Bệnh u hạt mạn tính hiếm gặp báo cáo ca bệnh

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC BỆNH U HẠT MẠN TÍNH HIẾM GẶP: BÁO CÁO CA BỆNH Nguyễn Thị Ngọc Hồng1,, Nguyễn Thị Việt Hà1,2, Nguyễn Thanh Bình1,2, Trần Thị Thúy Hạnh1, Đặng Thúy Hà2, Phạm Thị Thanh Nga2, Lương Thị Minh2, Nguyễn Thị Thu Trang2, Lê Thị Hương2 Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh u hạt mạn tính (Chronic Granulomatous Disease - CGD) bệnh lý di truyền gặp, với biểu lâm sàng đợt nhiễm trùng nặng, tái diễn gây vi khuẩn nấm, khiếm khuyết khả thực bào bạch cầu trung tính đại thực bào Chúng tơi mơ tả trường hợp bệnh nhân CGD với biểu lâm sàng cận lâm sàng giống với bệnh Crohn tiêu chảy kéo dài, áp xe cạnh hậu môn tiền sử có nhiều đợt nhiễm khuẩn nặng Bệnh nhân ln có số lượng bạch cầu máu ngoại vi cao Xét nghiệm đánh giá chức bạch cầu hạt (test DHR) cho thấy chức bạch cầu hạt giảm nặng khẳng định xét nghiệm giải trình tự gen phát đột biến gen CYBB vị trí c.217C>T (p.Arg73Stp) NST giới tính X, quy định tổng hợp protein gp91phox cấu phần quan trọng enzyme NADPH oxidase Bệnh nhân điều trị thành công với kháng sinh tĩnh mạch, điều trị dự phòng nhiễm khuẩn nấm suốt đời Đây trường hợp bệnh khó chẩn đốn Triệu chứng gần giống với bệnh lý nhiễm khuẩn khác đặc biệt bệnh Crohn chuyên khoa tiêu hóa nên cần phân biệt chẩn đốn để có phác đồ kế hoạch điều trị phù hợp Từ khóa: bệnh u hạt mạn tính (CGD), bệnh Crohn, nhiễm khuẩn tái diễn I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh u hạt mạn tính (Chronic Granulomatous Disease - CGD) bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát di truyền, làm tăng khả nhạy cảm thể với bệnh nhiễm trùng số vi khuẩn nấm Bệnh giảm chức bạch cầu hạt trung tính làm cho thể khơng chống lại vi khuẩn thông đột biến gen NST X khoảng 11% bệnh nhân CGD đột biến gen NST thường có biểu triệu chứng đường tiêu hóa viêm đại tràng mạn tính, viêm ruột, tiêu chảy kéo dài, áp xe quanh hậu mơn, rị hậu mơn, tắc nghẽn đường tiêu hóa.2 Hơn 80% bệnh nhân CGD có biểu viêm ruột giống với bệnh Crohn Vì thường dẫn tới nhiễm trùng nặng tái diễn nhiều quan thể Tỷ lệ lưu hành bệnh khoảng 1/200.000 - 1/250.000 trẻ sinh sống Mỹ, Châu Âu.1 Các triệu chứng lâm sàng thường xuất sớm giai đoạn sơ sinh, số phân nhóm gặp xảy giai đoạn muộn 43% bệnh nhân CGD vậy, nhân trường hợp bệnh nhi mắc bệnh CGD, muốn thảo luận cách tiếp cận chẩn đoán điều trị trường hợp Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Ngọc Hồng Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Email: nguyenthingochong94@gmail.com Ngày nhận: 19/04/2021 Ngày chấp nhận: 26/05/2021 158 II GIỚI THIỆU CA BỆNH Bệnh nhân nam, tháng tuổi Tiền sử sản khoa: lần PARA 0000, đẻ thường, cân nặng sinh 3,0 kg Tiền sử bệnh tật: Khi 17 ngày tuổi trẻ chẩn đoán điều trị viêm phế quản phổi nhiễm khuẩn huyết tháng khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương Meronem + Vancomycin 17 ngày sau đổi sang Levofloxacin 10 TCNCYH 142 (6) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ngày trẻ ổn định xuất viện Khi tháng tuổi trẻ lại chẩn đốn áp xe cạnh hậu mơn kèm theo tiêu chảy nhiễm khuẩn viêm tiểu phế quản virus hợp bào hô hấp (RSV) Đợt bệnh trẻ nhập viện điều trị Ceftriaxol + Metronidazol 16 ngày; viện trẻ cịn ngồi 3-4 lần/ ngày phân lỏng, vàng, có nhày Trẻ chẩn đoán điều trị viêm tai lúc tháng tuổi Clarithromycin Tiền sử dinh dưỡng: Trẻ ni sữa mẹ hồn tồn tháng đầu, từ tháng thứ trẻ bổ sung thêm sữa công thức phù hợp với tuổi chưa ăn bổ sung Tiền sử gia đình: khơng có bị nhiễm khuẩn tái diễn Đợt bệnh này, trẻ phân lỏng (Bristol 6), nhày máu, khoảng 10 lần/ngày, kéo dài 14 ngày, kèm theo sốt chiều, nhiệt độ dao động 37,8-39˚C, sốt thất thường, khối cạnh hậu môn sưng đỏ, không chảy dịch, loét miệng Trẻ chẩn đoán tiêu chảy kéo dài, điều trị ngoại trú kháng sinh Cefixime ngày không đỡ Trẻ nhập viện khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi Trung ương ngày 18/11/2019 Xét nghiệm phân thấy nhiều hồng cầu bạch cầu, khơng có vi nấm kí sinh trùng Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Bạch cầu 33,4 G/L, bạch cầu trung tính 44%, CRP 54 mg/L Tổng phân tích nước tiểu bình thường Cấy nước tiểu, cấy phân khơng phát vi khuẩn Chẩn đốn ban đầu: Tiêu chảy kéo dài nhiễm khuẩn áp xe cạnh hậu môn Trẻ điều trị nhiều loại kháng sinh tĩnh mạch Ciprofloxacin 10 ngày+ Metronidazol ngày sau chuyển sang Fosmycin ngày + Zithromax ngày sau Meronem ngày Vancomycin ngày tình trạng lâm sàng xét nghiệm khơng cải thiện Sau 21 ngày điều trị: Trẻ hết sốt, cịn ngồi 4-5 lần/ngày, Bristol typ 6, phân vàng nhầy, khơng máu, xét nghiệm phân bình thường Xét nghiệm huyết học sinh hóa bệnh nhân trình bày bảng Bảng Các số huyết học sinh hóa bệnh nhân % bạch Số lượng % bạch cầu tuyệt đối bạch cầu trung cầu trung tính lympho tính (G/L) Ngày Số lượng bạch cầu (G/L) Hemoglobin (g/L) Số lượng tiểu cầu (G/L) CRP (mg/L) 17/05 18,4 46 8,5 29 98 395 88 21/05 36,3 47 17,1 22 96 420 92 27/05 32 52 16,6 19,3 82 520 50 31/05 25,3 39 9,9 34 83 532 24 03/06 22,6 41 9,3 28 82 555 29 07/06 21 44 9,2 26 73 475 25 11/06 17,5 44 7,7 27 103 360 30 13/06 22,6 35 7,9 36 107 375 29/08 30,5 34 10,4 43 88 493 24 07/09 19,4 24 4,7 62 92 530 2,5 TCNCYH 142 (6) - 2021 159 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC % bạch Số lượng % bạch cầu tuyệt đối bạch cầu trung cầu trung tính lympho tính (G/L) Ngày Số lượng bạch cầu (G/L) Hemoglobin (g/L) Số lượng tiểu cầu (G/L) 12/09 23,2 21 4,9 63 102 441 27/10 21,5 44 9,5 37 97 411 16 18/11 33,4 41 13,7 43 89 349 54 22/11 24,2 40,4 9,8 44,6 88 644 20,7 27/11 28,4 39,1 11,1 47,2 89 523 15,5 02/12 37,7 51,5 19,4 36,7 81 552 09/12 17,7 20,4 3,6 65,5 90 560 Kết xét nghiệm huyết học sinh hóa cho thấy có tình trạng tăng bạch cầu máu ngoại vi liên tục với số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính tăng bình thường Chỉ số CRP ln cao Bệnh nhân có thiếu máu mức độ nhẹ q trình viêm kéo dài dẫn đến bạch cầu trung tính đại thực bào khơng giải phóng sắt để cung cấp ngun liệu cho tủy xương sinh hồng cầu Với tình trạng tiêu chảy kéo dài, trẻ xét nghiệm Calprotectin phân, kết 9,4 µg/g (T (p.Arg73Stp) Bệnh nhân viện, điều trị dự phòng nhiễm trùng Biseptol, Fluconazol suốt đời Chứng Chứng Chứng SI = 67,8 SI = 67,8 Sl 67,8 Hình Kết DHR test bệnh nhân Kếttest DHRbệnh test bệnh nhân Hình KếtHình quả1.DHR nhân 160 TCNCYH 142 (6) - 2021 Bệnh nhân Chứng SI =1,7 SI = 67,8 Hình Kết DHR test bệnh nhân TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Chứng Bố bệnh nhân Bố bệnh nhân SI SI == 209,8 209,8 Chứng SI = 292,1 SI = 292,1 Hình Kết DHR test bố bệnh nhân Hình Kết DHR test bố bệnh nhân Mẹ Mẹbệnh bệnhnhân nhân SI quần thể bạch cầu trung tính (1)= 12,1 SI quần thể bạch cầu trung tính (1)= 12,1 SI quần thể bạch cầu trung tính (2) = 243,0 Chứng Chứng SI = 289,4 SI = 289,4 SI quần thể bạch cầu trung tính (2) = 243,0 Hình Kết DHR test mẹ bệnh nhân Hình Kết DHR test mẹ bệnh nhân III LUẬN III BÀN BÀN LUẬN NADPH oxidase gặp enzym cấu phần, Bệnh u hạt mạn suygiảm miễn Bệnh u hạt mạntính tính(CGD) (CGD) là một bệnh bệnh suy dịch nguyên phátlàhiếm gây đột bao gồm cácDinucleotide protein bào tương giảm dịch phát enzym gặp gây Nicotinamide biến miễn gen mã nguyên hóa hệ thống oxy hóa Adenine Photphate (NADPH) trênthực màng Khinhưng khơngkhơng có kích độtcầu biến cáctính gen hóa thống enzym Bạch trung vàmã bạch cầuhệ mono có khả hóaprotein ứng động, bào tế bào khử hạt, có thích, phức hợp enzym oxidase trạng thái khả tiêu diệt vi sinh vật thiếu hụt trình sản xuất gốc oxy hóa tự ( O2 -) oxy hóa Nicotinamide Adenine Dinucleotide không hoạt động: gp91phox p22phox nằm Photphate cầu trung tính NADPH(NADPH) oxidase Bạch enzym cấu phần, bao gồm protein bào tương protein tế ởbào, gắn nhauhoạt tạo động: nên cytochrome bạch mono khảcónăng hóa ứng màngcầu tế bào Khi có khơng kích thích, phứcđộng, hợp enzymmàng oxidase trạng tháivới không gp91phox phox phox phox phox phox phox phox p67 b, 558p47 thực bào vànằm khửtrên hạt,màng khơng cóvới khả p22 tế bào, gắn tạo nênbcytochrome p67 , p40 , p47 nằm , p40 nằmbào 558 phox tương Khi có kích thích viêm, NADPH oxidase tiêu diệt vi tương sinh vật hụt sảnoxidase hoạt hóa, phosphoryle hóa tiểu phần p47 bào Khido có thiếu kích thích viêm,trình NADPH phox phox bào tương hoạt hóa-).phức hợp bàohoạt tương (p67phosphoryle , p40 ) vàhóa trêntiểu màng tế bào hóa, phần p47phox xuất gốc oxy dẫn hóa đến tự ( O2 phox phox (gp91 p22 ) Phức hợp gắn với protein Rac Phức hợp hoạt hóa vận chuyển electron từ bào tương vào142 chất(6)nền phagosome qua màng sinh chất, chuyển điện tử cho O2 để tạo O2- (superoxide) 161 TCNCYH - 2021 Dạng khơng bền, chuyển thành H2O2 tự phát xúc tác enzym superoxide dismutase Myeloperoxidase xúc tác phản ứng tạo HClO từ H2O2 Cl- H2O2 HOCl tác nhân diệt vi khuẩn mạnh, phá vỡ loại bỏ mầm bệnh khỏi vị trí nhiễm trùng Sự sản xuất loại oxy phản ứng TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC bào tương dẫn đến hoạt hóa phức hợp bào tương (p67phox, p40phox) màng tế bào (gp91phox p22phox) Phức hợp gắn với protein Rac Phức hợp hoạt hóa vận chuyển electron từ bào tương vào chất phagosome qua màng sinh chất, chuyển điện tử cho O2 để tạo O2- (superoxide) Dạng không bền, chuyển thành H2O2 tự phát xúc tác enzym superoxide dismutase Myeloperoxidase xúc tác phản ứng tạo HClO từ H2O2 Cl- H2O2 HOCl tác nhân diệt vi khuẩn mạnh, phá vỡ loại bỏ mầm bệnh khỏi vị trí nhiễm trùng Sự sản xuất loại oxy phản ứng (ROS) dẫn đến dòng kali proton tràn vào phagolysosome, dẫn đến kích hoạt protease dạng hạt, bao gồm elastase cathepsin G Các protease chịu trách nhiệm tiêu diệt vi sinh vật ăn vào3 (Hình 4) Hình Cơ chế hoạt hóa enzym NADPH oxidase Biểu lâm sàng bệnh CGD gồm nhiễm trùng, u hạt Bệnh nhân bị nhiễm trùng tái diễn nhiễm trùng nặng vi khuẩn nấm; phổ biến viêm phổi tái diễn, viêm hạch bạch huyết, áp xe gan, viêm mô tế bào, viêm tủy xương nhiều vị trí, nhiễm trùng huyết Salmonella, Burkholderia cepacia Candida Tần suất mức độ nhiễm trùng không giảm trẻ 10 tuổi, hệ miễn dịch trưởng thành so với mười năm đầu đời Tác nhân gây bệnh phổ biến Streptococcus aureus Các sinh vật khác thường gây nhiễm trùng bao gồm Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Aspergillus, Candida albicans, Nocardia 162 Salmonella Người bệnh tăng tính nhạy cảm với Mycobacterium, bao gồm vắc-xin BCG Loét miệng tái diễn thường gặp CGD đặc biệt phổ biến người mang gen NST X Trường hợp bệnh nhân báo cáo có nhiều đợt nhiễm khuẩn nặng kể từ giai đoạn sơ sinh gồm đợt nhiễm khuẩn huyết, đợt viêm tai đợt viêm phế quản phổi, tiêu chảy nhiễm khuẩn kéo dài, áp xe cạnh hậu môn, viêm hạch, loét miệng Bệnh nhân CGD dễ hình thành u hạt, ảnh hưởng đến tạng rỗng, đặc biệt đường tiêu hóa đường sinh dục Võng mạc, gan, phổi xương, bị ảnh hưởng u hạt U hạt gây tắc nghẽn môn vị, bàng TCNCYH 142 (6) - 2021 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC quang tắc niệu quản, rò trực tràng viêm đại tràng hạt giống bệnh Crohn Các biểu lâm sàng tiêu hóa CGD bao gồm đau bụng, tiêu chảy, viêm đại tràng, viêm ruột, hẹp, rò, tắc nghẽn Chẩn đốn xác định bệnh dựa vào test DHR xét nghiệm gen Test DHR chấp nhận toàn giới test sàng lọc CGD Nguyên lý xét nghiệm dựa nguyên tắc bạch cầu trung tính kích thích Phorbol-12-Myristate-13 Acetat để sản xuất dạng oxy phản ứng (ROS: O2-, H2O2) Dihidrorhodamine (khơng màu) bị oxy hóa thành Rhodamine-123 (màu xanh) tác dụng dạng oxy phản ứng Rhodamine-123 có màu xanh, gắn với màng bào tương tế bào xác định phương pháp Flow cytometry (bước sóng 488 nm) Tính hệ số kích thích (SI) hình dạng đồ thị chẩn đoán trường hợp bệnh người mang gen (liên kết NST X) khơng phát người mang gen lặn NST thường cần alen bình thường đủ để thực chức Về xét nghiệm gen, nghiên cứu xác định đột biến gen gây bệnh Một gen NST giới tính X cytochrome b-245, tiểu đơn vị beta (CYBB) mã hóa protein gp91phox Đột biến chiếm 65-70% trường hợp CGD Mỹ châu Âu.5 CGD đột biến gen NST X có xu hướng khởi phát sớm nặng so với CGD lặn NST thường, tương đồng với ca bệnh miêu tả Bốn gen nhiễm sắc thể thường Một là, gen cytochrome b-245, tiểu đơn vị alpha (CYBA) nằm NST 16q24 mã hóa protein p22phox chiếm 5% số trường hợp CGD.5 Hai là, gen NCF1 nằm 7q11.23 mã hóa p47phox Đột biến chiếm gần 25% số trường CGD Mỹ Gần 80% đột biến protein p47phox đột biến bazơ nitơ GT (guanine-thymine) exon 2.6 Ba là, gen NCF2 TCNCYH 142 (6) - 2021 nằm NST 1q25 mã hóa p67phox Chiếm 5% số trường hợp.7 Bốn là, gen NCF4 nằm NST 22a13.1 mã hóa protein p40phox Bệnh nhân mang đột biến gen NCF4 có bệnh lý hơ hấp mức độ nhẹ bệnh lý ruột viêm (IBD) nặng có test DHR bình thường.8 Điều trị dựa nguyên tắc dự phòng kháng sinh kháng nấm suốt đời, phát sớm điều trị tích cực nhiễm trùng, điều trị biến chứng.9 Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn suốt đời với Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMX) (5 mg/kg/ngày lên đến tối đa 320mg, dựa thành phần trimethoprim, dùng đường uống hai lần ngày) Một số trung tâm sử dụng liều dùng lần ngày để tăng cường tuân thủ điều trị Các lựa chọn thay cho bệnh nhân dị ứng với thuốc sulfonamid bao gồm trimethoprim mà không dùng sulfamethoxazole, penicillin ổn định betalactamase (ví dụ, dicloxacillin), cephalosporin fluoroquinolones Điều trị dự phịng TMPSMX khơng dẫn đến gia tăng nhiễm nấm Itraconazole (5 mg/kg/ngày uống lần ngày, liều tối đa 200 mg) liệu pháp khuyến cáo để điều trị dự phòng kháng nấm suốt đời Nếu nấm kháng itraconazole, hầu hết đáp ứng với voriconazole posaconazole Các tác dụng không mong muốn Intraconazole bao gồm: tăng men gan, bệnh lý thần kinh ngoại vi, hội chứng Steven-Johnson Tuy nhiên Intraconazole dung nạp tốt bệnh nhân CGD có hiệu làm giảm tỷ lệ nhiễm nấm Cần xét nghiệm men gan trước điều trị định kỳ tháng sau điều trị Dự phòng kháng sinh khuyến nghị cho tất thủ thuật xâm lấn, bao gồm: nội soi đại tràng, nội soi đường tiêu hóa trên, nội soi phế quản, sinh thiết gan, sinh thiết phổi Dự phòng Ciprofloxacin (và thêm Metronidazole liên quan đến vùng hoành) nên bắt đầu trước làm thủ thuật tiếp tục 24 sau Về vấn 163 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đề tiêm chủng, vắc-xin vi khuẩn sống nên tránh (ví dụ Salmonella, BCG ) Vắc-xin virus sống khuyến nghị Nên tiêm phòng vacxin cúm hàng năm cho tất bệnh nhân CGD Tất vắc-xin bất hoạt tiểu đơn vị khuyến nghị theo lịch trình trẻ bình thường Bệnh nhân CGD có sốt cần điều trị sớm kháng sinh đường tĩnh mạch phù hợp Điều gia tăng tỷ lệ điều trị kháng sinh không (nhiễm virus) lạm dụng kháng sinh, nhiên, tiếp cận an toàn bệnh nhân CGD Bệnh nhân CGD cần điều trị với kháng sinh liều cao, dài ngày, phối hợp kháng sinh so với người bình thường Ciprofloxacin thuốc ưu tiên sử dụng thuốc có khả thấm vào nội bào Lợi ích