CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ( 1 ) C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ S ố (2) /TLGCLH , ngày tháng năm TRICH LUC GHI CHÚ LY HÔŃ ̣ H , ch đ m, tênọ ữ ệ Ng[.]
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ………… ……………… …………… Độc lập Tự do Hạnh phúc ……………… ………………….…… ……………… ………………….…… (1) Số: (2) /TLGCLH ……… , ngày… … tháng . năm TRICH LUC GHI CHÚ LY HÔN ́ ̣ Họ, chữ đệm, tên: Ngày, tháng, năm sinh: Giới tính: ………… ……. Dân tộc: Quốc tịch: Giấy tờ tùy thân: Nơi cư trú: Được ghi vào sổ hộ tịch việc (3) đã giải quyết tại nước ngồi với người có tên dưới đây: Họ, chữ đệm, tên: (4) Ngày, tháng, năm sinh: Giới tính: ………… ……. Dân tộc: …………… …Quốc tịch: Giấy tờ tùy thân: Nơi cư trú: Theo:(5) số do cấp ngày / NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu) PHẦN GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY Số TT Ngày, tháng, năm ghi chú Nội dung ghi chú (đóng dấu vào nội dung đã ghi chú) Căn cứ ghi chú Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực hiện ghi chú ... PHẦN? ?GHI? ?CHÚ NHỮNG THƠNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY Số TT Ngày, tháng, năm ghi? ?chú Nội dung? ?ghi? ?chú (đóng dấu vào nội dung đã? ?ghi? ? chú) Căn cứ? ?ghi? ?chú Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực hiện ghi? ?chú. .. (đóng dấu vào nội dung đã? ?ghi? ? chú) Căn cứ? ?ghi? ?chú Họ, chữ đệm, tên, chữ ký của người thực hiện ghi? ?chú