NANG ỐNG MẬT CHỦ docx

COPY RIHGT BY HA THIEN TAN CKI 15 NANG ỐNG MẬT CHỦ I. PHÂN LOẠI - phổ biến nhất là phân loại theo Tonadi(1977) + Loại I: Nang ống mật chủ đơn thuần, ống mật chủ giản thành nang + Loại II: Túi thừa ống mật chủ, giống như túi mật thứ 2 đổ vào ống mật chủ + Loại III: Sa ống mật chủ, ống mật chủ sa tạo thành nang trong lòng tá tràng + Loại IV: Nang ống mật chủ kết hợp nang đường mật trong gan + Loại V: Nang đường mật trong gan đơn thuần - hơn 95% là loại I và IV. Là nang ống mật chủ đơn thuần hay hết hợp nang đường mật trong gan - phân loại của Nguyễn Thanh Liêm và Valayer : + Loại I : giãn OMC hình cầu không có kèm theo giãn đường mật trong gan + Loại II : giãn OMC hình cầu có kèm theo giãn đường mật trông gan + Loại III : giãn OMC hình thoi không kèm theo giãn đường mật trong gan + Loại IV : giãn OMC hình thoi có kèm theo giãn đường mật trong gan II. LÂM SÀNG - Hơn nửa phát hiện trước 10 tuổi - biểu hiện thay đổi tùy theo tuổi 1. Triệu chứng - tam chứng cổ điển : vàng da, đau bụng . u hạ sườn phải - Vàng da: vànag da tắc mật từng cơn, đôi khi kết hợp với sốt và rét run. Ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi thường gặp là vàng da dai dẳng và tăng dần, thường kèm phân bạc màu - Đau bụng : dấu hiệu trung thành ở trẻ lớn, đau quặn mật, kèm nôn ói. Khi đau bụng dơn thuần, không có vàng da thì có thể do viêm tụy cấp kết hợp - U hạ sườn phải : khu trú ¼ bụng phải, nhẳn, di động, kích thước có thể thay đổi - Gan to : hay gặp trong các trường hợp giãn đường mật trong gan - Nang đường mật có thể không có biểu hiện lâm sàng trong nhiều năm và đôi khi chỉ được phát hiện khi có biến chứng 2. Thể lâm sàng theo lứa tuổi - ở trẻ dưới 3 tháng tuổi : + phát hiện ngày càng nhiều nhờ siêu âm chẩn đoái trước sinh + có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau đây : vàng da tắc mật, phân bạc màu và gan to tùy thuộc vào tắc nghẻn đường mật, hoặc u hạ sườn phải mà không có vàng da + tổn thương gan ơ đa số bệnh nhân và diển biến nhanh COPY RIHGT BY HA THIEN TAN CKI 15 + đa số bn tổng trạng tốt mặc dù dinh dưỡng kém, một số ít viêm đường mật hay nhiễm trùng huyết - Theo Flake thấy lâm sàng của trẻ trên và dưới 1 tuổi có sự khác biệt + Trẻ dưới 1 tuổi : vàng da không giảm, khối u bụng khi thăm khám vì vàng da, có thể không có triệu chứng, đôi khi phát hiện nhờ siêu âm trước đẻ. + Trẻ trên 1 tuổi : đau bụng vàng da khối u bụng, thông thường vàng da từng đợt, viêm đường mật hoặc viêm tụy - ở người lớn + thường có biến chứng : sỏi mật, xơ gan, tăng áp TM cửa, áp xe gan ung thư đường mật + phẩu thuật nhóm tuổi này khó khăn và biến chứng hậu phẩu cao III.CẬN LÂM SÀNG 1. Chụp khung tá tràng - là phương pháp thường sử dụng trước đây hiện nay ít sử dụng 2. Siêu âm : + là thăm dò không gây sang chấn có độ chính xác cao + xác định cả giãn đường mật trong và ngoài gan + chẩn đoán được cả trước sinh 3. Chụp cắt lớp vi tính - xác định rõ hình ảnh, kích thước, dạng nang - xác định liên quan giữa nang và các cấu trúc cửa khác 4. XQ mật tụy qua ngã nội soi ngược dòng - cho hình ảnh rỏ ràng cả nang đường mật trong và ngoài