Đánh giá kết quả điều trị gẫy kín phần ba dưới hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh sign, mở ổ gẫy tại bệnh viện hữu nghị việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀ Gẫy hai xương cẳng chân loại gẫy thường gặp, theo thống kê năm 1995 tỷ lệ gẫy xương cẳng chân chiếm 15-18% tổng số gẫy xương [1] Tùy theo đặc điểm loại gẫy vùng gẫy có phương pháp điều trị khác nhau: điều trị bảo tồn (nắn chỉnh bó bột), phẫu thuật (nắn chỉnh kết hợp xương)[2] Trong phương pháp kết hợp xương có nhiều phương tiện kỹ thuật khác như: đóng đinh nội tủy có chốt, khơng chốt, nẹp vít cố định ngoại vi,…[8,9,12,18,19] Các phương pháp có định riêng biệt tùy vào đặc thù vùng gẫy Các phương pháp có ưu nhược điểm khác Cho tới nay, có nhiều tiến điều trị gẫy xương cẳng chân, điều trị gẫy phần hành xương hai đầu xương cẳng chân cịn gặp nhiều khó khăn [22,23,24] đặc biệt đường gẫy từ phần ba lan xuống đầu xương chày Đặc điểm giải phẫu vùng có thành phần da, xương gân,… theo tác giả Bour [49], De Lestang [50] Vives [56] nuôi dưỡng nên dễ để lại di chứng đặc biệt hoại tử da mổ Trong phương pháp điều trị bảo tồn áp dụng với trường hợp gẫy khơng, di lệch Theo Sarmiento, thời gian bó bột lâu gây nên hậu rối loạn dinh dưỡng thần kinh thực vật (Neuro-algodystrophy), lỗng xương, chậm liền xương [46] Đóng đinh Kuntscher thường khơng có chốt ngang, ổ gẫy khơng vững đinh đóng vào phần xốp hành xương nên phải kết hợp thêm với thủ thuật khác như: làm bột chống xoay kết hợp với nẹp vít xương mác hỗ trợ giải pháp áp dụng thời kỳ chưa phát triển đinh có chốt ngang cho kết tốt [47,48,28] Đóng đinh có chốt ngang đầu xa khắc phục nhược điểm phải bộc lộ xương nhiều giảm nguy hoại tử da, chống di lệch xoay nên không cần bột hỗ trợ [20,25,26] Theo Kemf đinh đóng sát tới mặt sụn khớp tận dụng chốt đầu xa, chốt vị trí cm mặt khớp Với ưu điểm đóng đinh đặc biệt không mở ổ gẫy cho kết khả quan điều trị gẫy phần ba đầu xa xương chày [39,52,53] Mặc dù phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt ngang áp dụng điều trị gẫy hai xương cẳng chân cho nhiều bệnh nhân Bệnh viện Việt đức, kỹ thuật áp dụng để điều trị cho gẫy phần ba phần thấp xương chày chưa phổ biến chưa có tổng kết chun đề kỹ thuật Từ năm 2009, áp dụng phương pháp để điều trị cho bệnh nhân gẫy phần ba phần thấp hai xương cẳng chân Bệnh viện Việt đức Do điều kiện trang thiết bị, áp dụng phương pháp với đường mổ nhỏ, đủ để bộc lộ quan sát ổ gãy nắn chỉnh Chúng đề xuất nghiên cứu: “Đánh giá kết điều trị gẫy kín phần ba hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh Sign, mở ổ gẫy Bệnh viện Hữu nghị Việt đức” nhằm hai mục đích: - Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh XQ gẫy phần ba hai xương cẳng chân - Đánh giá kết phương pháp điều trị gẫy kín phần ba hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh Sign có chốt ngang, mở ổ gẫy Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2011 đến 3/2013 TỔNG QUAN 2.1 Đặc điểm giải phẫu chức cẳng chân Cẳng chân gồm hai xương: xương chày xương mác chịu sức nặng thể , vai trị chịu lực chủ yếu xương chày, xương mác đóng vai trị tạo cân lực cho cổ bàn chân, xương mác làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu thối hóa cổ chân khớp gối sớm Trong điều trị gẫy hai xương cẳng chân, mà đường gẫy xương mác khơng ảnh hưởng tới khớp cổ chân, cần kết hợp xương chày Một số trường hợp gẫy thấp xương chày, đóng đinh khơng có chốt, để chống di lệch xoay làm nẹp vít xương mác để giữ cổ chân chống xoay theo nguyên tắc Rieunau [54] Khi xương chày lệch trục 10 độ diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối khớp cổ chân), sức chịu lực khớp không đều, cử động khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hố khớp, lại, lao động khó khăn [47] Điều trị gẫy xương cẳng chân với xương chày, cho dù phương pháp cần phải lấy lại trục chuẩn xương chày, để tránh biến chứng sau 2.1.1 Xương cẳng chân Cẳng chân có hai xương xương chày xương mác Xương chày xương dài, có hai đầu, ba mặt ba bờ Tiếp khớp với xương đùi xương sên dưới, xương chịu lực cẳng chân Sự cân hai mặt khớp gối cổ chân đóng vai trị quan trọng với cấu trúc xương chày Bình thường trục xương với hai mặt phẳng qua khớp gối cổ chân phải thẳng góc với nhau, lực tồn thể phân bố mặt khớp gối cổ chân Nếu trục lệch, phân bố lực lệch, bên khớp chịu lực nhiều q tải dẫn tới thối hóa khớp sớm phần - Đầu xương chày tiếp khớp với lồi cầu xương đùi có sụn chêm nằm Diện khớp nằm hai khối xương to gọi lồi củ chày, phía sau hai lồi củ cách xa nhau, cịn phía trước phần khơng có diện khớp hình tam giác, có nhiều lỗ mạch máu ni xương xốp vào cấp máu cho đầu xương; diện, có khối lồi lồi củ trước xương chày chỗ bám tận gân bánh chè, chỗ bám nằm khớp điểm vào để đóng đinh xương chày Ở chỗ cách lồi củ trước xương chày diện khớp với xương mác có mấu gọi củ Gerdy chỗ bám chày trước căng cân đùi [5,10,13] - Đầu nhỏ đầu tiếp khớp với xương sên tham gia tạo nên khớp cổ chân Ở đầu xương bè ôm lấy xương sên, mặt phía trước phía sau có hai bờ rõ rệt Bờ sau xuống thấp tạo gờ gọi mắt cá sau Bên ngồi có diện tiếp khớp với xương mác, giữ chặt khớp dây chằng chày mác Ngoài hai xương chày mác liên kết với thành khối nhờ có màng gian cốt ơm xung quanh thân xương - Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, ống tủy trịn có hình đồng hồ cát, nên rộng hai đầu, hẹp giữa, điều làm khó khăn đóng đinh khơng có chốt đường gẫy nằm hai đầu xương [14,15] Thân xương với cấu trúc vỏ dầy chắn, gẫy có lực tác dụng trực tiếp mạnh bị gẫy gián tiếp kiểu xoắn vặn Mặt phẳng hai đầu, lồi giữa, mặt xương nằm da, khơng có che phủ, đặc điểm khác biệt xương chày Do nằm da nên gãy xương dễ bị gãy hở, làm cho cơng tác điều trị gặp nhiều khó khăn, che phủ kín xương