Khuyến cáo của phân hội tăng huyết áp hội tim mạch học việt nam (vshvnha) về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2022 (bản tóm tắt)

HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM Vietnam National Heart Association KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI TĂNG HUYẾT ÁP HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM (VSH/VNHA) VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2022 (TÓM TẮT) www.vnha.org.vn 63 PHÂN LOẠI CÁC KHUYẾN CÁO Loại khuyến cáo Định nghĩa Chữ sử dụng Loại I Chứng và/hoặc đồng thuận cho thấy việc điều trị mang lại lợi ích hiệu Được khuyến cáo/ định Loại II Chứng bàn cãi và/hoặc ý kiến khác hữu ích/hiệu việc điều trị Loại IIa Phần lớn chứng cứ/ý kiến ủng hộ tính hiệu việc điều trị Nên xem xét Loại IIb Chứng cứ/ý kiến chưa cho thấy hiệu quả/hữu ích Có thể xem xét Loại III Chứng và/hoặc đồng thuận cho thấy việc điều trị khơng mang lại lợi ích hiệu quả, vài trường hợp gây nguy hại Không khuyến cáo CÁC MỨC CHỨNG CỨ Mức chứng A Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên phân tích gộp Mức chứng B Dữ liệu có từ nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên nghiên cứu lớn không ngẫu nhiên Mức chứng C Sự đồng thuận chuyên gia và/hoặc nghiên cứu nhỏ, nghiên cứu hồi cứu BẢN TÓM TẮT KHUYẾN CÁO CỦA PHÂN HỘI TĂNG HUYẾT ÁPHỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM (VSH/VNHA) VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP (2022) Trưởng ban: GS.TS Huỳnh Văn Minh Điều phối: PGS.TS Trần Văn Huy Thành viên Hội đồng Khoa học: GS.TS Phạm Gia Khải GS.TS Nguyễn Lân Việt GS.TS Đỗ Doãn Lợi PGS.TS Nguyễn Văn Trí PGS.TS Phạm Manh Hùng GS.TS Võ Thành Nhân PGS.TS Đỗ Quang Huân PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang TS.BS Hoàng Văn Sỹ PGS.TS Cao Trường Sinh TS.BS Phan Đình Phong BSCK1 Ngơ Minh Đức GS.TS Đặng Vạn Phước PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh PGS.TS Châu Ngọc Hoa GS.TS Trương Quang Bình GS.TS Nguyễn Đức Cơng PGS.TS Hồ Huỳnh Quang Trí PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến TS.BS Viên Văn Đoan TS.BS Phạm Thái Sơn BSCK2 Nguyễn Thanh Hiền BSCK2 Phan Nam Hùng Thư ký: PGS.TS Hoàng Anh Tiến, ThS.BS Đoàn Phạm Phước Long MỤC LỤC Trang DANH MỤC VIẾT TẮT MỞ ĐẦU PHẦN I: CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP 1.1 Dịch tễ học tăng huyết áp 1.2 Định nghĩa phân loại tăng huyết áp 1.3 Sơ đồ chẩn đoán Tăng huyết áp 1.4 Các xét nghiệm 10 1.5 Phân tầng nguy tim mạch tăng huyết áp 10 PHẦN II: KHUYẾN CÁO ĐO HUYẾT ÁP TẠI NHÀ 12 2.1 Khuyến cáo định đo huyết áp nhà 12 2.2 Khuyến cáo máy đo huyết áp băng quấn huyết áp 12 2.3 Khuyến cáo kỹ thuật đo huyết áp nhà 14 PHẦN III: ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 16 3.1 Ngưỡng huyết áp ban đầu cần điều trị ranh giới đích điều trị tăng huyết áp 17 3.2 Chiến lược điều trị tăng huyết áp 22 3.3 Thay đổi lối sống 23 3.4 Điều trị Tăng huyết áp thuốc 26 3.5 Chiến lược điều trị phối hợp thuốc 32 3.6 Các trường hợp tăng huyết áp đặc biệt 33 3.7 Tăng huyết áp số bệnh