Thuốc điều trị cơn đau thắt ngực

THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC MỤC TIÊU HỌC TẬP Phân loại thuốc dùng điều trị điều trị đau thắt ngực: chẹn kênh calci, chẹn betadrenergic, ức chế enzym chuyển Trình bày DĐH, tác dụng, chế tác dụng, tác dụng KMM, định, chống định tương tác thuốc thuốc: thuốc chẹn β-adrenergic (atenolol), thuốc chẹn kênh canxi (amlodipin), thuốc ức chế enzym chuyển (captopril, enalapril) Phân tích định tác dụng không mong muốn thuốc từ tác dụng chế Phân tích vai trò thuốc điều trị đau thắt ngực ĐẠI CƯƠNG 1.1 Đau th¾t ngùc ? Đau thắt ngực đau tạm thời vùng ngực mạch vành không cung cấp đủ oxy cho cho tim 1.2 Các loại đau thắt ngực ỉau thắt ngực ổn định ỉau thắt ngực không ổn định ỉau thắt ngực thể thm lng ỉau thắt ngực Prinzmetal ỉNhồi máu tim I CNG 1.3 Nguyờn nhân đau thắt ngực ↓ hoạt Sự cungđộng cấp oxy hệcho mạch vành tim oxycủa tim ↑Nhu hoạtcầu động timcơ thể vàcơcủa ĐẠI CƯƠNG •Yếu tố ảnh hưởng tới cung cầu oxy tim Cung cấp oxy < Nhu cầu oxy Cung lượng mạch vành Sức căng thành tâm thất -Xơ vữa -Áp xuất tâm thu -Co thắt -Thể tích tâm thất trái Hiệu động- tĩnh mạch oxy Sức co bóp tuần hoàn mạch vành Khả vận chuyển oxy máu Nhịp tim ĐẠI CƯƠNG 1.4 Mơc tiªu điều trị ỉ Tng cung cấp oxy cho tim ỉGiảm nhu cu oxy tim ỉPhân bố lại máu có lợi cho vùng tim bị thiếu ỉBảo vệ tế bào tim thiếu oxy I CƯƠNG • Các biện pháp làm giảm tiêu thụ oxy tim Yếu tố định mức tiêu thụ oxy tim Biện pháp giải Sức căng thành thất - Áp lực thất tâm thu - Thể tích tâm thất Giảm tiền gánh: nitrat, chẹn Ca++ Giảm hậu gánh: nitrat Sức co bóp tim - Trương lực giao cảm - Ion Calci Giảm sức co bóp: chẹn β, chẹn Ca++ Nhịp tim - Trương lực giao cảm Do catecholamin giải phóng nhiều đột ngột căng thẳng stress Giảm nhịp tim: chẹn β, ivabradin… Chẹn β… CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ 2.1 NITRAT HỮU CƠ q Cấu trúc hóa học CH2 CH2 O O CH2 O O O NO2 NO2 NO2 O2N NO2 CHCH2CH2 H3C Amyl nitrite O O Isosorbid dinitrat Nitroglycerin H3C khôgn thi O O ONO HO O Isosorbide mononitrat NO2 2.1 NITRAT HỮU CƠ q Dược động học w Uống → sinh khả dụng thấp w Ngậm lưỡi → tác dụng nhanh, ngắn w Chất chuyển hóa cịn hoạt tính Ø Nitroglycerin → glycerin dinitrat Ø Isosorbid dinitrat → isosorbid 2- mononitrat & isosorbid 5- mononitrat w Quen thuốc PHÂN LOẠI 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Phân loại theo ISA (hoạt tính giao cảm nội tại) Ức chế chọn lọc β1 Ức chế khơng chọn lọc Có hoạt tính cường giao cảm nội Khơng có hoạt tính cường giao cảm nội Acebutolol Celiprolol Atenolol, metoprolol, betaxolol, esmolol, nebivolol** Pindolol Oxprenolol Propranolol, nadolol, sotalol, timolol Labetolol*, carvedilol* (**) Thuốc tăng hoạt tính NO, (*) Thuốc ức ch 2.3 THUC CHN - ADRENERGIC Dợc động häc - Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá - Chuyển hoá nhiều ganà SKD thấp - Qua hàng rào máu não, thai sữa mẹ - Các đặc điểm dược động học thuốc trình bày bảng sau 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Dược động học thuốc chẹn β không chọn lọc 1: Thuốc Tan lipid Gắn protein (%) CH lần đầu T1/2 (h) Thải trừ Propranolol 1,2 (Inderal) +++ 90 ++ 1-6 Mật Nadolol 1,2 (corgard) 30 20-14 Thận Sotalol (Betapace) 7-18 Thận Timolol (Blocadrel) + 60 + 4-5 Mật, thận Carteolol (Cartrol) 0/+ 20-30 5-6 Thận CĐ cho tăng huyết áp Nguồn: drug for the heart, sixth edition, pg 22 2: CĐ cho suy vành 3: CĐ cho nhịp nhanh thất nguy hiểm, đe dọa tính mạng 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Dược động học thuốc chẹn β1 chọn lọc 1: Thuốc Tan lipid Gắn protein (%) CH lần đầu T1/2 (h) Thải trừ Acebutolol (Sectral) 15 ++ 8-13 Mật, thận Atenolol 1,2 (Tenormin) 10 6-7 Thận Betaxolol (Kerlone) ++ 50 ++ 14-22 Mật → Thận Bisoprolol (Zebeta) + 30 9-12 Mật, thận Metoprolol 1,2 (Lopressor) + 12 ++ 3-7 Gan CĐ cho tăng huyết áp Nguồn: drug for the heart, sixth edition, pg 22 2: CĐ cho suy vành 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Tác dụng ? (-) β1 (-) β2 Ức chế↓tim (-) tim: nhịpquá tim,mức: ↓ dẫn truyền Nhịp chậm, rối loạn dẫn truyền ↓ co Tim bóp, ↓ tiêu thụ oxy nhĩ thất,màng, suy tim Ổn định chống loạn nhịp tim Co mạch HộiMạch chứng Raynaud → Hội chứng Raynaud Ức chế phân huỷ glycogen Giảm đường huyết Tụy, gan → Giảm đường huyết (-) β3 Tác dụng KMM ? Ức chế phân huỷ lipid Tăng LDL,mỡ triglycerid Tế bào → Tăng LDL, triglycerid Co trơn khí phế quản Hen phế quản → Hen Cơ trơn TKTW Ức chế chế TKTW TKTW 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Tác dụng tim mạch Labetalol, Carvedilol, Nebivolol 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Tác dụng tim mạch - Giảm nhịp tim, sức co bóp timà giảm công tim, giảm tiêu thụ oxy tim - Một số thuốc hệ có tác dụng giãn mạch Giảm sức cản ngoại vi, giảm tiền gánh, hậu gánh - Ức chế giải phóng renin làm giảm hoat tính renin huyết tươngà Giảm hoạt tính hệ RAA àGiảm sức cản mạch ngoại vi, giảm tiền gánh, hậu gánh, giảm phì đại thành tim, mạch è Có lợi cho bệnh nhân tăng huyết áp, suy tim suy mạch vành 2.3 THUỐC CHẸN β - ADRENERGIC Vì thuốc chẹn β CĐ điều trị CĐTN? • Giảm cầu? ↓ nhịp, co bóp tim • Tăng cung? • Phân phối lại máu cho vùng nội mạc? ↓ nhịp, cuối tâm trươngàá tưới máu nội tâm mạc (lớp sâu tim) Chỉ định trường hợp ĐTN nào? • ĐTN ổn định khơng ổn định • ĐTN khơng đáp ứng với nitrat • Trong sau nhồi máu tim Không dùng ĐTN Prinzmetal Thuốc chẹn beta điều trị đau thắt ngực Metoprolol ngăn ngừa đột tử sau NMCT Phân tích gộp nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi 5474 bệnh nhân Cơ sở điều trị nhồi máu tim chẹn beta Trong nhồi máu tim: Giảm nhu cầu oxy tim, chống loạn nhịp, thu hẹp diện hoại tử, giảm đột tử àĐT nhồi máu tim Sau nhồi máu tim: Giảm đột tử sau nhồi máu tim, giảm tái phát nhồi máu tim không tử vong ACC/ AHA 2013 KC ĐT nhồi máu tim có ST chênh - Chẹn beta nên bắt đầu 24 đầu - Tiếp tục điều trị kéo dài tới năm sau NMCT ESC 2017 ĐT nhồi máu tim có ST chênh Điều trị thường qui chẹn beta đường uống cho BN nằm viện sau (trừ CCĐ) 2.4 THUỐC TÁC DỤNG TRÊN RAA Xem Bài Tăng huyết áp LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN • Đau thắt ngực ổn định ü Nitrate kéo dài, chẹn β chẹn kênh canxi, ü ± phối hợp thuốc Bảng phối hợp thuốc điều trị CĐTN • Đau thắt ngực khơng ổn định ü Thuốc chống đông ü Nitroglycerin chẹn β ü Nếu không đáp ứng, ± chẹn kênh canxi • Đau thắt ngực Prinzmetal ü Nitrat chẹn canxi, dùng phối hợp ü Phịng: dùng chẹn kênh canxi Không dùng chẹn β LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN Phối hợp thuốc điều trị đau thắt ngực Cách phối hợp Nitrat hữu (I) I + III ↑co bóp tim &↑nhịp tim phản xạ Chẹn kênh canxi (II) ↑nhịp tim phản xạ II(DHP) + III I + II Giảm tiền gánh I + II + III Giảm tiền gánh Chẹn βadrenergic (III) Kết ↓co bóp tim & ↓nhịp tim Loại bỏ tác dụng KMM ↓nhịp tim Loại bỏ tác dụng KMM Tăng cường tác dụng Giảm hậu gánh Giảm hậu gánh ↓co bóp tim & ↓nhịp tim ↑ tác dụng chính, ↓ tác dụng phụ Ca ++ ↓Ca ↓ K+ ++ ↑ AMPV Ca++ - Calmodulin MLCK* Nitrat Myosin-LC-Kinase (MLCK) V ↑GMP GMP V Myosin-LC Myosin-LC-PO4 Co bóp Myosin-LC Giãn Cơ trơn mạch máu Yếu tố định trương lực trơn mạch máu ... tích vai trị thuốc điều trị đau thắt ngực ĐẠI CƯƠNG 1.1 Đau th¾t ngùc ? Đau thắt ngực đau tạm thời vùng ngực mạch vành không cung cp oxy cho cho tim 1.2 Các loại đau thắt ngực ỉau thắt ngực ổn... LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN • Đau thắt ngực ổn định ü Nitrate kéo dài, chẹn β chẹn kênh canxi, ü ± phối hợp thuốc Bảng phối hợp thuốc điều trị CĐTN • Đau thắt ngực khơng ổn định ü Thuốc chống... kênh canxi • Đau thắt ngực Prinzmetal ü Nitrat chẹn canxi, dùng phối hợp ü Phịng: dùng chẹn kênh canxi Không dùng chẹn β LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN Phối hợp thuốc điều trị đau thắt ngực Cách phối