Mẫu số 02/BHYT M u s 02/BHYTẫ ố BIÊN B N TH M Đ NHẢ Ẩ Ị C S Y T Đ ĐI U KI N KÝ H P Đ NG KHÁM B NH, CH A B NHƠ Ở Ế Ủ Ề Ệ Ợ Ồ Ệ Ữ Ệ B O HI M Y TẢ Ể Ế I THÀNH PH N THAM GIA Ầ 1 Thành ph n đoàn th m đ nh[.]
Mẫu số 02/BHYT BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CƠ SỞ Y TẾ ĐỦ ĐIỀU KIỆN KÝ HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ I. THÀNH PHẦN THAM GIA 1. Thành phần đoàn thẩm định: 1. (Ghi rõ họ, tên, chức vụ) 2. (Ghi rõ họ, tên, chức vụ) 2. Đại diện cơ sở y tế: 1. (Ghi rõ họ, tên, chức vụ) 2. (Ghi rõ họ, tên, chức vụ) II. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ Y TẾ 1. Tên cơ sở y tế: Cơ sở cơng lập Cơ sở ngồi cơng lập 2. Địa chỉ: 3. Điện thoại: . Email: 4. Fax: III. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH 1. Hồ sơ pháp lý 1.1. Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số . ngày / / Nơi cấp Hình thức tổ chức: ……………………………………………… ………… Địa điểm hành nghề: Người chịu trách nhiệm CMKT: (Số chứng chỉ hành nghề………….Ngày cấp: / / Nơi cấp: ……………) Phạm vi hoạt động chuyên môn: 1.2. Hạng bệnh viện (đặc biệt/I/II/III/IV ……. 1.3. Tuyến (TW/tỉnh/huyện/xã) …… 2. Cơ sở vật chất, nhân lực Cơ sở vật chất Khoa phòng (1) Ngoại trú Khám Nội Phịng cấp cứu Khám Ngoại Diện tích (m2) Số bàn khám/ số Tổng số giường (2) (3) Nội trú Bộ phận xét nghiệm Bộ phận CĐHA Bộ phận Dược Buồng tiểu phẫu Khám Sản Buồng khám phụ khoa Khám Nhi … Nhân lực (4) Bác sỹ /Dược sỹ KTV/Dược sỹ ĐH TH hoặc dược tá Toàn Bán Toàn Bán thời thời thời thời gian gian gian gian (5) (6) (7) (8) VI. KIẾN NGHỊ VÀ KẾT LUẬN 1. Ý kiến của cơ sở y tế 2. Kết luận: 2.1 Kết quả khảo sát so với Hồ sơ cấp phép hoạt động: 2.2 Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Lý do chưa đủ điều kiện ., ngày tháng năm Giám đốc cơ sở y tế Đại diện BHXH (Ký tên, họ tên, đóng dấu) (Ký tên, họ tên, đóng dấu) ... 1. Ý kiến của? ?cơ? ?sở? ?y? ?tế 2. Kết luận: 2.1 Kết quả khảo sát so với Hồ sơ cấp phép hoạt động: 2.2? ?Điều? ?kiện? ?để? ?ký? ?hợp? ?đồng? ?khám? ?bệnh, ? ?chữa? ?bệnh? ?BHYT: Lý do chưa? ?đủ? ?điều? ?kiện? ?... 2.2? ?Điều? ?kiện? ?để? ?ký? ?hợp? ?đồng? ?khám? ?bệnh, ? ?chữa? ?bệnh? ?BHYT: Lý do chưa? ?đủ? ?điều? ?kiện? ? ., ng? ?y tháng năm Giám đốc? ?cơ? ?sở? ?y? ?tế Đại diện BHXH (Ký? ?tên, họ tên, đóng dấu) (Ký? ?tên, họ tên, đóng dấu) ...2.? ?Cơ? ?sở? ?vật chất, nhân lực Cơ? ?sở? ?vật chất Khoa phịng (1) Ngoại trú Khám Nội Phịng cấp cứu Khám Ngoại Diện tích (m2)