Giá trị của chụp cắt lớp điện toán bụng chậu trước mổ trong đánh giá di căn hạch trên bệnh nhân ung thư dạ dày

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 2020 Tập 1 Journal of Oncology Viet Nam Issue N5 2020 Vol 1 256 GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN BỤNG CHẬU TRƯỚC MỔ TRONG ĐÁNH GIÁ DI CĂN HẠCH TRÊN BỆNH NHÂN UNG TH[.]

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN BỤNG CHẬU TRƯỚC MỔ TRONG ĐÁNH GIÁ DI CĂN HẠCH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ DẠ DÀY HỒNG THÀNH TRUNG1, BÙI CHÍ VIẾT2, PHẠM HÙNG CƯỜNG3, PHẠM THĂNG LONG4, NGUYỄN TÍN TRUNG5, NGUYỄN BÁ TRUNG6, ĐẶNG HUY QUỐC THẮNG7 TÓM TẮT Chụp cắt lớp điện toán bụng chậu phương thức thường sử dụng để đánh giá trước mổ ung thư dày độ xác phát hạch di chưa hoàn toàn làm sáng tỏ Qua khảo sát tình trạng di hạch cách chụp CT trước mổ 359 bệnh nhân ung thư dày, kết ghi nhận tỷ lệ di hạch thực nhóm ung thư giai đoạn sớm 10,7%, nhóm ung thư giai đoạn tiến triển 66,54% Khả phát hạch di CT với độ nhạy 48,4% độ chuyên 88,2% Qua kết cho thấy khả phát di hạch loại bệnh lý không cao đặc biệt dễ bỏ sót hạch di có kích thước nhỏ ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày cịn bệnh ác tính thường gặp đường tiêu hóa Theo GLOBOCAN 2018[8], tính chung tồn giới ung thư dày đứng hàng thứ với tỷ lệ bệnh 5,7% số tất loại ung thư tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ với tỷ lệ 8,2% Ngày nay, theo cải thiện kỹ thuật hình ảnh học, CT đa lát cắt (MDCT) trở thành kỹ thuật thông thường cho phân giai đoạn TNM trước mổ bệnh nhân ung thư dày Tuy nhiên, việc đánh giá hạch xác thử thách lớn nhà hình ảnh học Khơng có đồng thuận rộng rãi liên quan phương pháp đo lường cho hạch bệnh lý Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho hạch tổn thương cịn bàn cãi Chính thực khảo sát nhằm đánh giá khả phát di hạch (N) CT trước mổ trường hợp ung thư Địa liên hệ: Hoàng Thành Trung Email: trung.hoangthanh@gmail.com dày mổ với mục đích điều trị triệt bệnh viện Ung Bướu Đây nghiên cứu tiến cứu cắt ngang, dân số chọn mẫu gồm 359 bệnh nhân ung thư dày (225 nam, 134 nữ từ 27 - 92 tuổi) nhập vào khoa Ngoại II Bệnh viện Ung Bướu thời gian từ tháng 3/2016 đến tháng 12/2018, có chẩn đốn mơ học trước mổ ung thư biểu mô tuyến dày, chụp CT đánh giá giai đoạn trước mổ mổ với mục đích chữa khỏi Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khơng chụp CT chống định: Có thai, dị ứng với thuốc cản quang, suy thận nặng Các trường hợp cắt dày có giải phẫu bệnh sau mổ carcinôm tuyến dày bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Một số vấn đề kỹ thuật Ngày nhận bài: 07/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 ThS.BSCKII Phó Trưởng Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM PGS.TS.BSCKII Nguyên Trưởng Khoa Ngoại ngực, bụng - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM PGS.TS.BSCKII Trưởng Khoa Ngoại ngực, bụng - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, Phó Trưởng Bộ mơn Ung thư - Trường Đại học Y Dược TP.HCM BS Trưởng Khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Chẩn đốn hình ảnh - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Trưởng Khoa Điều trị tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại ngực, bụng - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 