Tư vấn và xét nghiệm di truyền cho người có nguy cơ ung thư vú và ung thư buồng trứng di truyền

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 2020 Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam Issue N5 2020 Vol 2 103 TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN CHO NGƯỜI CÓ NGUY CƠ UNG THƯ VÚ VÀ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG DI TRUYỀN PHAN T[.]

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN CHO NGƯỜI CÓ NGUY CƠ UNG THƯ VÚ VÀ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG DI TRUYỀN PHAN THỊ HỒNG ĐỨC1 MỞ ĐẦU Mặc dù hầu hết ung thư vú buồng trứng đơn lẻ, khoảng 6% ca ung thư vú 15% ung thư buồng trứng gây thay đổi sinh bệnh (gây hại) gen nhạy cảm ung thư vú (BRCA1) (BRCA2) Các yếu tố di truyền khác chiếm tỉ lệ thấp ung thư vú ung thư buồng trứng Các cá thể định với tiền gia đình bị ung thư vú buồng trứng có lợi ích từ việc đánh giá di truyền để xác định nguy thân họ thành viên gia đình cho ung thư có liên quan Với bệnh nhân trải qua việc xét nghiệm di truyền, đòi hỏi chuyên môn để đảm bảo xét nghiệm diễn dịch đầy đủ kết thích hợp để giúp đỡ chẩn đoán ảnh hưởng điều trị cho bệnh nhân thành viên gia đình có nguy ung thư di truyền TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN Liên quan tiền cá nhân gia đình Trong phụ nữ khơng bị ảnh hưởng thường có mối quan tâm nguy ung thư di truyền, có thể, điều lý tưởng để bắt đầu xét nghiệm di truyền thành viên gia đình có khả dương tính với thay đổi sinh bệnh, mà thường phụ nữ bị ảnh hưởng ung thư vú ung thư buồng trứng giai đoạn sớm (bất kỳ tuổi) Khoảng ½ HBOC (Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome), xuất thay đổi xuyên thấu cao BRCA1 or BRCA2 (BRCA), di truyền kiểu gen trội Các liệu có sẵn gợi ý cá thể với nhiều loại ung thư có tiềm ứng cử viên tốt cho xét nghiệm gen liên quan HBOC Đó ung thư vú ung thư tụy di căn, tiền gia đình Xét nghiệm di truyền ca ảnh hưởng chọn lựa điều trị (như người BRCA với ung thư vú tam âm, tiến xa thích hợp cho Địa liên hệ: Phan Thị Hồng Đức Email: phanthihongduc@yahoo.com.vn điều trị ức chế polyadenosine diphosphate-ribose polymerase [PARP]) Các hướng dẫn từ NCCN, the American College of Medical Genetics and Genomics, the National Society of Genetic Counselors cung cấp tiêu chuẩn chi tiết để xác định ứng cử viên để tư vấn di truyền xét nghiệm cho HBOC Tiêu chuẩn cho đánh giá nguy ung thư di truyền xét nghiệm gồm tiền cá nhân sau đây:  Ung thư vú nữ chẩn đoán lúc ≤ 50 tuổi  Ung thư vú tam âm (TNBC) chẩn đoán lúc ≤ 60 tuổi  ≥2 ung thư vú nguyên phát  Ung thư buồng trứng vòi trứng, ung thư phúc mạc nguyên phát  Ung thư vú nam  Bất kỳ ung thư liên quan HBOC, tuổi lúc chẩn đoán, Ashkenazi (trung tâm Đơng Âu) dịng họ Jewish  Ung thư vú họ hàng có ung thư vú buồng trứng chẩn đoán ≤ 50 tuổi, họ hàng ung thư vú, tiền liệt tuyến, và/ ung thư tụy, chẩn đoán tuổi  Ung thư tiền liệt tuyến di căn, vùng chỗ nguy cao đến cao  Thay đổi sinh bệnh BRCA xác định từ phân tích gen, loại bướu Bệnh nhân khơng có tiền gia đình bị ung thư với tiêu chuẩn sau ứng cử viên thích hợp để xét nghiệm:  Một thay đổi sinh bệnh học BRCA1 BRCA2 họ hàng sinh học Ngày nhận bài: 08/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 TS.BS Phó