TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 103TCNCYH 158 (10) 2022 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI BẰNG ĐỘC HOẠT KÝ SINH THANG KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM VÀ BÀI TẬP VẬN ĐỘNG Lại Thanh Hiền*, Trần Thị Hải Vân Trường Đại học[.]
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI BẰNG ĐỘC HOẠT KÝ SINH THANG KẾT HỢP ĐIỆN CHÂM VÀ BÀI TẬP VẬN ĐỘNG Lại Thanh Hiền*, Trần Thị Hải Vân Trường Đại học Y Hà Nội Thối hóa khớp ngun nhân hàng đầu gây tàn tật người trung niên cao tuổi Điều trị thoái hoá khớp gối y học cổ truyền kết hợp với phương pháp tập vận động, phục hồi chức ngày phổ biến Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu cải thiện tầm vận động khớp gối phương pháp điều trị dùng "Độc hoạt ký sinh thang" điện châm kết hợp tập vận động bệnh nhân thoái hoá khớp gối 60 bệnh nhân chẩn đoán thoái hoá khớp gối theo tiêu chuẩn EULAR-2009 chia nhóm: nhóm nghiên cứu: dùng “Độc hoạt ký sinh thang”, điện châm kết hợp tập vận động nhóm đối chứng: dùng “Độc hoạt ký sinh thang”, điện châm Kết cho thấy nhóm nghiên cứu cải thiện tầm vận động tốt nhóm đối chứng, thể cải thiện độ gấp duỗi khớp gối; số gót-mơng điểm WOMAC Tầm vận động khớp gối sau điều trị cải thiện tốt so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê nhóm (p < 0,05) Từ khóa: Thối hố khớp gối, điện châm, độc hoạt ký sinh thang, tập vận động khớp gối I ĐẶT VẤN ĐỀ Thối hóa khớp bệnh lý thường gặp Việt Nam giới Có khoảng 18% nữ 9,5% nam giới tồn cầu mắc bệnh thối hố khớp nói chung, thối hố khớp gối chiếm 15% dân số.1 Ngày nay, với già dân số tỷ lệ bệnh béo phì ngày gia tăng số lượng người bị thoái hoá khớp gối tăng lên đáng kể Khớp gối bị thối hóa khơng làm ảnh hưởng đến khả lao nhóm thuốc giảm đau, chống viêm, chống thối hóa khớp, tiêm Acid Hyaluronic nội khớp… điều trị ngoại khoa thay khớp gối nhân tạo.5 Y học cổ truyền điều trị thối hóa khớp gối thường kết hợp dùng thuốc với phương pháp khơng dùng thuốc châm cứu, xoa bóp bấm huyệt.6 Bên cạnh đó, thực tiễn lâm sàng, việc kết hợp phương pháp điều trị y học cổ truyền với phương pháp tập vận động, phục động sinh hoạt người bệnh mà để lại di chứng đau kéo dài, biến dạng trục chi dưới, vững giới hạn tầm vận động khớp gối.2,3 Thối hóa khớp ngun nhân hàng đầu gây tàn tật người trung niên người cao tuổi với tỷ lệ dự kiến tăng lên 40% vào năm 2025.4 hồi chức ngày phổ biến đem lại kết tốt điều trị Bài tập vận động khớp gối với ưu điểm dễ thực hiện, khơng tốn chi phí áp dụng cộng đồng cho hiệu khả quan vấn đề quan tâm Để tận dụng ưu điểm kết hợp y học cổ truyền phục hồi chức năng, với mục đích nâng cao hiệu điều trị, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Y học đại có nhiều phương pháp điều trị thối hóa khớp điều trị nội khoa dùng Tác giả liên hệ: Lại Thanh Hiền Trường Đại học Y Hà Nội Email: hiencungminh@yahoo.com.vn Ngày nhận: 18/07/2022 Ngày chấp nhận: 20/08/2022 