đồng mắc 45 3.8 Các can thiệp cải thiện tuân thủ điều trị Tăng huyết áp 55 3.9 Theo dõi 55 KẾT LUẬN 56 LỜI CẢM ƠN 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 57 DANH MỤC VIẾT TẮT ISH Hiệp hội Tăng huyết áp Thế giới WHO Tổ chức Y tế Thế giới ESH/ESC Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu / Hiệp hội Tim mạch Châu Âu ACC/AHA Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ CCS Hiệp hội Tim mạch Canada HOPE-Asia Network Mạng lưới HOPE Châu Á WHF Liên đoàn Tim mạch Thế giới HATN Huyết áp nhà THA Tăng huyết áp HALT Huyết áp liên tục HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HAPK Huyết áp phòng khám BTMDXV Bệnh tim mạch xơ vữa MMM May Measure Month TTCQĐ Tổn thương quan đích MLCT Mức lọc cầu thận HABTC Huyết áp bình thường cao ƯCMC Ức chế men chuyển CTTA Chẹn thụ thể angiotensin ARNI Ức chế angiotensin receptor - neprisylin CKCa Chẹn kênh canxi CB Chẹn beta LT Lợi tiểu BMV Bệnh mạch vành NMCT Nhồi máu tim YTNC Yếu tố nguy ĐTĐ Đái tháo đường TTCQĐ Tổn thương quan đích TĐLS Thay đổi lối sống BTMXV Bệnh tim mạch xơ vữa BTM Bệnh thận mạn EF Chỉ số tống máu MLCT Mức lọc cầu thận K Kali máu RAS Hệ renin-angiotensin-aldosterone GLP-1 RA Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 SGLT2i Thuốc ức chế SGLT2 AIS Tăng huyết áp với đột quỵ thiếu máu cục cấp TMCB Thiếu máu cục MỞ ĐẦU Kể từ xuất khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp Việt Nam lần thứ năm 2018 (1), đến nay, phạm vi tồn cầu, có nhiều nghiên cứu chứng cơng bố từ có khuyến cáo đời Để đáp ứng tốt nhu cầu thực hành lâm sàng quốc gia khuyến cáo phải dựa thử nghiệm nghiên cứu lớn thực quốc gia với nghiên cứu đa quốc gia Tuy nhiên thực tế chúng tơi chưa có nhiều kết nghiên cứu Do đó, ủy ban soạn thảo định xây dựng khuyến cáo dựa khuyến cáo quan trọng giới thực tế địa phương Khuyến cáo tiến hành dựa chứng tổng hợp cập nhật từ hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp Hiệp hội Tăng huyết áp Thế giới (ISH) 2020 (2); Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) điều trị tăng huyết áp thuốc người trưởng thành năm 2021 (3); Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu / Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESH/ESC) (4); Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) (5); Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) (6); Mạng lưới HOPE Châu Á (7); Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) (8) khuyến cáo khác số nước Châu Á khác (HOPE-Asia Network) Khuyến cáo dựa vào khái niệm “thiết yếu” “tối ưu” Hướng dẫn thực hành Tăng huyết áp Toàn cầu ISH năm 2020 (2) có điều chỉnh cho phù hợp cho việc áp dụng khuyến cáo sở có nguồn lực thấp nguồn lực cao nước ta (2) Trong khuyến cáo lần này, tập trung vào khuyến cáo phương pháp đo huyết áp nhà (HATN) Đối với đo huyết áp liên tục (HALT), cập nhật khuyến cáo đến PHẦN I: CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP 1.1 Dịch tễ học tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) bệnh tim mạch xơ vữa (BTMDXV) trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng Việt Nam Điều phần chế độ ăn uống lối sống thay đổi với phát triển kinh tế đất nước Tỷ lệ mắc THA Việt Nam ngày tăng nên Bộ Y tế Việt Nam đưa THA vào chương trình phịng chống bệnh khơng lây nhiễm Một điều tra dịch tễ học quốc gia (2001-2008) tiến hành 9832 người ≥ 25 tuổi, cho thấy 25,1% dân số bị THA, gần nửa số họ khơng biết mắc bệnh; tỷ lệ điều trị bệnh nhân THA 62%, 38,3% THA kiểm soát (9) Gần hơn, kết Chương trình tháng đo huyết áp (MMM: May Measure Month) 2017 cho thấy có 28,7% người khảo sát mắc THA 37,7% bệnh nhân dùng thuốc hạ huyết áp có huyết áp (HA) khơng kiểm sốt (10) Trong chiến dịch MMM Việt Nam vào năm 2018 2019, tỷ lệ bệnh nhân THA số người khảo sát 30,3% 33,8%, tỷ lệ khơng kiểm sốt huyết áp người có điều trị tăng tương ứng 46,6% 48,8% (11, 12) Bên cạnh tỷ lệ lưu hành yếu tố nguy tim mạch quan trọng Việt Nam cao Trong độ tuổi 25 - 64 vào năm 2015, tỷ lệ tăng lipid máu 30,2% tỷ lệ đái tháo đường 4,1% (13) Ngồi ra, nhóm dân số Việt Nam độ tuổi 25-64, tỷ lệ thừa cân/béo phì 12,0% vào năm 2010 tăng mạnh lên 17,5% vào năm 2015 (13) Người Việt Nam có thói quen ăn nhiều muối đồ ngọt, đồng thời tỷ lệ hút thuốc uống rượu nam giới cao (13) Năm 2005, 46% bệnh nhân nhồi máu tim cấp điều trị Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có liên quan trực tiếp đến THA (9) 1/3 số ca tai biến mạch máu não điều trị bệnh viện có liên quan đến THA theo Viện Thần kinh học Việt Nam 2003 (9) Bảng Chẩn đoán tăng huyết áp theo ngưỡng huyết áp đo phòng khám PHÂN LOẠI HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Bình thường < 130 < 85 HA bình thường - cao (Tiền tăng huyết áp) 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 Tăng huyết áp độ 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 Tăng huyết áp độ ≥ 160 và/hoặc ≥ 100 Cơn tăng huyết áp ≥ 180 và/hoặc ≥ 120 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 1.2 Định nghĩa phân loại tăng huyết áp Như trình bày Bảng 1, định nghĩa Tăng huyết áp huyết áp tâm thu (HATT) và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) tương ứng lớn 140 90 mmHg HA bình thường HATT < 130 mmHg HATTr < 85mmHg Khi HATT lớn 130 140 mmHg và/hoặc HATTr lớn 85 90 mmHg, bệnh nhân coi HA bình thường - cao tiền THA HA bình thường-cao nhằm để xác định người điều trị biện pháp thay đổi lối sống người cần điều trị thuốc có định Cơn THA định nghĩa HATT và/hoặc HATTr lớn 180 và/hoặc 120 mmHg; tình cần đánh giá tổn thương quan đích để chẩn đốn THA khẩn cấp cấp cứu để có hướng xử trí thích hợp 1.3 Sơ đồ chẩn đốn Tăng huyết áp Các nghiên cứu Việt Nam với máy đo huyết áp liên tục (HALT) cho thấy tỷ lệ THA áo choàng trắng 27%, THA ẩn giấu 21% THA thật 29% (14) Ngoài ra, tượng “khơng có trũng huyết áp" ban đêm tương đối phổ biến, báo cáo 29 - 86% theo nghiên cứu tỷ lệ tăng vọt huyết áp buổi sáng cao, chiếm đến 53% (15) Các bác sĩ lâm sàng dựa vào HA đo phòng khám (HAPK) tiêu chuẩn thiết yếu để chẩn đoán THA đo huyết áp nhà (HATN) và/hoặc HALT xem tiêu chuẩn tối ưu Việc sử dụng đo HALT Việt Nam chi phí