Trưởng Khoa Nội tuyến vú, tiêu hóa, gan, niệu - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM Phó Trưởng Bộ môn Ung Bướu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 103 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol  Ít cá nhân có ung thư vú nguyên phát phía gia đình, người chẩn đốn ≤50 tuổi  Họ hàng hàng thứ thứ với vấn đề sau: ung thư vú ≤45 tuổi, ung thư buồng trứng, ung thư vú nam, ung thu tụy, ung thư tiền liệt tuyến di ≥2 nguyên phát ung thư vú cá thể đơn độc phía gia đình với người chẩn đoán ≤ 50 tuổi  Tiền gia đình có ≥3 ung thư liên quan hội chứng ung thư di truyền Những tiêu chuẩn khác cho xét nghiệm di truyền như, Hiệp hội nhà phẫu thuật vú Hoa Kỳ (American Society of Breast Surgeons) khuyến cáo xét nghiệm di truyền nên làm cho người có tiền cá nhân bị ung thư vú, thêm vào tiêu chuẩn có NCCN The United States Preventive Services Task Force (USPSTF) khuyến cáo phụ nữ có tiền cá nhân gia đình bị ung thư vú, buồng trứng, vịi trứng phúc mạc có dịng họ có liên quan đột biến gene BRCA1/2 nên đánh giá với phương tiện đánh giá nguy gia đình (như the Ontario Family History Assessment Tool, The International Breast Cancer Intervention Study [IBIS] instrument, phiên BRCAPRO, khơng phải Gail) Những người có khả gia tăng nguy di truyền dựa công cụ nên tư vấn di truyền và, thích hợp, xét nghiệm di truyền, người khơng có định không cần phải tư vấn xét nghiệm di truyền thường quy Mặc dù khơng có nghiên cứu đánh giá tính hiệu tư vấn xét nghiệm di truyền việc giảm tần xuất tử suất ung thư liên quan BRCA, phân tích hệ thống 14 nghiên cứu (với khoảng 44.000 bệnh nhân) thấy độ xác từ trung bình đến cao cơng cụ đánh giá nguy tiên đốn diện thay đổi BRCA1/2 Các cơng thức tốn học nặng nề hồn cảnh lâm sàng hạn chế việc đánh giá tiền gia đình (như tiền gia đình khơng rõ, cỡ gia đình nhỏ…) Hơn nữa, nhiều mẫu đánh giá nguy cho đột biến gene nguy cao (như BRCA1 BRCA2) không đánh giá phenotypes xuyên thấm hơn, người có liên quan với gene nguy trung bình (như checkpoint kinase [CHEK2], ataxia-telangiectasia mutated [ATM]), hội chứng khác gặp có liên quan với ung thư vú buồng trứng, hội chứng Lynch 104 Với người có thay đổi sinh bệnh bướu tự thân ổn định vi vệ tinh Xét nghiệm bướu thực để hướng dẫn điều trị bệnh nhân ung thư xác định thay đổi sinh bệnh BRCA (và gene khác) thay đổi diện dịng tế bào mầm Bằng chứng từ nghiên cứu cho thấy mối liên quan bướu bất ổn vi vệ tinh khiếm khuyết sửa chữa ghép cặp sai hội chứng Lynch, loại bướu ngun phát Do đó, xét nghiệm dịng tế bào mầm quan trọng cho bệnh nhân nhận kết thế, loại ung thư Thơng tin ảnh hưởng định điều trị, có liên quan thành viên gia đình Nếu xét nghiệm di truyền mở rộng với bảng đa gene định dựa tiền cá nhân gia đình bệnh nhân khơng phải tồn thay đổi dòng tế bào mầm phát bướu Nói cách khác, thay đổi tự thân có khả hoạt động xác định lần đầu bướu sau xác nhận có bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn hướng dẫn xét nghiệm di truyền Do đó, xét nghiệm bảng gene phù hợp cho bệnh nhân MẪU ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ Các công thức hầu hết hữu ích đánh giá cá thể nguy cao có tiền gia đình dương tính bao gồm BRCAPRO, Claus, TyrerCuzick Các công thức khác kết hợp tiền gia