gan, sỏi hay bùn mật - đặc biệt khảo sát kênh chung mật tụy - nhược điểm : + đòi hỏi trang bị kỷ thuật, kỷ thuật tiến hành + khó thực hiện cho trẻ dưới 3 tuổi + biến chứng có thể có : viêm tụy cấp, nhiễm trùng huyết ngược dòng 5. Chụp cộng hưởng từ mật tụy - là ff không xâm nhập có thể sử dụng khi viêm tụy 6. Chụp lấp lánh với 99mTc - kỷ thuật chẩn đoán tốt đối với trẻ sơ sinh và nhũ nhi 7. Chụp đường mật trong mổ - chụp qua ống đản lưu túi mật - ngoài giá trị xem hình thái đường mật cón cho pháp xác định có ống mật tụy chung hay không 8. Các xét nghiệm khác - đánh giá chức năng gan: bilirubin, men gan, tỷ prothrombin, photphastase kiềm III.BIẾN CHỨNG - NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT COPY RIHGT BY HA THIEN TAN CKI 15 - VIÊM TÚI MẬT - SỎI MẬT - ÁP XE GAN - VIÊM TỤY - THỦNG VỠ NANG - XƠ GAN - TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA - ÁC TÍNH HÓA IV.ĐIỀU TRỊ Chuẩn bị tiền phẫu - điều chỉnh rối loạn đông máu - chống nhiễm trùng đường mật - nâng dỡ tổng trạng - nâng đỡ chức năng gan 1. CÁC PHƯƠNG PHÁP DẨN LƯU MẬT TỪ NANG VÀO ĐƯỜNG TIÊU HÓA - những phương pháp này đều có nhược điểm là để lại đường mật bị giãn, khó thu nhỏ sau mổ - dể gây ứ động và nhiểm trùng đường mật - nang đường mật để lại có nguy cơ thoái triển ác tính thành ung thư 1.1. Nối nang với tá tràng - là một kỷ thuật đơn giản nhưng ngày nay không còn sử dụng nữa do trào ngược vào nang gây ứ động và viêm đường mật 1.2. Nối nang với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y - hiện nay ít sử dụng 2. CẮT NANG OMC VÀ NỐI ỐNG GAN CHUNG VỚI HỖNG TRÀNG HOẶC NỐI ỐNG GAN CHUNG HỔNG TRÀNG VỚI QUAI RUỘT BIỆT LẬP 2.1. Cắt nang OMC và nối ống gan chung với hỗng tràng kiểu Roux-en-Y - bn nằn ngữa. độn lưng vùng gan - mở bụng đường ngang trên rốn - bóc túi mật khỏi giường túi mật, chụp đường mật qua túi mật - lấy cổ túi mật làm mốc phẩu tích ông gan chung - cắt rời OGC và một chút chỏm nang khỏi nang OMC - phẩu tích bóc nang theo chiều từ trên xuống dưới - cặp cắt và khâu buộc phần tận cùng của ống mật chủ - cắt ruột non cách góc Treitz khoảng 40cm, một đầu đưa qua mạc treo đại tràng ngang lên nối với OGC - nối ruột non tận bên 2.2. Cắt nang OMC và nối OGC với tá tràng và dùng một quai ruột non làm cầu nối - thì cắt nang như trên COPY RIHGT BY HA THIEN TAN CKI 15 - chọn quai ruột non 25cm cùng mạch máu nuôi dưỡng, đưa quai này qua mạc treo đại tràng ngang - đầu trên nối OGC, đầu dưới nối tá tràng - tạo van chống trào ngược kiểu lồng ruột ở quai ruột non sát tá tràng. . 2 đổ vào ống mật chủ + Loại III: Sa ống mật chủ, ống mật chủ sa tạo thành nang trong lòng tá tràng + Loại IV: Nang ống mật chủ kết hợp nang đường mật trong gan + Loại V: Nang đường mật trong. 15 NANG ỐNG MẬT CHỦ I. PHÂN LOẠI - phổ biến nhất là phân loại theo Tonadi(1977) + Loại I: Nang ống mật chủ đơn thuần, ống mật chủ giản thành nang + Loại II: Túi thừa ống mật chủ, giống như túi mật. và IV. Là nang ống mật chủ đơn thuần hay hết hợp nang đường mật trong gan - phân loại của Nguyễn Thanh Liêm và Valayer : + Loại I : giãn OMC hình cầu không có kèm theo giãn đường mật trong