phức tạp kỹ thuật Khuyến cáo Phân hội THA Việt nam (VSH) năm 2022 nhấn mạnh việc sử dụng kỹ thuật đo HA quy trình chẩn đốn ngồi phịng khám trình bày Hình Ngoài việc phải dựa vào kỹ thuật đo HATN HALT để chẩn đốn THA áo chồng trắng THA ẩn giấu, kỹ thuật đo HATN HALT cho phép đánh giá tiên lượng THA Những người mắc THA áo chồng trắng xác định có tăng huyết áp phịng khám (HAPK) HALT HATN bình thường Ngược lại, THA ẩn giấu chẩn đoán khơng có tăng HAPK có tăng HA ngồi phịng khám đo HATN và/hoặc HALT Những trường hợp phổ biến đối tượng điều trị không điều trị THA Những người mắc THA áo chồng trắng chứng minh có nguy tim mạch nói chung tương tự người có HA bình thường Khơng cần điều trị thuốc cho người THA áo chồng trắng trừ có nguy tim mạch cao có tổn thương quan đích (TTCQĐ) tăng huyết áp nên theo dõi HA hàng năm kết hợp thay đổi lối sống Bệnh nhân THA ẩn giấu có nguy tim mạch tương tự bệnh nhân THA thật phải điều trị thuốc Cần nghĩ đến THA ẩn giấu người cao tuổi, nam giới, hút thuốc lá, uống nhiều rượu, béo phì, đái tháo đường có yếu tố nguy tim mạch truyền thống khác điện tâm đồ cho thấy phì đại thất trái HA bình thường-cao đo phịng khám Các chiến lược điều trị bệnh nhân THA kèm XHN trình bày Bảng 23 (63) Đối với thuốc hạ HA, giai đoạn XHN tối cấp, khơng có đủ chứng (63), gần đây, thuốc hạ HA có thời gian khởi phát nhanh thời gian tác dụng ngắn giúp dễ dàng chỉnh liều trì việc kiểm sốt HA, giảm tình trạng dao động HATT, sử dụng (64), Nicardipine, Labetalol, trình bày Bảng 14 (51) Bảng 23 Các chiến lược điều trị tăng huyết áp kèm xuất huyết não cấp (5, 63) Khuyến cáo Mức Loại chứng Ở người lớn có XHN, người có HATT > 220 mmHg cần xem xét điều trị hạ HA thuốc truyền tĩnh mạch theo dõi HA chặt chẽ IIa C Ở bệnh nhân XHN có HATT 150 - 220 mmHg, việc hạ HA xuống < 140 mmHg vịng đầu khơng giúp cải thiện nguy tử vong tàn phế, chí gây hại III có hại A Ở bệnh nhân XHN cấp (< 24 giờ), lợi ích nguy việc hạ HA tích cực kết cục chức thần kinh chưa rõ ràng IIa B Ở bệnh nhân XHN cấp, khuyến cáo bắt đầu điều trị hạ huyết áp sớm tốt lý tưởng vòng kể từ khởi phát triệu chứng Mức giảm HATT không vượt 90 mmHg so với giá trị ban đầu (hạ HA theo mức khuyến cáo sau sau bắt đầu điều trị 24 đến 72 giờ) để giảm lan rộng khối máu tụ IIa C 52 Khuyến cáo Ở bệnh nhân XHN cấp, người cần điều trị hạ HA để trì HA mục tiêu theo khuyến cáo khơng có rối loạn nuốt, nên tiếp tục với thuốc hạ huyết áp đường uống trước Ở người có chứng khó nuốt giảm ý thức, cần ngừng điều trị tăng huyết áp đường uống trước chuyển sang sử dụng đường tĩnh mạch sử dụng liệu pháp hạ huyết áp đường uống qua ống nội khí quản Mức Loại chứng IIa C XHN - Xuất huyết não Tăng huyết áp với đột quỵ thiếu máu cục cấp (AIS): Tác dụng có lợi việc giảm HA chí cịn rõ ràng đột quỵ thiếu máu cục (TMCB) cấp Một phân tích tổng hợp cho thấy hạ HA sớm sau đột quỵ TMCB cấp có hiệu qủa trung tính, độc lập việc ngăn ngừa tử vong (63) Ở bệnh nhân với đột quỵ TMCB cấp không điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch phẫu thuật lấy huyết