đình hàng thứ bị ung thư vú yếu tố khác bao gồm the National Cancer Institute's Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT) Breast Cancer Surveillance Consortium Nguy ung thư vú nguồn gốc từ BCRAT (Gail model 2) sử dụng rộng rãi thực hành lâm sàng, công thức không nắm bắt đủ thông tin tiền gia đình cho phụ nữ có tiền gia đình rộng Bởi cơng thức tốn học ước lượng mức khả mà cá thể có xét nghiệm dương tính với thay đổi sinh bệnh học BRCA, gene HBOC khác nặng nề để hữu dụng thiết lập lâm sàng truyền thống, sử dụng lần đầu tiêu chuẩn định lượng NCCN để xác định ứng cử viên thích hợp cho xét nghiệm di truyền Các cơng thức tốn học nhiên hữu ích tình sau để cung cấp:  Các nguy ung thư vú (và buồng trứng) cho phụ nữ có nguy thấp và/ người từ chối xét nghiệm di truyền Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol  Các khả người mang đột biến BRCA trước xét nghiệm, đòi hỏi cho mục đích chứng minh cho bảo hiểm và/ cung cấp tái bảo hiểm cho bệnh nhân nguy thấp  Nguy ung thư vú nguyên phát đối bên, nguy ung thư buồng trứng có thể, sau âm tính (thiếu thơng tin) xét nghiệm gene BRCA (với không với xét nghiệm đa gene Về vấn đề ước lượng nguy phụ nữ phát triển ung thư vú, hầu hết cơng thức chiếm phần lớn HBOC quy cho đột biến BRCA, không cung cấp khả hội xét nghiệm dương tính cho thay đổi gene sinh bệnh học có nguy trung bình cao khác TƯ VẤN DI TRUYỀN TRƯỚC XÉT NGHIỆM Nếu có thể, tất bệnh nhân ứng cử viên cho xét nghiệm di truyền nên chuyển đến nhà cung cấp di truyền có chứng chỉ, chẳng hạn nhà tư vấn di truyền hội đồng chứng nhận Mục đích tư vấn trước xét nghiệm để cung cấp cho cá nhân với đánh giá nguy di truyền dựa tiền cá nhân gia đình họ, để thảo luận chọn lựa cho liên quan xét nghiệm di truyền Tiền y khoa đánh giá phả hệ Một thành phần quan trọng tư vấn trước xét nghiệm xem lại chi tiết tiền y khoa khứ bệnh nhân tiền gia đình, mà bao gồm thơng tin họ hàng nội ngoại, tốt nhất hệ Q trình để xác định không cá nhân nên tư vấn di truyền, mà cịn cơng cụ để u cầu xét nghiệm tư vấn xác cho bệnh nhân sở hợp lý cho xét nghiệm khả có kết xét nghiệm dương tính Trong trường hợp gặp, phả hệ phát diện hội chứng ung thư di truyền gặp trường hợp xét nghiệm di truyền chuyên biệt định Mẫu đánh giá nguy toán học Mẫu đánh giá nguy toán học sử dụng để cung cấp cho bệnh nhân với ước lượng nguy ung thư khả xét nghiệm dương tính cho đột biến gene Thảo luận khuyến cáo xét nghiệm di truyền Khuyến cáo cho xét nghiệm bảng đa gene bao gồm gene nguy trung bình/ cao Ngồi ra, thảo luận chọn lựa để yêu cầu bảng lớn bao gồm gene hơn, chứng nguy điều trị Thảo luận khả kết xét nghiệm dương tính, bao gồm tỉ lệ cao thay đổi có ý nghĩa không chắn với bảng gene lớn Các liên quan với xét nghiệm di truyền Các lợi ích có thể, hạn chế, nguy xét nghiệm, khuyến cáo điều trị y khoa liên hệ với họ hàng Thảo luận vầ cân nhắc tài Với bệnh nhân cân nhắc xét nghiệm di truyền, điều quan trọng xác định cân nhắc tài Tại Hoa Kỳ, hầu hết công ty bảo hiểm chi trả ≥90% chi phí thương mại BRCA1/BRCA2 (BRCA) xét nghiệm bảng đa gene ứng cử viên thích hợp Hơn nữa, nhiều phòng xét nghiệm thương mại làm cho bệnh nhân khơng đủ chi phí (tối thiểu mức miễn bảo hiểm) xét nghiệm bảo hiểm chi trả Một thư y khoa cần thiết để làm