256 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Tất bệnh nhân chụp CT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang để đánh giá giai đoạn bệnh vòng tuần trước phẫu thuật Trước khảo sát CT, bệnh nhân nhịn đói qua đêm để làm trống dày bệnh nhân giải thích chọn lựa phương pháp làm căng dày chụp CT Nếu bệnh nhân đồng ý với phương pháp làm căng dày khí đặt thơng mũi dày trước đưa xuống phịng chụp CT phòng chụp CT, bệnh nhân bơm qua thông mũi dày khoảng 500 - 600ml khơng khí, bệnh nhân tiêm bắp tiêm tĩnh mạch 20mg Scopolamine butylbromide (BUSCOPAN, Boehringer International, Ingelheim, Đức) 10 tới 15 phút trước chụp Nếu bệnh nhân không đồng ý với phương pháp làm căng dày khí làm căng dày cách uống khoảng 500ml nước Xét nghiệm thực với máy CT 64 slices (GE Optima™ CT660) Phác đồ quét hình là: Chuẩn trực lát cắt 64 x 0.625mm, slices thickness 0.5mm; khoảng cách 1mm theo trục u dày, pitch 1.25; 120kV, 150 - 270mAs Hình ảnh CT thực 60 giây sau tiêm 70ml chất cản quang khơng ion hóa (Ultravist; Schering, Germany) với tốc độ - 4ml/giây Hình ảnh lấy từ đỉnh vịm hồnh phải tới khung chậu với bệnh nhân tư nằm ngửa để đánh giá bướu tồn thể xoang bụng Sau chụp lặp lại từ phình vị tới phần thấp tụy tĩnh mạch để đánh giá xác Các kết CT diễn giải cách độc lập hai Bác sỹ hình ảnh học có kinh nghiệm Nếu có bất đồng việc diễn giải kết quả, kết luận cuối có sau thảo luận N: Đánh giá hạch di CT dựa tiêu chuẩn sau đây[2] Trục ngắn hạch ≥8mm Nếu có chùm ≥3 hạch quanh tổn thương kích thước Hạch tăng quang mạnh (>100 HU) Hạch có vùng trung tâm hoại tử thâm nhiễm quanh hạch, kích thước Các bệnh nhân sau mổ với mục đích cắt dày triệt căn, kết sau mổ mô bệnh học thu thập lại có tình trạng đại thể, kích thước hạch, số lượng hạch gửi thử giải phẫu bệnh số lượng hạch di Phân tích kết Các kết biểu độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm Phân tích thống kê Các kết định lượng biểu trung bình ± độ lệch chuẩn biến số thứ tự so sánh cách dùng t-test ANOVA với Tukey’s test, biến nhóm so sánh Fisher’s exact test Phân tích hồi quy đa biến dùng để định yếu tố dẫn tới ước lượng thấp tất phân tích thống kê thực phần mềm thống kê SPSS 16.0 với giá trị p < 0,05 coi có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 3/2016 đến tháng 12/2018, thực khảo sát Khoa Ngoại bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận 359 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Trong số 359 bệnh nhân ghi nhận số đặc điểm dịch tễ sau Giới tính Tuổi Nam Nữ 225 (62,7%) 134 (37,3%) Nhỏ Lớn Trung bình Độ lệch 27 92 57 11,8 Các đặc điểm cận lâm sàng thu thập mẫu khảo sát Bệnh nhân Phần trăm Bơm khí 189 52,6 Uống nước 170 47,4 Bệnh nhân Phần trăm Phương thức làm căng dày Ý nghĩa phẫu thuật Triệt 286 79,7 Tạm bợ 73 20,3 306 100 Tổng số ca cắt dày Như số 306 bệnh nhân cắt dày có 286 bệnh nhân cắt dày với ý nghĩa triệt 20 bệnh nhân cắt dày với ý nghĩa triệu chứng Các trường hợp cắt dày với ý nghĩa điều trị triệu chứng gồm loại sau Loại cắt dày 257 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Cắt dày toàn phần D0 Cắt phần xa dày D1 Nạo hạch 10 D1+ D1 + N8 D2 Tổng số 17 Trong số bệnh nhân cắt dày, loại phẫu thuật nạo hạch ghi nhận Cắt dày toàn phần Cắt phần xa dày Cắt phần dày Loại nạo hạch