khối học có HA > 220/120 mmHg, giảm HA cần cẩn trọng (giảm HATT < 15% 24 giờ) hợp lý an tồn với thuốc Bảng 14 (51) Ở bệnh nhân AIS có định điều trị tái tưới máu cấp cứu có HATT > 185 mmHg HATTr > 110 mmHg số thuốc hạ áp cần định Bảng 14 (51) Các chiến lược điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có đột quỵ TMCB cấp trình bày Bảng 24 (4, 5, 26, 63, 66) 53 Bảng 24 Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp với đột quỵ thiếu máu cục cấp (4, 5, 26, 63, 66) Khuyến cáo Mức Loại chứng Ở bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ thiếu máu cục bộ, giai đoạn trước nhập viện, không cần hạ HA thường quy IIb C Ở bệnh nhân bị đột quỵ TMCB cấp không điều trị tiêu sợi huyết đường TM phẫu thuật lấy huyết khối học HA > 220/120 mmHg, hạ HA cẩn trọng (giảm < 15% HATT 24 giờ) hợp lý an tồn Khơng có thuốc hạ HA cụ thể khuyến cáo IIb C Ở bệnh nhân nhập viện với đột quỵ TMCB cấp HA < 220/110 mmHg không điều trị tiêu sợi huyết đường TM phẫu thuật lấy huyết khối học, điều trị hạ huyết áp thường quy 24 sau khởi phát triệu chứng không khuyến cáo, trừ số trường hợp cụ thể III C Ở bệnh nhân đột quỵ TMCB cấp điều trị tiêu sợi huyết đường TM (có khơng phẫu thuật lấy huyết khối học), HA cần trì mức < 180/110 mmHg trước bolus < 180/105 mmHg sau bolus 24 sau truyền Alteplase IIb C Ở bệnh nhân bị đột quỵ TMCB cấp tiêu sợi huyết đường TM (có khơng phẫu thuật lấy huyết khối học), không cần hạ HATT xuống mục tiêu 130 - 140 mmHg 72 đầu sau khởi phát triệu chứng IIb C 54 Khuyến cáo Mức Loại chứng Ở bệnh nhân đột quỵ TMCB cấp tắc mạch máu lớn, khuyến cáo khơng giảm tích cực HATT < 130 mmHg 24 đầu sau phẫu thuật lấy huyết khối học thành cơng (có khơng có tiêu sợi huyết đường TM) IIb C Ở bệnh nhân mắc đột quỵ TMCB cấp không điều trị liệu pháp tái tưới máu (tức tiêu sợi huyết phẫu thuật lấy huyết khối học) có biểu xấu mặt lâm sàng, khuyến cáo không sử dụng thường quy thuốc vận mạch để nâng HA IIb C AIS: Acute ischaemic stroke - Đột quỵ thiếu máu não cấp 3.8 Các can thiệp cải thiện tuân thủ điều trị Tăng huyết áp Tuân thủ định nghĩa mức độ mà hành vi người dùng thuốc, chế độ tiết thực thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo từ chuyên gia sức khỏe Không tuân thủ điều trị hạ áp rào cản việc kiểm soát HA bao gồm yếu tố: Đào tạo bác sĩ Giáo dục bệnh nhân Điều trị thuốc Hệ thống chăm sóc sức khỏe Gia đình xã hội 3.9 Theo dõi Sau bắt đầu điều trị thuốc hạ áp tuyến sở/ phòng khám bảo hiểm y tế phòng khám gia đình tư nhân, điều trị tái khám định kỳ 2-4 tuần/lần 2-3 tháng đầu để đánh giá tác dụng HA đánh giá tác dụng phụ xảy đạt mục tiêu HA Tiếp tục phát tác dụng phụ, tuân thủ thuốc rào cản chưa kiểm soát HA, vấn đề khác, tham khảo ý kiến chuyên gia THA 55 KẾT LUẬN • Tăng huyết áp vấn đề thách thức cho y học cho đội ngũ thầy thuốc • Chẩn đốn điều trị THA theo cá thể hóa với xác định ngưỡng đích cần điều trị thuốc TĐLS dựa vào chứng có hiệu an tồn với sớm đạt đích trì thời gian HA ranh giới đích (TTR) ổn định dung nạp • Ngưỡng bắt đầu điều trị thuốc đích HA cần đạt