâm lấn quanh bó mạch thân tạng (Hình A,B), phải dùng Morphin giảm đau Tiến hành diệt đám rối thân tạng hướng dẫn CLVT Ngay sau can thiệp, BN thấy đỡ đau Buổi đêm ngày can thiệp BN ngủ được, tự chấm VAS điểm, ngày sau can thiệp BN thấy đau nhẹ, tự chấm VAS điểm Tác dụng phụ ghi nhận tiêu chảy, buồn nơn ngày sau can thiệp, sau tự hết Sau tuần, đau nhẹ vùng thượng vị, BN tự chấm VAS 1-2 điểm Hình BN nữ, 75 tuôi đau dội bụng u tuỵ xâm lấn (Hình A, B), tiến hành diệt đám rối thân tạng hướng dẫn CLVT (Dụng cụ can thiệp hình C); Dùng kim Chiba 23G chọc vào vị trí đám rối thân tạng, mũi kim nằm trước ĐM chủ bụng, cạnh động mạch thân tạng (Hình D); Tiến hành bơm kiểm tra hỗn dịch gồm: 1ml thuốc cản quang + 9ml lidocain 2% + 10ml Nacl 0,9% thấy hỗn dịch phân bố quanh động mạch thân tạng ưu bên trái (Hình E); Tiếp tục bơm 25ml cồn tuyệt đối thấy thuốc lan quanh đám rối thân tạng hai bên phải trái (Hình F) Trang 104 Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn NGHIÊN CỨU KHOA HỌC SỐ 121 | 2021 | LÊ VĂN KHẢNG VÀ CỘNG SỰ Biểu đồ Biểu đồ diễn biến thang điểm đau VAS ba bệnh nhân BÀN LUẬN 4.1 Chỉ định chống định Chỉ định điều trị diệt đám rối tạng rộng rãi: từ điều trị giảm đau viêm loét đường tiêu hóa đến trường hợp đau bụng dai dẳng không đáp ứng với điều trị nội khoa có liên quan đến tổn thương ác tính tụy, dày, thực quản đường mật, tổn thương di gan, di khoang sau phúc mạc Các định khác phong bế trước can thiệp gan mật gây đau nhiều (nút tĩnh mạch cửa, can thiệp đường mật, nút mạch hoá chất u gan)…[4] Chống định phương pháp bao gồm: rối loạn đông máu dùng thuốc chống đơng, dị ứng thuốc cản quang, có ổ nhiễm khuẩn tiến triển ổ bụng, phình động mạch chủ, huyết khối động mạch chủ, động mạch thân tạng, tắc ruột, hay khó quan sát động mạch thân tạng biến đổi giải phẫu có khối phần mềm khoang sau phúc mạc [4] Cả ca bệnh báo cáo bệnh nhân ung thư tuỵ giai đoạn cuối, đau bụng dội (VAS ≥8 điểm) không đáp ứng với điều trị giảm đau nội khoa, có định điều trị diệt đám rối tạng để giảm đau Trên hình ảnh CLVT, chúng tơi định vị vị trí đám rối tạng, BN khơng có chống định nêu 4.2 Kỹ thuật Cả trường hợp, tiếp cận đám rối thân tạng đường phía trước, sử dụng kim Chiba 21G hướng dẫn CLVT So với siêu âm, hướng dẫn CLVT, quan sát rõ cấu trúc giải phẫu quan trọng ĐMCB, ĐMTT, ĐMMTTT, tuỵ, … mà không phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm, trường hợp u xâm lấn không xác định hạch giao cảm, CLVT cung cấp xác vị trí cắm đầu kim dựa vào mốc giải phẫu (giữa ĐMTT ĐMMTTT, khoảng từ thân đốt sống T12-L2,…) định vị kim không gian chiều, Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 105 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 121 từ tăng hiệu phương pháp ngăn ngừa tai biến không mong muốn Nhiều tác giả trước mô tả đánh giá quy trình diệt đám rối thân tạng thơng qua phương pháp tiếp cận từ phía sau Tuy nhiên, so với đường tiếp cận từ phía sau, đường tiếp cận từ phía trước có nhiều ưu điểm: (1) nhiều trường hợp, bệnh nhân có cấu trúc giải phẫu bị xáo trộn u xâm lấn sau mổ, sử dụng phương pháp tiếp cận sau để diệt đám rối thần kinh[14]; (2) cách tiếp cận phía sau khiến bệnh nhân tư nằm sấp thời gian dài, gây khó chịu cho bệnh nhân trải qua đau bụng cách tiếp cận từ phía trước cho phép bệnh nhân tư nằm ngửa thoải mái suốt quy trình; (3) phương pháp tiếp cận trước làm giảm nguy biến chứng thần kinh đầu kim nằm trước động mạch cột sống ống sống [1], [4] Có hai kỹ thuật kim: sử dụng kim sử dụng hai kim Việc lựa chọn kỹ thuật sử dụng kim hay hai kim cịn tranh cãi [1], tuỳ thuộc vào kỹ cá nhân kinh nghiệm người tiến hành thủ thuật Với kỹ thuật kim: đơn giản, tiết kiệm thời gian giảm kích thích đau cho bệnh nhân, nhiên, kỹ thuật dùng kim phải qua mạch máu, tạng (tụy, gan, dày, thận…) xảy nhiều biến chứng hơn, nhược điểm kỹ thuật kim khuếch tán hóa chất khơng nguyên nhân làm giảm hiệu điều trị Khắc phục nhược điểm kỹ thuật sử dụng kim kỹ thuật sử dụng kim: khuếch tán hóa chất tốt hơn, hiệu điều trị cao biến chứng hơn, nhiên, thời gian cán thiệp dài bệnh nhân dễ bị kích thước đau sau tiêm Trong ca lâm sàng chúng tôi, hai trường hợp dùng kỹ thuật kim, cồn tuyệt đối khuếch tán tốt, bệnh nhân đạt hiệu giảm đau sau thủ thuật Trường hợp sử dụng hai kim bệnh nhân u thân tuỵ Trang 106 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC phẫu thuật, sau tái phát, tổ chức xơ hố khoang sau phúc mạc nốt vơi hố lớn trước ĐMCB kiến đường tiếp cận lệch sang bên cồn tuyệt đối lan sang bên phải (ở lần tiến hành thủ thuật đầu tiên), chúng tơi định thực diệt nốt hạch thân tạng bên trái với kim thứ hai 4.3 Hiệu tác dụng phụ Hiệu giảm đau đáng kể đạt 2/3 bệnh nhân, trường hợp ca lâm sàng số 1, BN nam 61 tuổi, đạt hiệu giảm đau hoàn toàn sau can thiệp lúc (sau tháng) tiến triển u Với ca lâm sàng số 3, BN nữ 75 tuổi, điểm VAS giảm từ 10 điểm trước can thiệp xuống điểm sau can thiệp, hai ngày sau điểm Ca lâm sàng số 3, BN nam 49 tuổi, sử dụng kỹ thuật kim, hiệu giảm đau đạt sau can thiệp (VAS giảm từ điểm xuống điểm), nhiên ngày thứ BN đau trở lại, BN dùng morphin liều cao kéo dài, nên hiệu giảm đau huỷ đám rối thân tạng không kéo dài Tương đồng với phát nghiên cứu trước [5], [6], [7], kết nghiên cứu không phát tác dụng phụ lớn Các tác dụng phụ nhẹ thống qua 3/3 BN khơng có tai biến sau thủ thuật, với cỡ kim 2125G xun qua tạng mà khơng gây tổn thương đáng kể Tác dụng phụ gặp nhiều tiêu chảy 2/3 BN (BN số không đạt tác dụng giảm đau kéo dài không bị tiêu chảy), 1/3 BN thấy buồn nôn ngày sau tiến hành thủ thuật Khơng có BN bị hạ huyết áp tư Cơ chế việt diệt đám rối giao cảm đối kháng với tác dụng hệ phó giao cảm KẾT LUẬN Phương pháp diệt đám rối thân tạng có hiệu giảm đau cho nhóm bệnh nhân đau bụng không đáp ứng với điều trị nội khoa Điểm đau VAS giảm nhiều so sánh trước sau Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn ... [4] Diệt đám rối thân tạng có tiến hành với đường tiếp cận từ phía sau đường tiếp cận từ phía trước Tiếp cận phía sau: bao gồm (1) tiếp cận khoang trước trụ hoành kỹ thuật kim theo đường cạnh sống,... Nhiều tác giả trước mô tả đánh giá quy trình diệt đám rối thân tạng thơng qua phương pháp tiếp cận từ phía sau Tuy nhiên, so với đường tiếp cận từ phía sau, đường tiếp cận từ phía trước có nhiều... nam 49 tuôi, diệt đám rối thận tạng hướng dẫn cắt lớp vi tính với đường tiếp cận phía trước, sử dụng kim: (A) mốc giải phẫu ĐMTT ĐMMMTT để xác định vị trí chọc kim; Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn