NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 38 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 18/2020 Ngày nhận bài 18/6/2020 Ngày phản biện 5/8/2020 Ngày chấp nhận đăng 10/8/2020 Khảo sát yếu tố độc lập tiên lượng tăng nồng độ CRP hs và Ac[.]
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Khảo sát yếu tố độc lập tiên lượng tăng nồng độ CRP-hs Acid uric huyết tương bệnh nhân sau ghép thận Lê Việt Thắng1, Nguyễn Đức Lộc2, Đào Bùi Quý Quyền3 Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Bệnh viện An Sinh, TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định yếu tố tiên lượng tăng nồng độ hs-CRP acid uric (AU) huyết tương bệnh nhân sau ghép thận Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu 115 bệnh nhân sau ghép thận Tất bệnh nhân định lượng nồng độ hs-CRP acid uric huyết tương xác định yếu tố độc lập tiên lượng tăng nồng độ hs-CRP acid uric huyết tương Kết quả: Tỷ lệ tăng nồng độ hs-CRP 1,7%, tăng AU chiếm 47,0% Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch Cyclosporin có nồng độ hs-CRP AU cao có ý nghĩa so nhóm sử dụng thuốc Tacrolimus, p< 0,05 Tăng huyết áp yếu tố độc lập liên quan đến tăng hs-CRP, giảm MLCT yếu tố độc lập liên quan tăng AU, p< 0,05 Kết luận: Tăng HA giảm MLCT yếu tố độc lập tiên lượng tăng hs-CRP AU người bệnh sau ghép thận Từ khóa: hs-CRP huyết tương, Acid Uric huyết tương, yếu tố tiên lượng, ghép thận Ngày nhận bài: 18/6/2020 Ngày phản biện: 5/8/2020 Ngày chấp nhận đăng: 10/8/2020 38 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 18/2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Các yếu tố nguy tim mạch người bệnh sau ghép vấn đề tồn lâu dài đặc điểm người bệnh sau ghép tác dụng không mong muốn thuốc chống thải ghép gây nên [1],[2] Những yếu tố làm gia tăng tỷ lệ chức thận ghép, tăng tần suất xuất bệnh thận mạn tính sau ghép tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân Trong yếu tố nguy tim mạch viêm (đánh giá thơng qua nồng độ hs-CRP) tăng acid uric yếu tố nguy nổi, có giá trị tiên lượng chức thận ghép tỷ lệ tử vong bệnh nhân sau ghép thận [3],[4],[5] Cũng có nhiều yếu tố nguy liên quan đến tăng nồng độ hs-CRP Acid uric bệnh nhân sau ghép thận Việc tìm yếu tố độc lập tiên lượng tăng nồng độ chất có ý nghĩa mặt lâm sàng Từ lý thực đề tài với mục tiêu: Khảo sát yếu tố độc lập tiên lượng tăng nồng độ CRP-hs acid uric huyết tương bệnh nhân sau ghép thận NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng 115 bệnh nhân sau ghép thận theo dõi điều trị Khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Quân y 103 Thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2019 đến tháng 02/2020 - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: + Bệnh nhân ghép thận nguyên nhân + Thời gian sau ghép ≥ tháng + Các bệnh nhân áp dụng theo phác đồ điều trị chống thải ghép, thiếu máu theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam, cá thể hóa bệnh nhân + Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: + Bệnh nhân bệnh gút nguyên phát trước ghép thận + Bệnh nhân thời điểm nghiên cứu nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa + Bệnh nhân viêm nhiễm nặng viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết viêm phúc mạc + Bệnh nhân dùng thuốc làm giảm nồng độ acid uric máu + Bệnh nhân không hợp tác + Các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu + Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả, cắt ngang nhóm bệnh nhân nghiên cứu + Bệnh nhân hỏi bệnh sử, khám lâm sàng + Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: xét nghiệm cơng thức máu, sinh hố máu số: glucose, ure, creatinine, protein, cholesterol triglyceride + Định lượng CRP-hs huyết tương: Lấy máu tĩnh mạch lúc đói, thời điểm làm xét nghiệm sinh hoá khác Định lượng hs-CRP theo nguyên lý đo độ đục phản ứng miễn dịch kháng nguyên kháng thể tăng cường hạt Latex Đơn vị tính: mg/l Chẩn đốn tăng nồng độ CRP-hs > 5,0 mg/L + Định lượng acid uric (AU) huyết tương: Lấy máu tĩnh mạch thời điểm máu làm xét nghiệm hs-CRP Nồng độ AU máu định lượng theo phương pháp enzyme Chẩn đoán tăng AU nam > 420 µmol/L nữ: >360 µmol/L + Thực sàng lọc yếu tố có liên quan đơn lẻ để xác định yếu tố độc lập tiên lượng tăng nồng độ hs-CRP AU + Số liệu xử lý thuật toán thống kê y sinh học theo chương trình SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi trung bình 40,33 ± 11,29 tuổi, tỷ lệ nam 68,7%, nữ chiếm 31,3%, thời gian ghép thận trung bình 29,43 tháng, MLCT trung bình 60,97 ± 14,93 ml/phút, có 47,0% bệnh nhân có MLCT < 60 ml/phút Bảng Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ tăng hs-CRP AU huyết tương Chỉ số Hs-CRP (mg/L) AU (µmol/l) Số bệnh nhân Trung bình Tăng 0,74 (0,43 - 1,63) 02 Trung bình Tăng Tỷ lệ (%) 1,7 396,8 (346 - 478,83) 54 47,0 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 18/20200 39 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Trong số 115 bệnh nhân có 1,7% bệnh nhân có nồng độ CRP-hs > mg/l Ngược lại, tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ AU huyết tương tương đối phổ biến chiếm tới 47,0% Bảng Liên quan nồng độ hs-CRP, AU với loại thuốc CIN sử dụng Chỉ số Cyclosporin (n=28) Tacrolimus (n=87) p Hs-CRP (mg/l) 1,09 (0,52 - 2,44) 0,71 (0,33 - 1,51) < 0,05 Trung vị 484,52 (364,41 - 551,64) 388,64 (388,41 - 452,11) < 0,01 Tỷ lệ tăng 20 (71,4) 34 (39,1) < 0,01 AU (µmol/l) Nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc cyclosporin có nồng độ hs-CRP cao có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân sử dụng tacrolimus, p< 0,05 Với AU, nhóm bệnh nhân sử dụng cyclosporin có nồng độ AU cao có ý nghĩa, tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ AU cao có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân sử dụng tacrolimus, p< 0,01 Bảng Phân tích hồi qui đa biến xác định yếu tố độc lập tiên lượng tăng hs-CRP Yếu tố Odds ratio (OR) Khoảng tin cậy 95% p Tuổi ≥ 60 0,784 0,089 - 6,9 > 0,05 Giới nam 0,461 0,175 - 1,216 > 0,05 Đái tháo đường 9,059 0,735 - 111,637 > 0,05 Tăng huyết áp 10,346 1,481 - 72,26 < 0,05 Thiếu máu 0,887 0,251 - 3,138 > 0,05 MLCT < 60 ml/phút 0,520 0,194 - 1,392 > 0,05 BMI ≥ 23 3,444 0,966 - 12,279 > 0,05 Thời gian ghép thận ≥ 60 tháng 1,152 0,458 - 2,895 > 0,05 Rối loạn lipid máu 2,738 0,939 - 7,984 > 0,05 Tăng AU 1,487 0,584 - 3,79 > 0,05 Protein niệu (+) 2,884 0,669 - 12,426 > 0,05 Phân tích đa biến thấy THA liên quan độc lập với mức hs-CRP phân tăng nguy tim mạch cao trung bình, p< 0,05 40 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 18/2020 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Phân tích hồi qui đa biến xác định yếu tố độc lập tiên lượng tăng AU Yếu tố Odds ratio (OR) Khoảng tin cậy 95% p Tuổi ≥ 60 3,121 0,417 - 23,36 > 0,05 Giới nam 1,620 0,604 - 4,344 > 0,05 Đái tháo đường 0,192 0,022 - 1,713 > 0,05 Tăng HA 0,698 0,167 - 2,916 > 0,05 Thiếu máu 2,288 0,629 - 8,316 > 0,05 MLCT < 60 ml/phút 5,080 1,974 - 13,073 < 0,01 BMI ≥ 23 1,285 0,367 - 4,502 > 0,05 Thời gian ghép thận ≥ 60 tháng 1,021 0,380 - 2,743 > 0,05 Rối loạn lipid máu 0,886 0,311 - 2,519 > 0,05 Tăng hs-CRP 1,516 0,601 - 3,826 > 0,05 Protein niệu (+) 4,932 0,914 - 26,61 > 0,05 Phân tích đa biến thấy giảm MLCT < 60 ml/ phút liên quan độc lập với tăng AU, p< 0,05 BÀN LUẬN Đặc điểm nồng độ hs-CRP AU Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy nồng độ hs-CRP trung bình 0,74 mg/l mức bình thường Tỷ lệ bệnh nhân có tăng nồng độ hs-CRP 1,7% Ở bệnh nhân sau ghép có nguy tim mạch cịn tồn liên quan phản ứng viêm không nhiễm trùng như: THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu…Tuy