Bệnh nhân Tỷ lệ % D0 3,1 D1 12,5 D1+ 22 68,8 D1 + N8 9,4 Tổng số 32 100 Loại nạo hạch Bệnh nhân Tỷ lệ % D1 33 12,5 D1+ 133 50,2 D1 + N8 29 10,9 D2 69 26 D2 + N14 0,4 Tổng số 265 100 Loại nạo hạch Bệnh nhân Tỷ lệ % D0 16,7 D1 33,3 D1+ 50 Tổng số 100 Số lượng hạch gửi thử thay đổi từ tới 42 hạch (hai trường hợp nối vị tràng sinh thiết hạch), số lượng hạch gửi thử số lượng hạch di liệt kê bảng Số hạch gửi GPB Số hạch di Nhỏ Lớn Trung bình Trung vị 42 11,6 35 Việc khảo sát di hạch vào tiêu chuẩn cuối hạch có kết giải phẫu bệnh dương tính sau mổ Trong mẫu nghiên cứu có 190 trường hợp có kết sau mổ hạch ác tính Trong số có trường hợp nối vị tràng sinh thiết hạch, 18 trường hợp cắt dày mang ý nghĩa điều trị triệu chứng 170 trường hợp cắt dày có 258 ý nghĩa triệt Trong số 190 trường hợp có di hạch ghi nhận kiện số hạch gửi thử số hạch di bảng Nhỏ Lớn Trung bình Trung vị Số hạch gửi GPB 42 12,99 10 Số hạch di 35 5,82 Trong mẫu khảo sát, đánh giá kết giải phẫu bệnh hạch, ghi nhận kết Số bệnh nhân Tỷ lệ % pN0 119 33,1 pN1 63 17,5 pN2 66 18,4 pN3 61 17 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Không xác định 50 13,9 Tổng số 359 100 Kích thước trung bình hạch lành tính 0,89cm hạch di 1,49mm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Nếu loại bỏ trường hợp khơng xác định tình trạng hạch sau mổ, sau so sánh kết CT nhận định di hạch với kết giải phẫu bệnh sau mổ, kết ghi nhận theo bảng sau Giải phẫu bệnh hạch CT đánh giá Tổng số Di Lành Di 92 14 106 Lành 98 105 203 190 119 309 Tổng số Như kiểm định Chi bình phương ghi nhận khác biệt nhận định hạch di CT kết GPB có ý nghĩa thống kê với giá trị Chi bình phương 43,627 p < 0,001 chẩn đoán di hạch 05/20 = 20% độ đặc hiệu 38/40 = 95% Nếu theo kiểm định Chi bình phương số Pearson = 5,175 p = 0,023 Đối với trường hợp pT3 Giải phẫu bệnh hạch sau mổ CT đánh giá Di Lành Di Lành 13 21 20 29 Tổng số Trong trường hợp này, tỷ lệ di hạch 20/29 = 68,96%, độ nhạy CT đạt 7/20 = 35% độ chuyên biệt đạt 8/9 = 88,9%, trị số Pearson 1,773 p 0,183 Trong trường hợp bướu pT4a, có trường hợp khơng đánh giá tình trạng hạch sau mổ bệnh gieo rắc phúc mạc nên bệnh nhân phẫu thuật triệu chứng Giải phẫu bệnh hạch sau mổ Độ nhạy CT chẩn đoán hạch di 92/190 = 48,4% độ chuyên 105/119 = 88,2% Nếu tính riêng khả đánh giá di hạch theo giai đoạn bướu ghi nhận giai đoạn bướu pT1 Giải phẫu bệnh hạch sau mổ CT đánh giá Tổng số Di Lành Di 1 Lành 24 27 25 28 Tổng số Như nhóm ung thư dày giai đoạn sớm, tỷ lệ di hạch 3/28 = 10,7% CT khơng phát xác trường hợp có di hạch Đối với trường hợp ung thư tiến triển, từ pT2 trở lên, chúng tơi ghi nhận tỷ lệ có di hạch chung 187/281 = 66,54% Nếu phân chia kỹ trường hợp bướu có giải phẫu bệnh pT2 Giải phẫu bệnh hạch sau mổ CT đánh giá Tổng số Tổng số CT đánh giá Tổng số Di Lành Di 51 54 Lành 53 24 77 104 27 131 Tổng số Như giai đoạn này, tỷ lệ di hạch 104/131 = 79,4%, độ nhạy CT đánh giá tình trạng di hạch 51/104 = 49% độ chuyên đạt 24/27 = 24/27 = 88,89%, theo kiểm định Chi bình phương giá trị Pearson = 12,726 p < 0,001 Trong trường hợp bướu pT4b, loại bỏ trường hợp khơng xác định tình trạng hạch sau mổ, kết ghi nhận Giải phẫu bệnh hạch sau mổ Di CT đánh giá Tổng số Tổng số Lành Di 29 35 Lành 14 11 25 43 17 60 Di Lành Di Lành 15 38 53 Theo kết này, tỷ lệ di