hồ sơ khả tác động kết dương tính tầm sốt khuyến cáo phẫu thuật cho cá nhân Nhiều công ty cung cấp chọn lựa tự chi trả cho xét nghiệm đa gene với ≤ $250 Trong số trường hợp bệnh nhân kham xét nghiệm, xét nghiệm thành viên gia đình hàng thứ cung cấp chứng hữu ích Nếu thay đổi sinh bệnh xác định, xét nghiệm họ hàng cho thay đổi đơn độc (hoặc gene đơn độc) thực không tốn Thảo luận bảo vệ hợp pháp chống lại phân biệt đối xử di truyền Mối lo ngại khả gây hại cho bệnh nhân trải qua xét nghiệm di truyền từ nỗi lo sợ họ phân biệt đối xử di truyền, mà lý thông thường cho việc từ chối xét nghiệm di truyền May mắn Hoa Kỳ, luật liên bang tiểu bang cung cấp nhiều bảo vệ chống lại phân biệt đối xử di truyền Tư vấn trước xét nghiệm thường diễn trực tiếp, nhiên tư vấn qua điện thoại ngày tăng lên Hai nghiên cứu lớn ngẫu nhiên tư vấn qua điện thoại so với nói chuyện trực tiếp trước sau xét nghiệm di truyền BRCA cho thấy phương pháp phân phối dịch vụ có tính an tồn hiệu tương đương Mặc dù tư vấn di truyền qua điện thoại mở rộng tiếp cận với dịch vụ này, có chút thấp phụ nữ tư vấn qua điện thoại, nhiên, điều quan trọng để đánh giá cá nhân đau đớn, lo lắng, các nhân định tốt tư vấn tiếp xúc trực tiếp trước sau xét nghiệm 105 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Mặc dù vấn đề tâm lý cản trở số cá nhân có nguy cao làm xét nghiệm di truyền, nghiên cứu chứng minh khơng có chứng nguy rối loạn chức tâm lý người làm xét nghiệm, bao gồm người xét nghiệm dương tính với đột biến BRCA Do đó, bệnh nhân nguy cao nên khuyến khích tiếp tục xét nghiệm, đặc biệt việc quản lý y khoa họ họ hàng họ có khả thay đổi xét nghiệm dương tính Các cá nhân có nguy cao từ chối xét nghiệm di truyền nên giới thiệu đến tư vấn di truyền, tiếp cận với thông tin liên quan xét nghiệm di truyền, trợ giúp tâm lý họ lo lắng đau buồn Ngay cuối họ không tiếp tục xét nghiệm, cá nhân nên nhận hướng dẫn cá thể hóa cho việc tầm sốt ung thư giảm nguy dựa tiền cá nhân gia đình CHỌN LỰA PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN BAN ĐẦU Tiếp cận gợi ý Với hầu hết bệnh nhân đủ tiêu chuẩn NCCN cho việc xét nghiệm HBOC, xét nghiệm bảng đa gene hệ mới, bao gồm người trước xét nghiệm khơng có bảng đa gene hệ (điển hình người xét nghiệm trước năm 2013) Xét nghiệm thực sử dụng máu, nước bọt niêm mạc má Mặc dù chọn lựa cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho hội chứng ung thư di truyền chuyên biệt (như LiFraumeni Cowden) xét nghiệm với gene đơn độc có liên quan, điển hình cung cấp bảng đa gene cho bệnh nhân này, nhằm để bao trùm khả có khác biệt khác, đặc biệt có khác biệt chi phí khơng đáng kể Một số xét nghiệm giới hạn chọn lựa thích hợp nhiều bối cảnh định, có sẵn; ví dụ:  Với bệnh nhân ứng cử viên cho xét nghiệm bảng đa gene ưa thích việc tối thiểu hóa khả thay đổi có ý nghĩa khơng rõ Các bảng đa gene phát sinh liệu cho việc quản lý lâm sàng tối ưu chưa xác định ngay, đó, nhiều bệnh nhân chọn lựa xét nghiệm thực với bảng gene nhỏ gene mà nguy đặc trưng  Với dịng họ Ashkenazi Jewish khơng có tiền ung thư cá nhân gia đình Ở bệnh nhân thế, thường cung cấp xét nghiệm cho thay đổi sinh bệnh biết BRCA1 BRCA2 (BRCA), cung cấp 106 hội kết dương tính gần 40 90% người có thay đổi sinh bệnh BRCA có đột biến biết Tùy thuộc vào phịng xét nghiệm sử dụng, xét nghiệm bao gồm phân tích giải trình tự đầy đủ gene BRCA genes  Tuy nhiên, với bệnh nhân Ashkenazi Jewish với tiền cá nhân gia đình gợi ý HBOC, cung cấp xét nghiệm bảng đa gene tương tự bệnh nhân Jewish, cung cấp đột biến biết BRCA thay đổi sinh bệnh gene nhạy cảm khác quan sát - 5% bệnh nhân Jewish có ung thư vú  Với bệnh nhân thuộc gia đình có thay đổi sinh bệnh biết, cung cấp xét nghiệm cho thay đổi đơn độc (hoặc dựa phịng xét nghiệm, giải trình tự tồn gene thay đổi xác định) Ở cá nhân Ashkenazi Jewish, xét nghiệm đột biến biết BRCA thay đổi sinh bệnh xác định gia đình Tuy nhiên, cần lưu ý xét nghiệm bảng đa gene xét nghiệm thiếu hụt số phịng xét nghiệm (như khơng cung cấp xét nghiệm vị trí/ gene đơn độc) có chi phí tương tự thấp xét nghiệm cho thay đổi/ gene gia đình đơn độc Hơn nữa, khả việc tìm thấy thay đổi sinh bệnh học gene khác gene thấp, ước lượng nguy khó khăn số ca, đặc biệt có cỡ gia đình nhỏ, thơng tin tiền gia đình hạn chế, phụ nữ gia đình Khi có cân nhắc này, số bệnh nhân yêu cầu xét nghiệm bảng đa gene Cung cấp cho họ hàng chọn lựa xét nghiệm bảng đa gene không khuyến cáo hướng dẫn; nhiên, cung cấp tình định Chẳng hạn như, người khảo sát khơng nhận xét nghiệm bảng gene, phía khác gia đình có gợi ý ung thư di truyền, khuyến cáo họ hàng có nguy cần xét nghiệm đa gene Các cân nhắc đặc biệt Với người trải qua xét nghiệm bảng gene hệ Cung cấp cho bệnh nhân tiền đồng với HBOC chọn lựa xét nghiệm bảng gene bước một, thay đổi sinh bệnh BRCA hầu hết thường liên quan phụ nữ có HBOC, gần - 7% có thay đổi sinh bệnh với khả liên quan ung thư vú buồng trứng Các đột biến Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol thường gặp có gene nguy trung bình, bao gồm checkpoint kinase (CHEK2), đồng hành định vị BRCA2 (PALB2), ataxia-telangiectasia mutated (ATM) Hơn nữa, xét nghiệm bảng đa gene xác định cá nhân không phù hợp chặt chẽ với tiêu chuẩn xét nghiệm cho hội chứng cho mang thay đổi sinh bệnh học gene liên quan Mặc dù số thay đổi sinh bệnh học đánh giá bảng đa gene không thường gặp hiếm, cá nhân phải chuẩn bị cho khả mà thay đổi xuyên thấu cao xác định khơng có biểu cổ điển hội chứng liên quan Vì thế, can thiệp mức độ tích cực cao khuyến cao, cân nhắc tầm sốt nội soi tiêu hóa cắt dày dự phòng thiết lập cadherin (CDH1), khơng có ung thư dày gia đình Thêm vào đó, số lớn gene mà xét nghiệm thực (khoảng từ -≥ 80), số thay đổi ý nghĩa không chắn (variants of uncertain significance (VUSs) xác định vấn đề Tỉ lệ phát VUS thay đổi dựa quần thể số phòng xét nghiệm thực Cuối cùng, bảng gene lớn, nhiều gene đánh giá tương đối xác định Các thay đổi sinh bệnh học gene hiếm, nguy ung thư khơng đặc trưng rõ, khơng có hướng dẫn cho việc quản lý y khoa, vai trò xét nghiệm tiên đốm cho thành viên gia đình khơng chắn Với người xét nghiệm trước khơng có bảng gene hệ Với bệnh nhân trước đánh giá đột biến BRCA, cung cấp việc đánh giá lại sử dụng xét nghiệm bảng gene hệ Điều đặc biệt thích đáng cho bệnh nhân đủ tiêu chuẩn NCCN cho xét nghiệm HBOC Thêm vào đó, bệnh nhân xét nghiệm BRCA trước năm 2006 khơng thích hợp cho việc có phân tích hồn chỉnh gene Với người thuộc chủng tộc Những cá nhân Ashkenazi Jewish khơng có tiền cá nhân gia đình mắc bệnh ung thư, đánh giá nguy ung thư cung cấp chọn lựa để theo đuổi xét nghiệm di truyền, quan sát Trong ca vậy, đánh giá thay đổi sinh bệnh học biết BRCA, 185delAG (cũng biết 187delAG c.68 - 69delAG) BRCA1, 5382insC (cũng biết 5385insc c.5266dupC) BRCA1, 6174delT (c.5946delT) BRCA2 Nhiều xét nghiệm BRCA rộng rãi xét nghiệm cho đột biến gene khác (như xét nghiệm bảng gene) nên cân nhắc ca cho người có tiền cá nhân gia đình mắc bệnh ung thư, khơng nên định thường quy cho người thiếu tiền Với tần suất đột biến biết BRCA quần thể Ashkenazi Jewish, có bàn cãi việc có hay khơng cá nhân nên thường quy cung cấp xét nghiệm BRCA tiền cá nhân gia đình bị ung thư Một nghiên cứu dựa quần thể phát xét nghiệm di truyền dựa tiêu chuẩn tiền gia đình bỏ lỡ nhiều người mang đột biến số người có chủng tộc Ashkenazi Jewish Trong nghiên cứu này, 8195 người nam Ashkenazi Jewish không chọn lọc xét nghiệm, có 175 người mang đột biến BRCA biết xác định Một nửa người mang đột biến khơng có tiền gia đình bị ung thư vú buồng trứng có ý nghĩa Những họ hàng nữ họ sau cung cấp xét nghiệm, phát 211 người mang đột biến Kết nguy ung thư vú buồng trứng so sánh với người mang đột biến trích dẫn điển hình y văn Một nghiên cứu ngẫu nhiên tầm soát quần thể số người Ashkenazi Jews vương quốc Anh phát 56% nhiều người mang đột biến BRCA tầm sốt tiền gia đình, khơng đưa đến kết ngoại ý tâm lý chất lượng sống Thêm vào đó, tầm sốt quần thể phụ nữ Ashkenazi Jewish ≥30 tuổi tìm thấy có chi phí - hiệu tầm sốt tiền gia đình Do đó, xét nghiệm dựa quần thể người Ashkenazi Jewish xác định số đáng kể người mang đột biến mà không phát được, cá thể có lợi ích từ việc tầm sốt ung thư can thiệp giảm nguy TƯ VẤN SAU XÉT NGHIỆM Tư vấn sau xét nghiệm cung cấp hội để xem lại thông tin hội chứng HBOC cho bệnh nhân để hiểu nắm kết xét nghiệm họ, để cân nhắc bước cần Một thành phần quan trọng tư vấn sau xét nghiệm thông báo cho bệnh nhân thành viên gia đình họ mối liên quan kết xét nghiệm, xác định cá nhân có nguy dựa cấu trúc phả hệ, khuyến khích chia sẻ thơng tin với người thân (như kết xét nghiệm thơng tin cách tìm nhà 107 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol tư vấn di truyền) Cuối cùng, họ nên quy định nào, có thể, họ tiết lộ kết mà khơng có bảng đồng thuận bệnh nhân Các bác sĩ nên dẫn chứng tài liệu bệnh nhân thơng báo gia đình học có nguy cao bị ung thư di truyền khả liên quan TIẾP CẬN VỚI CÁC KẾT QUẢ DƯƠNG TÍNH Một kết dương tính có nghĩa thay đổi sinh bệnh học (như gây hại) xác định gene BRCA1 BRCA2 Hầu hết thay đổi cắt cụt protein, khác từ bất thường số lượng hình dạng sản phẩm gene (protein) Một số thay đổi sinh bệnh học với gia đình cá thể, khác báo cáo nhiều gia đình khác TIẾP CẬN VỚI CÁC KẾT QUẢ ÂM TÍNH HOẶC THIẾU THƠNG TIN Định nghĩa Các kết âm tính Một kết âm tính có nghĩa thay đổi sinh bệnh xác định thành viên gia đình bệnh nhân (thường họ hàng hàng thứ thứ hai cha, mẹ, anh chị em, cô chú) loại trừ xét nghiệm cá nhân Một ví dụ loại kết đứa trẻ cha mẹ với xét nghiệm đột biến có hại BRCA1/BRCA2 (BRCA) âm tính cho đột biến Những phụ nữ với kết xét nghiệm âm tính thật BRCA thường tư vấn nguy ung thư vú buồng trứng họ tương tự với quần thể chung; nguy ước lượng, nhiên, biến đổi dựa