phẫu thuật khơng phải đơn giản, gãy 1/3 Mặt lõm thành rãnh, có chày trước bám; lồi Mặt xoắn ngả phía trước, đặc điểm gây khó khăn cho việc điều trị gãy xương, phẫu thuật viên chọn mổ KHX đặt nẹp vít mặt ngồi, đặc biệt với gãy đầu xương chày Mặt sau, phần có gờ chếch xuống vào trong, chỗ bám dép Dưới đường có lỗ vào mạch máu ni xương [13] Bờ trước hay mào chày, cong hình chữ S, sắc giữa, nhẵn tròn hai đầu Bờ tù trên, rõ thường sử dụng làm mốc kiểm tra trục xương kết hợp xương, thay khớp Bờ ngồi sắc, có màng liên cốt bám Đặc tính xương chày người Việt Nam: dài khoảng 33,6cm, dẹt ngang, khu cẳng chân sau người Việt to, nghĩa xương chày người Việt ngắn mảnh Xương mác xương dài, mảnh, nằm phía ngồi xương chày Màng liên cốt dày nối liền xương chày - xương mác hai vách liên trước sau chia cẳng chân làm ba khu cơ: khu trước, khu sau, khu ngồi Hình 2: Mặt xương chày nhìn từ xuống: [21] Chỏm xương mác Mặt khớp tiếp xúc với lồi cầu đùi Diện trước gai, vị trí đầu vào đinh đóng Hình 2.1: Xương cẳng chân [21] Đầu xương chày Thân xương chày Đầu xương chày Xương mác Màng gian cốt Dây chằng chày mác Hình 2.3: Mặt xương chày nhìn từ lên: [21] Mặt khớp với xương sên Dây chằng chầy mác trước sau Diện khớp mắt cá 2.1.2 Cơ cẳng chân Các khu cẳng chân trước khu cẳng chân động mạch chày trước dây thần kinh mác chung chi phối danh pháp giải phẫu ghép chung thành vùng cẳng chân trước Vùng có cơ: Cơ chày trước, duỗi chung ngón chân, duỗi dài ngón cái,cơ mác dài, mác ngắn Trong mác dài mác ngắn gấp mu chân nâng cạnh bàn chândo thần kinh mác nơng chi phối Các cịn lại có tác dụng duỗi bàn chân ngón chân thần kinh mác sâu chi phối [5,10,13] Các khu cẳng chân sau động mạch chày sau dây thần kinh chày chi phối, tạo thành khu cẳng chân sau Ở khu có hai cân: cân nông bọc quanh cẳng chân, cân sâu căng từ xương chày tới xương mác phân chia làm hai lớp: lớp nông lớp sâu Lớp sâu bao gồm: chày sau, gấp chung ngón chân, gấp dài ngón Mạch máu thần kinh khu sâu áp vào cân sâu Lớp nông tạo nên dép (hai sinh đôi, dép) gan chân gầy Hình 2.4: Các khu trước cẳng chân:[21] 1-Cơ chày trước 2- Cơ duỗi chung ngón chân 3- Cơ duỗi dài ngón 4- Cơ mác dài 5- Cơ mác ngắn Hình 2.5: Các khu cẳng chân sau:[21] Hai bó sinh đơi Cơ dép Cơ gấp ngón chân Cơ chầy sau Cơ khoeo Cơ gấp chung ngón chân Bó mạch thần kinh chày sau Các khối phân bố quanh thân xương khơng đều, đặc biệt xương chày Phía sau có khối khoẻ, phía trước khơng có mà da xương gãy dễ bị lộ xương, gãy hở làm cho điều trị gặp nhiều khó khăn Hình 2.6: Các khoang khu cẳng chân:[21] Khu cẳng chân trước Xương chày Khu sau sâu Khu sau nơng Xương mác Khu ngồi cẳng chân Hình 2.7: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân:[21] 1.Xương chày Cơ chày sau.3 Cơ gấp chung ngón chân.4.Cơ dép Bó mạch chày sau Cơ sinh đơi 7.Cơ chày trước 8.Cơ duỗi chung ngón chân Cơ duỗi ngón chân 10 Bó mạch thần