hạch 43/60 = 71,67%, độ nhạy CT trường hợp 29/43 = 67,44% độ chuyên 11/17 = 64,7%, theo kiểm định Chi bình phương số Pearson 5,18 p 0,023 20 40 60 BÀN LUẬN Tổng số Theo kết tỷ lệ di hạch giai đoạn pT2 20/60 = 33,3% Độ nhạy CT Xuất độ chung di hạch EGC T1 10% tới 20%[11][5] Các đặc điểm bướu chẳng 259 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol hạn kích thước, chiều sâu xâm nhập, loại mô học, diện xâm nhập mạch bạch huyết dường yếu tố quan trọng cho lan rộng[5][4][6] Trong nghiên cứu này, ghi nhận tỷ lệ di hạch cho bướu giai đoạn T1 10,7% phù hợp với Y văn MDCT phương tiện dùng rộng rãi để đánh giá giai đoạn hạch lâm sàng với kích thước hình dạng hạch bạch huyết dùng làm tiêu chuẩn chẩn đoán[1][3] Để làm tăng tính xác cho ước lượng diện di hạch, nhiều nghiên cứu gợi ý tiêu chuẩn kích thước khác nhau[7][12] Ahn cộng sự[1] đặt tiêu chuẩn với trục ngắn (SA) >8mm, với giá trị tiên đoán dương 95,2% tỷ lệ xác chung 87,3% Một nghiên cứu khác định nghĩa kích thước tiêu chuẩn >15mm với giá trị tiên đoán dương 98,6% độ đặc hiệu 99,8%[7] Nhìn chung, điểm chọn kích thước tăng, độ đặc hiệu tăng, độ nhạy giảm Vì vậy, thách thức thật thiết lập tiêu chuẩn kích thước lý tưởng cho việc định tình trạng hạch trước mổ Trong khảo sát này, chọn tiêu chuẩn kích thước trục ngắn từ 1cm trở lên Với tiêu chuẩn kết cho thấy độ nhạy thấp đạt gần 50% độ đặc hiệu cao khoảng 88% Trong phân tích gộp thực Min Wang cộng sự[9] thực 30 nghiên cứu có độ tin cậy cao, nhằm đánh giá độ xác phân giai đoạn hạch ung thư dày MDCT Theo tổng kết này, độ nhạy hợp 67% Kết chưa thỏa mãn CT chưa có khả phát vi di hạch mà chúng thường gặp ung thư dày Tuy nhiên, có đủ chứng ủng hộ cho việc dùng MDCT để đánh giá khả di hạch bệnh nhân ung thư dày Trong báo cáo Kwee R.M Kwee T.C.[10] tổng hợp 10 nghiên cứu giá trị MDCT phân giai đoạn ung thư dày so sánh với siêu âm bụng (AUS), siêu âm qua ngã nội soi (EUS), chụp cộng hưởng từ (MRI), PET PET-CT, tác giả ghi nhận độ nhạy độ đặc hiệu MDCT thay đổi từ 62,5% đến 91,9% (trung vị 80%) từ 50% đến 87,9% (trung vị 77,8%) Qua tổng kết tác giả cho tại, khơng có phương thức chẩn đốn hình ảnh đạt độ nhạy độ chuyên cao phát di hạch ung thư dày Đa số nghiên cứu MDCT sử dụng kích thước hạch, mức độ bắt cản quang hình dạng hạch tiêu chuẩn định nghĩa ác tính Mặc dù MDCT mang tính chủ quan người đọc so với siêu âm EUS, di hạch có kích thước bình thường cịn bị bỏ sót 260 Tại Việt Nam, theo khảo sát tác giả Đỗ Thị Ngọc Hiếu[13] thực 133 trường hợp ung thư dày chụp CT 64 lát cản quang với phương pháp làm căng dày nước từ tháng 12/2011 tới tháng 3/2013 Chẩn đốn hạch di dựa vào kích thước cho thấy ngưỡng hạch lớn độ nhạy giảm, độ đặc hiệu tăng Hạch đường kính trục ngang 8mm 10mm có độ xác 70%, độ nhạy 81,5% 61%, độ đặc hiệu 74% 84% Hình dạng hạch tua gai có độ đặc hiệu cao 92%, độ nhạy thấp 31,5% Tiêu chuẩn kích thước hạch nghiên cứu có khác biệt so với khảo sát nên kết độ nhạy độ đặc hiệu có khác biệt KẾT LUẬN Trong số 359 bệnh nhân ung thư dày khảo sát tình trạng di hạch cách chụp CT trước mổ, kết ghi nhận tỷ lệ di hạch thực nhóm ung thư giai đoạn sớm 10,7%, nhóm ung thư giai đoạn tiến triển 66,54% Khả phát hạch di CT với độ nhạy 48,4% độ chuyên 88,2% Qua kết cho thấy khả phát di hạch loại bệnh lý không cao đặc biệt dễ bỏ sót hạch di có kích thước nhỏ TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahn, H S., Lee, H J., Yoo, M W., Kim, S G., Im, J P., Kim, S H., et al (2009), "Diagnostic accuracy of T and N stages with endoscopy, stomach protocol CT, and endoscopic ultrasonography in early gastric cancer" J Surg Oncol, 9, 20 - 27 Kim, S., Kim, J., Lee, J., Kim, S., Kim, B., Maeng, J., et al (2013), "Preoperative N staging of gastric cancer by stomach protocol computed tomography " J Gastric Cancer 13, 149 - 145 Lee, S L., Lee, H H., Ku, Y M., Jeon, H M (2015), "Usefulness of two-dimensional values measured using preoperative multidetector computed tomography in predicting lymph node metastasis of gastric cancer" Ann Surg Oncol 22 (Suppl 3), S786 - S793 Nasu, J., Nishina, T., Hirasaki, S., Moriwaki, T., Hyodo, I., Kurita, A., et al (2006), "Predictive factors of LN metastasis in patients with undifferentiated early gastric cancers" J Clin Gastroenterol, 40, 412 - 415 Roviello, F., Rossi, S., Marrelli, D., Pedrazzani, C., Corso, G., Vindigni, C., et al (2006), "Number of LN metastases and its prognostic Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol significance in early gastric cancer: A multicenter Italian study" J Surg Oncol, 94, 275 - 280 Sano, T., Kobori, O., Muto, T (1992), "LN metastasis from early gastric cancer: Endoscopic resection of tumour" Br J Surg, 79, 241-244 Tokunaga, M., Sugisawa, N., Tanizawa, Y., Bando, E., Kawamura, T., Terashima, M (2013), "The impact of preoperative lymph node size on long-term outcome following curative gastrectomy for gastric cancer" Ann Surg Oncol 20, 1598 - 1603 UICC (2018), Globocan (Vol International Cancer Control), Union of Wang, M., Ye, Y., Yang, Q., Li, J., Han, C., Wang, W., et al (2015), "Pre-operative lymph node status of gastric cancer evaluated by multidetector computed tomography" Int J Clin Exp Med 8(10), 18213 - 18224 10 KWEE, R M., KWEE, T C (2009), "Imaging in assessing lymph node status in gastric cancer" Gastric Cancer 12, 6-22 11 Gotoda, T., Yanagisawa, A., Sasako, M., Ono, H., Nakanishi, Y., Shimoda, T., et al (2000), "Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers" Gastric Cancer 3, 219 - 225 12 Yan, C., Zhu, Z G., Yan, M., Zhang, H., Pan, Z L., Chen, J., et al (2010), "Size of the largest lymph node visualized on multidetector-row computed tomography (MDCT) is useful in predicting metastatic lymph node status of gastric cancer" J Int Med Res, 38, 22 - 33 13 Đỗ Thị Ngọc Hiếu (1995) Vai trò chụp cắt lớp vi tính đánh giá giai đoạn ung thư biểu mô tuyến dày Unpublished Luận án tốt nghiệp Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 261 ... 359 bệnh nhân ung thư dày khảo sát tình trạng di hạch cách chụp CT trước mổ, kết ghi nhận tỷ lệ di hạch thực nhóm ung thư giai đoạn sớm 10,7%, nhóm ung thư giai đoạn tiến triển 66,54% Khả phát hạch. .. việc dùng MDCT để đánh giá khả di hạch bệnh nhân ung thư dày Trong báo cáo Kwee R.M Kwee T.C.[10] tổng hợp 10 nghiên cứu giá trị MDCT phân giai đoạn ung thư dày so sánh với siêu âm bụng (AUS), siêu... 306 bệnh nhân cắt dày có 286 bệnh nhân cắt dày với ý nghĩa triệt 20 bệnh nhân cắt dày với ý nghĩa triệu chứng Các trường hợp cắt dày với ý nghĩa điều trị triệu chứng gồm loại sau Loại cắt dày 257