TCNCYH 158 (10) - 2022 Đánh giá hiệu cải thiện tầm vận động khớp gối điện châm độc hoạt ký sinh thang kết hợp tập vận động bệnh nhân thối hố khớp gối 103 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán xác định thoái hoá khớp gối nguyên phát lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR (2009).7 - Thoái hoá khớp gối giai đoạn I, II, III XQ theo Kellgren & Lawrence.8 - Tự nguyện tham gia nghiên cứu, tuân thủ quy trình điều trị Tiêu chuẩn theo y học cổ truyền: Bệnh nhân thoái hoá khớp gối thể phong hàn thấp tý kết hợp can thận hư: Đau khớp gối, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, trời lạnh đau tăng, chườm nóng đỡ đau, tay chân lạnh, sợ lạnh kèm theo triệu chứng can thận hư như: đau lưng, ù tai, hoa mắt, tiểu đêm, mạch trầm tế, chất lưỡi nhợt, rêu trắng dày Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân điều trị thuốc chống viêm Non-steroid vòng 10 ngày tiêm corticoid chỗ vòng tháng - Tự dùng thuốc chống viêm, giảm đau khác thời gian nghiên cứu - Nhiễm khuẩn khớp và/hoặc nhiễm khuẩn toàn thân - Suy tim, suy thận, viêm gan cấp, xơ gan, tăng huyết áp chưa ổn định, bệnh lý ác tính, rối loạn tâm thần - Thối hóa khớp gối có tràn dịch khớp gối - Khơng tn thủ liệu trình điều trị Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng mở, so sánh trước sau điều trị so sánh với nhóm đối chứng Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành từ tháng 8/2019 đến tháng 7/2020, Khoa Y học cổ truyền, Bệnh viện Hữu Nghị, Hà Nội 104 Chọn cỡ mẫu có chủ đích gồm 60 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chia thành nhóm, ghép cặp tương đồng tuổi, giới, thời gian mắc bệnh mức độ đau theo thang điểm VAS: - Nhóm nghiên cứu (NC): 30 bệnh nhân, điều trị thuốc Độc hoạt ký sinh thang điện châm kết hợp tập vận động - Nhóm đối chứng (ĐC): 30 bệnh nhân, điều trị thuốc Độc hoạt ký sinh thang điện châm Chất liệu nghiên cứu - Cơng thức huyệt điện châm: theo quy trình kỹ thuật Bộ Y tế.9 Lương khâu, Huyết hải, Độc tỵ, Tất nhãn, Uỷ trung, Dương lăng tuyền Châm tả, lưu kim 20 phút, ngày châm lần vào buổi sáng 21 ngày.9 - Bài thuốc “Độc hoạt ký sinh thang”: thành phần thang gồm: Độc hoạt 08g; Tế tân 04g; Phòng phong 12g; Tang ký sinh 12g; Phục linh 12g; Quế chi 06g; Chích cam thảo 06g; Xuyên khung 12g; Tần giao 12g; Thục địa 08g; Đảng sâm 12g; Đương quy 12g; Đỗ trọng 12g; Ngưu tất 12g; Xích thược 12g Dược liệu đạt tiêu chuẩn Dược điển Việt Nam IV Cách dùng: thuốc sắc máy theo quy trình Khoa Đơng dược Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô ngày uống thang (2 túi) chia lần, uống sau ăn 30 phút Dùng thuốc 21 ngày - Bài tập vận động áp dụng chương trình phục hồi chức cho bệnh nhân thoái hoá khớp gối Hội Y dược học thể thao Trung tâm Phục hồi chức UK gồm động tác: Tập co tĩnh; Tập căng tứ đầu đùi; Tập gấp - duỗi gối đứng; Tập khép gối ngồi; Tập nâng cao chân nằm; Tập đứng chịu lực hai chân; Tập đứng chịu lực chân; Gấp gối hông đứng TCNCYH 158 (10) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Sau châm cứu, bệnh nhân thực tập vận động khớp gối 30 phút hướng dẫn nhân viên y tế: tập động tác, động tác lặp lại 10 lần, thời gian tập 21 ngày Phương pháp đánh giá kết quả mức độ từ - điểm theo mứa độ: Không: điểm; Nhẹ: điểm; Vừa: điểm; Nặng: điểm; Rất nặng: điểm Tổng điểm WOMAC chung tối thiểu tối đa 96 điểm - Đánh giá kết chung: Cho điểm để đánh giá kết điều trị chung sau: - Đánh giá độ gấp khớp gối: Hạn chế nặng: < 900; Hạn chế trung bình: 900 - 1200; Hạn chế + điểm: Gấp khớp gối < 900; Chỉ số gót mơng ≥ 15 cm; WOMAC 75 - 96 điểm nhẹ: 1200 - 1350; Không hạn chế: ≥1350 + điểm: Gấp khớp gối ≥900- 60% đến 80% so với trước điều trị; Trung bình: Tổng điểm sau điều trị tăng ≥ 40% đến 60% so với trước điều trị; Kém: Tổng điểm sau điều trị tăng < 40% so với trước điều trị - Các tiêu theo dõi trước điều trị (D0); sau điều trị 10 ngày (D10) sau điều trị 21 ngày (D21) Xử lý số liệu - Số liệu nghiên cứu phân tích, xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0 - Sử dụng thuật toán: tính tỷ lệ phần trăm (%), giá trị trung bình X, độ lệch chuẩn (SD), so sánh giá trị trung bình dùng test t- student TCNCYH 158 (10) - 2022 + điểm: Gấp khớp gối ≥1200 - < 1350; Chỉ số x 100% Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu cho phép Hội đồng khoa học Công nghệ, Bệnh viện Hữu Nghị Hội đồng Trường Đại học Y Hà Nội, tự nguyện hợp tác đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu nhằm bảo vệ nâng cao sức khỏe cho cộng đồng Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân bảo mật III KẾT QUẢ Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Theo kết nghiên cứu, tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 70,53 ± 5,51, tương đương với nhóm đối chứng 70,33 ± 5,03, thấp 55 tuổi cao 78 tuổi 105 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Đặc điểm lâm sàng trước điều trị Triệu chứng lâm sàng Nhóm nghiên cứu (n = 30) (X ± SD) Nhóm đối chứng (n = 30) (X ± SD) p Gấp khớp gối (độ) 113,67 ± 3,70 113,17 ± 4,04 > 0,05 Chỉ số gót mơng (cm) 13,20 ± 1,92 13,37 ± 1,61 > 0,05 WOMAC chung (điểm) 58,33 ± 8,01 58,63 ± 7,31 > 0,05 Trước điều trị tầm vận động gấp khớp gối, số gót mơng, điểm Womac nhóm nghiên cứu nhóm đối chứng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết điều trị Bảng Sự thay đổi tầm vận động khớp gối qua thời điểm Thời điểm Nhóm nghiên cứu (n = 30) (X ± SD) Nhóm đối chứng (n = 30) (X ± SD) p D0 113,67 ± 3,70 113,17 ± 4,04 > 0,05 D10 122,50 ± 5,37 119,17 ± 5,10 < 0,05 D21 132,50 ± 6,26 128,67 ± 6,69 < 0,05 Trước điều trị, tầm vận động khớp gối hai nhóm giảm, khơng có khác biệt nhóm với p > 0,05 Sau điều trị 10 ngày 21 ngày, tầm vận động khớp gối nhóm tăng Nhóm nghiên cứu cải thiện tốt nhóm đối chứng ngày thứ 10 21 sau điều trị (p < 0,05) Bảng Sự thay đổi số gót-mơng qua thời điểm Thời điểm Nhóm nghiên cứu (n = 30) (X ± SD) Nhóm đối chứng (n = 30) (X ± SD) p D0 13,20 ± 1,92 13,37 ± 1,61 > 0,05 D10 9,30 ± 2,37 10,80 ± 1,99 < 0,05 D21 5,87 ± 2,22 7,67 ± 2,66 < 0,05 Qua thời điểm D0, D10, D21 nhóm số gót-mơng cải thiện Tại thời điểm D0, số gót-mơng nhóm hạn chế nhiều khơng có khác biệt (p > 106 0,05) Sau điều trị 10 ngày (D10) 21 ngày (D21), thay đổi số gót-mơng nhóm nghiên cứu tốt nhóm chứng p < 0,05 TCNCYH 158 (10) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Sự thay đổi điểm WOMAC chung sau điều trị Nhóm nghiên cứu (n = 30) Nhóm Điểm WOMAC (điểm) Nghiêng trái Nhóm đối chứng (n = 30) D0 D21 D0 D21 58,33 ± 8,01 21,40 ± 10,41 58,63 ± 7,31 27,30 ± 10,37 pT-S < 0,01 < 0,05 pD0 (NC-ĐC) > 0,05 P21(NC-ĐC) < 0,05 Sau điều trị 21 ngày: điểm Womac chung nhóm nghiên cứu nhóm chứng cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,01, nhóm nghiên cứu cải thiện tốt so với nhóm đối chứng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng Phân loại kết điều trị chung Nhóm nghiên cứu (n = 30) Nhóm đối chứng (n = 30) n % n % Tốt 21 70,0 13 43,3 Khá 20,0 16,7 Trung bình 10,0 30 Kém 10 Nhóm Phân loại pNC-ĐC Đánh giá kết điều trị chung nhóm nghiên cứu đạt tỷ lệ tốt: 70,0%, 20,0%, trung bình 10,0%, khơng có bệnh nhân đáp ứng Sự khác biệt phân loại kết điều trị hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) IV BÀN LUẬN Hạn chế tầm vận động thoái hoá khớp gối triệu chứng thường gặp gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân, nguyên nhân đau, co cơ, phản ứng viêm màng hoạt dịch, tổn thương sụn, hẹp khe khớp, xuất gai xương.10 Trong điều trị thoái hoá khớp gối, tập vận động, phục hồi chức đóng vai trò quan trọng việc lấy lại chức TCNCYH 158 (10) - 2022 < 0,05 khớp gối tránh để lại di chứng cứng khớp sau Trên lâm sàng, việc kết hợp phương pháp điều trị y học cổ truyền với phương pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức ngày phổ biến đem lại kết tốt điều trị Phương pháp điều trị nghiên cứu lấy thuốc Độc hoạt ký sinh thang làm tảng, chữa vào gốc bệnh theo y học cổ truyền bổ thận dương, thận cốt, dưỡng can huyết, khu phong trừ thấp - giúp cho cân cốt cường kiện Theo y học cổ truyền, thối hố khớp có liên quan đến can thận hư: can huyết hư không nuôi dưỡng cân, thận hư không sinh tủy không nuôi dưỡng cốt tủy kết hợp với phong hàn thấp xâm nhập 107 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC làm kinh lạc bị tắc trở, khí huyết khơng lưu thơng Bài thuốc cấu trúc từ nhóm thuốc: nhóm lấy trừ tà làm chủ, có tác dụng trừ phong thấp mà thống; nhóm lấy bổ khí, bổ huyết làm chủ: có tác dụng song bổ khí huyết, hoạt huyết với ý nghĩa trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tất diệt Bài thuốc có Tang ký sinh, Đỗ trọng, Ngưu tất để bổ can thận, làm khỏe chân gối cân cốt Châm cứu y học cổ truyền kích thích học Các luồng xung động kích thích truyền vào tủy lên não, từ não xung động chuyển tới quan đáp ứng hình thành cung phản xạ mới, cường độ kích thích đầy đủ ức chế hưng phấn tổn thương bệnh lí gây ra, tiến tới làm phá vỡ cung phản xạ bệnh lí Ngồi cịn có vai trị thể dịch, nội tiết chất trung gian thần kinh: châm cứu kích thích thể tiết chất endorphin polypeptide có tác dụng giảm đau mạnh Điện châm huyệt chỗ giúp lưu thông kinh lạc, giảm đau nhức, nhờ mà vận động dễ dàng Bài tập vận động gồm tổ hợp động tác từ co tĩnh, tập vận động thụ động, chủ động có trợ giúp tập vận động chủ động có tác dụng giảm đau, giảm phù nề, ngăn ngừa co rút cơ, tăng cường sức mạnh cơ, cải thiện chức vận động khớp Trong nghiên cứu này, dùng Độc hoạt ký sinh thang điện châm kết hợp với tập vận động làm tăng tác dụng giảm đau, giãn cơ, tăng cường sức mạnh phần mềm xung quanh khớp gối giúp cải thiện tầm vận động, nâng cao hiệu điều trị so với nhóm chứng dùng thuốc Độc hoạt ký sinh thang kết hợp với điện châm Chỉ số gót mơng độ gấp duỗi khớp gối có liên quan mật thiết nên đau hạn chế vận động giảm số gót mơng cải thiện Do đó, sau điều trị 108 số gót mơng giảm có ý nghĩa thống kê nhóm nghiên cứu nhóm chứng Với kết hợp thêm tập vận động, số gót-mơng nhóm nghiên cứu cải thiện rõ rệt nhóm đối chứng Điểm WOMAC đánh giá tình trạng đau, cứng khớp, hạn chế vận động Với kết hợp phương pháp điều trị dùng thuốc bổ can thận, châm cứu để thông kinh lạc góp phần làm giảm đau cho bệnh nhân theo y học cổ truyền bệnh nhân đau kinh lạc bế tắc không thông Khi đỡ bệnh nhân vận động dễ dàng Bên cạnh với tập vận động thường xuyên, hợp lý tăng cường tác dụng giảm đau cải thiện tầm vận động, mà tổng điểm WOMAC cải thiện Tập vận động phương pháp điều trị đơn giản, dễ áp dụng mang lại hiệu cao lâu dài, phương pháp không áp dụng Việt Nam mà phổ biến nước giới Trung Quốc, Mỹ, Anh… Tập vận động có ưu với bệnh mạn tính thối hóa khớp, đau lưng, đau thần kinh tọa… Vận động cách giúp tăng sức mạnh cơ, cải thiện chức thần kinh giúp tăng ổn định xung quanh khớp giúp giảm tải trọng lên khớp, mặt khác giúp khớp trở nên linh hoạt kích thích tiết nhiều chất nhờn hơn.10 Hầu hết bệnh nhân bị thoái hoá khớp thường tập luyện nhiều chưa phương pháp nhầm tưởng vận động nhiều làm tăng sức mạnh khớp Nhưng nhiều không phương pháp lại làm tăng nguy thối hố khớp gối, vận động thể lực, khớp gối phải chịu lực ma sát lớn khiến cho lớp sụn bề mặt bị mòn nhanh Chấn thương yếu tố nguy quan trọng thoái hoá khớp, tác TCNCYH 158 (10) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC động giới, chấn thương lớn vi chấn thương lặp lặp lại dẫn tới thay đổi đặc tính sinh hóa sụn, lâu dần phá vỡ tổ chức sụn, bệnh nhân thoái hoá khớp gối nên tránh tập luyện mơn thể thao cần vận động mạnh bóng bàn, cầu lông, tennis… không nên chạy nhiều Ngược lại, bệnh nhân thoái hoá khớp đau mà khơng hoạt động làm giảm 50% sức mạnh hệ thống bắp.11 Các động tác tập vận động mà nghiên cứu khơng tác động đến nhóm quanh khớp gối, làm tăng cường sức mạnh dẻo dai khớp gối mà cịn kích thích vùng bắp đùi thắt lưng, điều giúp hệ thống bắp tăng cường mạnh mẽ hoạt động hiệu Tuy nhiên, trình tập luyện phục hồi chức sau xuất viện dễ bị thất bại bệnh nhân không trì việc tự tập luyện triệu chứng đau giảm Bài tập vận động nghiên cứu với ưu điểm đơn giản, dễ nhớ, không yêu cầu dụng cụ hỗ trợ phức tạp thực bệnh nhân xuất viện với mức chi phí gần Đây phương pháp tập luyện phù hợp với chiến lược phục hồi chức cộng đồng áp dụng rộng rãi Bài thuốc Độc hoạt ký sinh thang kết hợp với điện châm tập vận động khớp gối kết hợp ưu việt hai phương pháp chữa bệnh y học đại với y học cổ truyền V KẾT LUẬN Phương pháp kết hợp thuốc Độc hoạt ký sinh thang điện châm với Bài tập vận động khớp gối có tác dụng tốt cải thiện tầm vận động bệnh nhân thối hóa khớp gối: + Tầm vận động khớp gối, số gót-mơng, điểm WOMAC sau điều trị có cải thiện rõ rệt so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê với TCNCYH 158 (10) - 2022 p < 0,05 Mức độ cải thiện tầm vận động, số gót-mơng, điểm WOMAC sau điều trị khớp gối nhóm nghiên cứu cao nhóm đối chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) + Kết điều trị chung nhóm nghiên cứu đạt tỷ lệ Tốt: 70,0%; Khá 20,0% cao nhóm đối chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Ngọc Lan Thối hóa khớp, Bệnh học xương khớp nội khoa Nhà xuất Y học 2011; 140 - 154 Losina E, Thornhill TS, Rome BN, Wright J, Katz JN The dramatic increase in total knee replacement utilization rates in the United States cannot be fully explained by growth in population size and the obesity epidemic 2012; 269 - 279 Bộ Y tế Thối hóa khớp Bệnh học xương khớp nội khoa Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội 2015; 140 - 153 Hayes DA, Miler LE Block Je, Knee osteoarthritis treatment with the kinespring knee implant system: A report of two cases 2012; 180-199 Trần Ngọc Ân, Nguyễn Thị Ngọc Lan Thối hóa khớp gối, phác đồ chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp thường gặp Nhà xuất Giáo Dục 2015; 178 182 Hoàng Bảo Châu, “Chứng tý”, Nội khoa Y học cổ truyền, NXB Y học 2006; 528 - 538 The European league against rheumatism Eular 2009 Copenhaghen Demark 2009; 426 - 439 Kellgren J.H Lawrence J.S Radiological assessment of osteoarthritis Am Rhem Dis 1987; 16: 494 - 501 Bộ Y Tế Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành châm 109 ... V KẾT LUẬN Phương pháp kết hợp thuốc Độc hoạt ký sinh thang điện châm với Bài tập vận động khớp gối có tác dụng tốt cải thiện tầm vận động bệnh nhân thối hóa khớp gối: + Tầm vận động khớp gối, ... theo thang điểm VAS: - Nhóm nghiên cứu (NC): 30 bệnh nhân, điều trị thuốc Độc hoạt ký sinh thang điện châm kết hợp tập vận động - Nhóm đối chứng (ĐC): 30 bệnh nhân, điều trị thuốc Độc hoạt ký sinh. .. gần Đây phương pháp tập luyện phù hợp với chiến lược phục hồi chức cộng đồng áp dụng rộng rãi Bài thuốc Độc hoạt ký sinh thang kết hợp với điện châm tập vận động khớp gối kết hợp ưu việt hai phương