sử dụng Ciprofloxacin lớn nguy bệnh khớp động vật non Liều Ciprofloxacin: Trẻ em 7,5mg/kg/12 giờ; người lớn 500-750mg/12h Teicoplanin Ciprofloxacin là kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng Thêm Metronidazole nghi ngờ nhiễm trùng hoành Nếu phân lập Staphylococcus, sử dụng Flucloxacillin, Fucidin loại kháng sinh chống tụ cầu khác, ví dụ Clindamycin, Clarithromycin Luôn phân biệt nhiễm khuẩn với nhiễm nấm, điều trị nhiễm khuẩn kháng sinh 7-10 ngày không đáp ứng Điều trị biến chứng viêm đại tràng bệnh nhân CGD 5-ASA (ví dụ: Sulphasalazine Mesalazine) lựa chọn Steroid chất ức chế miễn dịch khác Azathioprine, định 5-ASA thất bại đạt lui bệnh trì lui bệnh Tuy nhiên, chất ức chế miễn dịch nên sử dụng cách thận trọng thảo luận với chuyên gia, đặc biệt bệnh nhân nhiễm khuẩn tái diễn tiền sử có nhiễm nấm Khi có u hạt làm tắc nghẽn ống tiêu hố sử dụng steroid loại trừ nguyên nhân nhiễm khuẩn 164 Trong năm vừa qua, nhờ tiến chẩn đốn điều trị dự phịng kháng sinh, khả sống sót bệnh nhân CGD cải thiện đáng kể.10,11 Bệnh nhân CGD có tuổi thọ 40 tuổi Nhiễm nấm đường hô hấp (chủ yếu loài Aspergillus) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.11 Tỷ lệ sống sót tuổi 20 ghi nhận số nghiên cứu công bố 73-87% với thời gian sống thêm trung bình 18 năm bệnh nhân CGD có đột biến gen NST X, 36 năm CGD gen NST thường.12,13 Một nghiên cứu 287 bệnh nhân CGD đưa kết luận số lượng oxy phản ứng (ROS) lại liên quan chặt chẽ đến thời gian sống sót bệnh nhân có đột biến gen p47phox 309 axit amin gen gp91phox có số lượng oxy phản ứng cịn lại cao hơn.10 Để nâng cao chất lượng sống bệnh nhân cần phối hợp điều trị nhiễm trùng với điều trị triệu chứng quan bị bệnh (ví dụ: tình trạng viêm ruột) Liệu pháp ghép tế bào gốc nghiên cứu có triển vọng điều trị triệt để bệnh IV KẾT LUẬN Nên đánh giá chức bạch cầu hạt bệnh nhân bị nhiễm trùng tái diễn số lượng bạch cầu máu tăng cao, đáp ứng với liệu pháp điều trị kháng sinh Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh CGD bệnh nhân có biểu tiêu hóa tiêu chảy kéo dài, rị hậu mơn, áp xe cạnh hậu mơn chẩn đốn bệnh ruột viêm Lời cảm ơn Chúng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến cha mẹ bệnh nhân, khoa Tiêu hóa - Bệnh viện Nhi Trung ương hợp tác, giúp đỡ, tạo điều kiện để thực báo cáo ca bệnh TCNCYH 142 (6) - 2021 ... test mẹ bệnh nhân Hình Kết DHR test mẹ bệnh nhân III LUẬN III BÀN BÀN LUẬN NADPH oxidase gặp enzym c? ?u phần, Bệnh u hạt mạn suygiảm miễn Bệnh u hạt mạntính tính( CGD) (CGD) là một bệnh bệnh suy dịch... SI quần thể bạch c? ?u trung tính (1)= 12,1 SI quần thể bạch c? ?u trung tính (1)= 12,1 SI quần thể bạch c? ?u trung tính (2) = 243,0 Chứng Chứng SI = 289,4 SI = 289,4 SI quần thể bạch c? ?u trung tính. .. Các số huyết học sinh hóa bệnh nhân % bạch Số lượng % bạch c? ?u tuyệt đối bạch c? ?u trung c? ?u trung tính lympho tính (G/L) Ngày Số lượng bạch c? ?u (G/L) Hemoglobin (g/L) Số lượng ti? ?u c? ?u (G/L)