kinh chày trước 11 Cơ mác dài 12 Cơ mác ngắn 13 Xương mác 14 Bó mạch thần kinh mác Cấu tạo khoang cẳng chân hẹp, thành khoang có tổn thương phần mềm, phù nề, chảy máu khoang dễ gây hội chứng chèn ép khoang Với bệnh nhân bị hội chứng khoang mà không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời thường để lại di chứng nặng nề dẫn tới tỉ lệ cắt cụt chi cao Trong cấu trúc mạch máu, bó mạch chày trước từ sau trước chui qua lỗ màng gian cốt Khi áp lực khoang tăng, phù nề khu sau đẩy động mạch chày trước ép chặt vào màng gian cốt, gây thiếu máu cho khu trước ngồi Điều giải thích hội chứng khoang cẳng chân, khu trước bị hoại tử sớm thiếu máu, cho dù áp lực khu trước thấp nhiều so với khu sau.[16] 2.1.3 Cấp máu cho cẳng chân Cấp máu cho cẳng chân động mạch chày trước động mạch chày sau với nhánh bên ngành nó, cộng với nhánh vòng nối quanh bánh chè quanh khớp gối, từ động mạch khoeo động mạch đùi xuống, cũg vòng nối quanh cổ chân lên Các động mạch trực tiếp, gián tiếp cấp máu cho cơ, xương, thần kinh cho mạch máu nuôi cẳng chân Ba hệ thống cấp máu nuôi xương chày: hệ thống mạch máu nuôi xương trực tiếp, hệ mạch hành xương hệ mạch màng xương [14] - Động mạch nuôi xương chày tách từ động mạch chày sau nguyên uỷ chút, chui vào tuỷ xương, qua lỗ nuôi xương mặt sau 1/3 xương chày, chỗ bám dép vào xương; sau chui qua lớp vỏ, động mạch vào tuỷ xương chia nhánh cấp máu cho tuỷ xương 2/3 lớp vỏ thân xương Hệ thống cung cấp khoảng 50% -70% lượng máu nuôi xương - Hệ thống mạch hành xương đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượng máu nuôi xương - Hệ thống mạch hành xương mang tới hệ thống mạch máu nuôi bám trực tiếp vào xương, cung cấp khoảng 10% - 30% lượng máu nuôi xương Ba hệ thống nối tiếp với phong phú, bù trừ hỗ trợ lẫn trường hợp hệ thống bị ảnh hưởng Hệ thống tĩnh mạch xương bao gồm tĩnh mạch tuỷ xương nhận máu phần lớn hệ thống máu trong, qua lỗ nuôi xương nhập vào hệ thống tĩnh mạch màng xương Có thơng thương hệ mạch vào hệ mạch xương qua vòng huyết quản mao mạch tuỷ xương qua động mạch nhỏ hệ thống Havers giường mao mạch Một có tắc nghẽn lưu thơng máu làm giảm q trình liền xương [7] Tuần hoàn xương chịu ảnh hưởng hoạt động co giãn nồng độ oxy máu Khi không hoạt động máu đọng lại, tuần hoàn xương ngừng trệ, thiếu oxy, tuần hoàn xương chậm lại làm ngừng thành lập chất liên kết trình liền xương bị ảnh hưởng [3,7] Để tránh biến chứng trình điều trị phẫu thuật, PTV tránh bóc tách bám xương màng xương khỏi thân xương, tránh dùng dụng cụ rộng nẹp vít đè ép lên bề mặt xương [3] Dinh dưỡng vùng cẳng chân kém, vùng có động mạch khoeo cung cấp máu với nhánh ni nghèo nàn Tuần hồn tĩnh mạch dễ bị ứ trệ nơi khác, yếu tố dẫn đến việc khó liền xương, việc xuất rối loạn dinh dưỡng vùng cẳng chân Đặc biệt xuống dưới, xương bao quanh gân da, ổ gãy thấp khó liền xương tình trạng rối loạn dinh dưỡng nặng [49,50,56] 2.2 Sinh lý liền xương Sau gẫy xương, máu chẩy ổ gẫy khởi động cho trình liền xương sinh lý bình thường Có thể chia trình làm giai đoạn liên tiếp sau [3,7] 2.2.1 Giai đoạn hình thành máu tụ - mạch máu tân tạo: Giai đoạn kéo dài thời gian khoảng -10 ngày Sau gãy xương, máu từ đầu xương gãy từ tổ chức phần mềm xung quanh tụ lại thành khối máu tụ quanh ổ gãy, xuất phản ứng viêm cấp tính, với xuất đại thực bào hoạt động, làm tiêu huỷ tổ chức hoại tử với hủy cốt bào làm hai đầu xương, với gẫy rạn khó phát lần chụp phim đầu tiên, cần phải chụp lại sau 10 ngày nhìn thấy đường gẫy dễ Với di chuyển tế bào viêm, đặc biệt tế bào sợi, bạch cầu,… nên cuối giai đoạn quanh ổ gãy tạo mô liên kết hạt, gồm nhiều tế bào liên kết mao mạch tân tạo 2.2.2.Giai đoạn hình thành can non: Khối máu tụ đến hết tuần thứ chuyển thành khối tổ chức hạt giàu mạch máu tân tạo, đồng thời với gia tăng cấu trúc colagen sợi xơ tế bào hình thoi tạo nên nhờ kích hoạt yếu tố viêm Sự gia tăng sợi colagen tới tận tuần thứ tạo thành khối colagen chắn Các tạo cốt bào phát huy dần tác dụng, tạo Protein cấu trúc bậc với đầu tính Canxi nơi lắng đọng muối khống, bắt đầu giai đoạn hình thành can xương Khối máu tụ giàu colagen bắt đầu có lắng đọng canxi gọi can non Hình 2.9: A Khối can non [51] B.Khối máu tụ nhanh chóng mạch máu hóa, mạch máu tân tạo hình thành từ tổ chức xung quanh, tế bào viêm hoạt hóa, tạo nên mơi trường giàu mạch máu, C Các tổ chức xơ , sợi colagen hình thành, sau vài tuần khối máu tụ thay khối xơ sợi, collgen tạo thuận lợi cho lắng đọng canxi, hình thành xương.[45] Giai đoạn chịu ảnh hưởng nhiều nồng độ oxy lượng máu tới ổ gẫy Giàu ô xy, giàu mạch máu hình thành can non có lắng đọng can xi tạo nên can xương Nếu thiếu oxy khối Colagen không chuyển thành can xương mà dần thay tổ chức xơ sợi Khi tổ chức colagen thay tổ chức sợi, trình lắng đọng can xi khơng xẩy Q trình ngày kéo dài tháng hình thành khớp giả [3,7] 2.2.3 Giai đoạn tạo can xương Giai đoạn giai đoạn can non thời gian bắt đầu vào tuần thứ 34, kéo dài tới khoảng 3-6 tháng Trong giai đoạn khối Can non hình thành tiếp tục lắng đọng can xi, toàn khối can non trở thành can trưởng thành Giai đoạn có hai hình thành bản: 10 ... Bệnh viện Hữu nghị Việt đức? ?? nhằm hai mục đích: - Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh XQ gẫy phần ba hai xương cẳng chân - Đánh giá kết phương pháp điều trị gẫy kín phần ba hai xương cẳng chân phương. .. phương pháp với đường mổ nhỏ, đủ để bộc lộ quan sát ổ gãy nắn chỉnh Chúng đề xuất nghiên cứu: ? ?Đánh giá kết điều trị gẫy kín phần ba hai xương cẳng chân phương pháp đóng đinh Sign, mở ổ gẫy Bệnh. .. Mặc dù phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt ngang áp dụng điều trị gẫy hai xương cẳng chân cho nhiều bệnh nhân Bệnh viện Việt đức, kỹ thuật áp dụng để điều trị cho gẫy phần ba phần thấp xương