tiền gia đình gợi ý cha mẹ không mang đột biến yếu tố nguy sinh sản truyền thống Điều rõ ràng làm để diễn dịch kết âm tính gia đình có thay đổi sinh bệnh gene nguy trung bình checkpoint kinase (CHEK2) gene RAD50 Trong gia đình này, thường khơng thể biết có hay khơng thay đổi xác định hướng tới ung thư gia đình, có hay khơng thay đổi gene khác đa hình đơn nucleotide (SNPs) phân phối đến nguy ung thư gia tăng Do gia đình có loại thay đổi gene nguy trung bình này, xét nghiệm gene cá nhân có nguy khơng cung cấp câu hỏi xác định nguy ung thư điều trị Có hay khơng xét nghiệm định tùy thuộc vào tình nguy cá nhân, xét nghiệm thực 108 Kết không đủ thông tin (âm tính) Có hai loại kết khơng đủ thơng tin Loại thứ có kết xét nghiệm di truyền không diện thay đổi sinh bệnh, khơng có thay đổi sinh bệnh nhạy cảm ung thư biết gia đình Loại thứ hai biết thay đổi có ý nghĩa không chắn (variant of uncertain significance (VUS)) Loại thứ kết âm tính thiếu thơng tin số khả mà tùy thuộc, phần xét nghiệm thực Các khả bao gồm:  Một thay đổi sinh bệnh diện trong gene xét nghiệm, chúng phát phương pháp sẵn có Với tiến kỹ thuật, loại thay đổi nghĩ  Một thay đổi sinh bệnh diện gene mà xét nghiệm khơng thực Nếu có nghi ngờ mạnh lâm sàng hội chứng di truyền, xét nghiệm bảng đa gene nên định  Nếu cá nhân không bị ảnh hưởng người làm xét nghiệm gia đình, kết âm tính có nghĩa anh khơng thừa hưởng thay đổi sinh bệnh mà có diện họ hàng khác  Có khả cho ung thư đơn lẻ, ung thư vú, có gia đình HBOC Do đó, cá nhân bị ảnh hưởng có xét nghiệm âm tính, cịn hợp lý để cung cấp xét nghiệm cho cá thể khác gia đình, tốt với ung thư liên quan HBOC Khi cố ghi nhận lại, cá nhân bị ảnh hưởng nói "phenocopy," quy cho người không mang đột biến với ung thư HBOC (thường vú) gia đình biết có chứa thay đổi sinh bệnh gene BRCA Trong gia đình BRCA dương tính, phụ nữ khơng mang đột biến gia đình phát triển ung thư vú tỉ lệ cao tương tự với quần thể chung Tỉ lệ cao ung thư vú người khơng mang đột biến liên quan với biến đổi di truyền Các thay đổi có ý nghĩa không chắn Khi thay đổi gene xác định ý nghĩa lâm sàng khơng rõ, VUS Trong trường hợp này, điều không rõ thay đổi thay đổi sinh bệnh học khơng xác định, tính đa hình lành tính (như thay đổi bình thường Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol gene), thay đổi với nguy ung thư trung bình Một số cá nhân xét nghiệm dương tính cịn có nhiều kết VUS Với cá nhân thiếu thay đổi sinh bệnh, mà nhiều VUS xác định, kết cân nhắc thiếu thông tin Các cá nhân nên quản lý dựa tiền cá nhân gia đình, khơng nên tư vấn thể thay đổi sinh bệnh học Cho tỉ lệ cao VUS đạt từ bảng đa gene, bệnh nhân phải thông báo dấu hiệu mong đợi, ngồi đó, nhiều VUS tái phân loại Tiêu chuẩn chuẩn, xác định hiệp hội chuyên nghiệp thước đo chức năng, dịch tễ học lâm sàng sử dụng để xác định VUS tái phân loại thay đổi bình thường có hại gene VUSs thường xuống bậc grade đến thay đổi lành tính có khả lành tính Tuy nhiên, số lượng nhỏ VUSs tái xếp loại theo cách mà quản lý lâm sàng bị thay đổi Do đó, nhà cung cấp phải xem lại tái phân loại VUS đạt từ phòng xét nghiệm (hoặc dị hỏi tái xếp loại thích hợp), thông báo bệnh nhân Dựa 20 năm kinh nghiệm tỉ mẫu xét nghiệm đột biến gây hại BRCA, tỉ lệ việc xác định