nhiên, bệnh nhân sau ghép thận yếu tố liên quan đến viêm nhiễm vậy, nồng độ hs-CRP thường mức bình thường Điều cho thấy việc ghép thận để điều trị thay thận suy mạn tính tốt cho bệnh nhân Đặc điểm nồng độ AU cho thấy có 47,0% bệnh nhân có tăng AU huyết tương, nồng độ AU huyết tương trung bình 396,8 µmol/l, nằm giới hạn bình thường cho nam nữ Tăng acid uric yếu tố nguy cho bệnh tim mạch yếu tố nguy độc lập tử vong tim mạch Lý giải cho việc tăng nồng độ AU nghiên cứu này, cho AU xuất bệnh nhân sau ghép với xuất yếu tố nguy tim mạch khác THA, ĐTĐ rối loạn lipid máu Mặt khác giảm MLCT, tổn thương thận ghép nguyên nhân gây tăng AU nhóm bệnh nhân nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân sử dụng thuốc cyclosporine A có nồng độ hs-CRP, AU cao nhóm bệnh nhân sử dụng Tacrolimus, p< 0,05 Chúng cho mối liên quan loại thuốc CNI gây nên khác biệt nồng độ AU hs-CRP bắt nguồn từ việc bệnh nhân bị ĐTĐ Ở bệnh nhân ĐTĐ trước sau ghép khuyến cáo dàng cyclosporine A, ĐTĐ yếu tố ảnh hưởng đến khác biệt [6] Yếu tố độc lập tiên lượng tăng hs-CRP AU Kết phân tích đa biến chúng tơi cho thấy THA yếu tố liên quan độc lập với tăng tỷ lệ BN có mức hs-CRP mức nguy tim mạch cao trung bình Với tăng AU máu giảm MLCT TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 18/20200 41 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG < 60 ml/phút yếu tố liên quan độc lập, p< 0,05 Tofano RJ cộng [7] làm rõ mối liên quan tăng hs-CRP với THA thông qua suy chức nội mạch hình thành mảng vữa xơ mạch máu bệnh nhân THA Hs-CRP phân tử tiểu đơn vị 1,15 kDa chất phản ứng phase cấp kinh điển, tạo từ gan đáp ứng với kích thích viêm từ cytokine (interleukin-6) Tuy nhiên gần đây, nhà nghiên cứu nhận thấy mô khác tổn thương xơ vữa người, tế bào trơn mạch vành, tế bào nội mô ĐMC, tế bào mỡ thận, neuron, đại thực bào phế nang tham gia tạo CRP Hs-CRP không dấu ấn sinh học tình trạng viêm mà cịn yếu tố tham gia trực tiếp vào trình xơ vữa động mạch Mức độ hs-CRP tăng dấu hiệu cho mức độ nghiêm trọng tiến triển trình xơ vữa động mạch Ở bệnh nhân THA, hs-CRP liên quan với yếu tố nguy hậu trình THA gây nên, đặc biệt tổn thương động mạch Ở bệnh nhân sau ghép thận, MLCT giảm yếu tố liên quan độc lập với tăng AU, điều phản ánh rõ tình trạng giảm thải AU qua thận nhóm bệnh nhân Việc giảm AU máu cần thiết cho bệnh nhân sau ghép thận để giảm tổn thương thận AU máu gây, nhiên tăng AU giảm MLCT ln có mối liên hệ song hành cần thiết phải xem xét yếu tố gây tổn thương thận, giảm MLCT bên cạnh điều chỉnh chế độ ăn chế độ sinh hoạt sử dụng thuốc giảm AU hợp lý cho bệnh nhân sau ghép thận [8] KẾT LUẬN Qua khảo sát yếu tố độc lập tiên lượng tăng nồng độ CRP-hs AU huyết tương 115 bệnh nhân sau ghép thận, rút số nhận xét sau: + Tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ CRP-hs 1,7%, tăng AU chiếm 47,0% Nhóm bệnh nhân uống thuốc ức chế miễn dịch cyclosporine A có nồng độ hs-CRP, AU cao nhóm uống tacrolimus, p< 0,05 + Tăng huyết áp yếu tố độc lập tiên lượng tăng hs-CRP, giảm MLCT yếu tố độc lập tiên lượng tăng AU huyết tương, p< 0,05 SUMMARY Survey on independent factors predicting for increasing of plasma CRP-hs and Uric Acid concentration in patients after kidney transplantation Objectives: Determine prognostic factors for increasing concentration plasma CRP-hs and Uric Acid (AU) in patients after kidney transplantation Methods: Study on 115 patients after kidney transplantation All patients were assessed for serum CRP-hs and uric acid levels and identified independent prognostic factors for increased plasma CRP-hs and uric acid levels Results: Ratio of patients with increased CRP-hs is only 1.7%, with increased AU is 47.0% Patients using Cyclosporin immunosuppressants had significantly higher CRP-hs and AU levels than Tacrolimus, p