VUS phịng xét nghiệm Hoa Kỳ 2,1%, giảm 84% suốt thập kỷ vừa qua Tỉ lệ VUS BRCA cao nhóm chủng tộc xác định cá nhân chủng tộc châu Phi, châu Á Trung Đông Các loạt sau phác họa thay đổi phát VUS Trong số 1100 bệnh nhân có xét nghiệm bảng gene ung thư vú buồng trứng 14 - 19 gene (khơng có BRCA), khoảng phát VUS 19,8 - 25,6% Trong số gần 5600 bệnh nhân ung thư vú xét nghiệm BRCA âm tính cho gene có khuynh hướng di truyền (ataxia-telangiectasia mutated [ATM], cadherin [CHD1], CHEK2, nibrin [NBN], đồng hành định vị BRCA2 [PALB2], RAD51C, RAD51D, protein bướu p53 [TP53]), qua the German Consortium for Hereditary Breast and Ovarian cancer, 15% có VUSs, với hầu hết phụ nữ có VUS Trong số 10.000 bệnh nhân tiếp nối xét nghiệm, gần nửa có ung thư vú, tỉ lệ VUS 35% số người xét nghiệm 29 genes, 7,4% số người xét nghiệm gene nguy cao ung thư vú Tỉ lệ VUS cho toàn mẫu tất bảng bảng gene (bao gồm gene ung thư đại trực tràng, tụy nội mạc tử cung) 24% Bệnh nhân có kết VUS (hoặc dương tính) từ xét nghiệm đa gene tham gia vào ghi nhận ung thư online gọi Prospective Registry of Multiplex Testing (PROMPT), nỗ lực hợp tác viện hàn lâm phòng xét nghiệm thương mại Hoa Kỳ để nghiên cứu tái xếp loại loại kết Trong số thiết lập lâm sàng, họ hàng bệnh nhân có VUS xét nghiệm cho nghiên cứu lâm sàng để theo dấu vết thay đổi gia đình, liệu từ hữu ích việc tổng hợp để tái xếp loại thay đổi Quản lý nguy ung thư vú Như thảo luận, xét nghiệm di truyền thêm cho phép cho số bệnh nhân có kết âm tính khơng đủ thông tin VUS bảng đa gene HBOC mở rộng Tuy nhiên, với người không theo đuổi xét nghiệm thêm người có xét nghiệm thêm không đủ thông tin, xác định nguy cá nhân phát triển ung thư thử thách, phụ thuộc nhiều vào tiền gia đình, tiền ung thư cá nhân yếu tố nguy cơ, loại xét nghiệm thực Khơng có tiền cá nhân bị ung thư vú Với phụ nữ khơng có bệnh ung thư, phương tiện tốn học sử dụng để đánh giá nguy ung thư vú họ, người chọn lựa dựa tính thích hợp họ tình cụ thể Trong thực hành, thường sử dụng hai công thức BRCAPRO Tyrer-Cuzick để cung cấp khoảng nguy ung thư vú Công thức BRCAPRO thường tiên đốn nguy ung thư vú trung bình đến cao so với quần thể chung, với người có xét nghiệm BRCA khơng đủ thơng tin Nói cách khác, nguy tiên đoán thường cao nhiều so với mẫu định lượng Tiếp cận với việc quản lý nguy ung thư vú tùy thuộc vào nguy cao thấp Phụ nữ có nguy cao Phụ nữ có nguy cao ung thư vú suốt đời (định nghĩa nguy 20%) nên tiến hành tầm soát nhũ ảnh hàng năm, chụp MRI hàng năm, khám lâm sàng - 12 tháng bắt đầu trước 10 năm so với thành viên gia đình trẻ bị ảnh hưởng không trước 25 tuổi MRI Chẳng hạn như, phụ nữ có chị em gái 109 ... Gail) Những người có khả gia tăng nguy di truyền dựa công cụ nên tư vấn di truyền và, thích hợp, xét nghiệm di truyền, người khơng có định khơng cần phải tư vấn xét nghiệm di truyền thư? ??ng quy... thích hợp cho xét nghiệm di truyền Các cơng thức tốn học nhiên hữu ích tình sau để cung cấp:  Các nguy ung thư vú (và buồng trứng) cho phụ nữ có nguy thấp và/ người từ chối xét nghiệm di truyền. .. cao khác TƯ VẤN DI TRUYỀN TRƯỚC XÉT NGHIỆM Nếu có thể, tất bệnh nhân ứng cử viên cho xét nghiệm di truyền nên chuyển đến nhà cung cấp di truyền có chứng chỉ, chẳng hạn nhà tư vấn di truyền hội