ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN HƯỞNG TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y H[.]
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN HƯỞNG TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - Năm 2018 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN HƯỞNG TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU Thái Nguyên - Năm 2018 i Lời cam đoan Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi thực Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu Tác giả Nguyễn Văn Hưởng ii Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo - Bộ phận sau đại học, Bộ môn Nội – Trường đại học Y Dược Thái Nguyên tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu Ban giám đốc, Phòng kế hoạch, Bệnh viện Gang thép Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Đặc biệt, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu, người thầy tận tình bảo, trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn tơi suốt q trình thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: Các Thầy, Cô môn Nội trường đại học Y Dược Thái Ngun giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Cán nhân viên phòng khám Tăng huyết áp, phòng khám Mắt, khoa Chẩn đốn hình ảnh, khoa Xét nghiệm, khoa Nội tim mạch tạo điều kiện cho q trình nghiên cứu Tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Thái Nguyên, Tháng năm 2018 Nguyễn Văn Hưởng iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC /AHA American College of Cardiology/ American Heart Assocition ( Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ ) BMI Body Mass Index ( Chỉ số khối thể ) ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNC Đối tượng nghiên cứu ESC / ESH European Society of Cardiology / European Society of Heart ( Hội Tim mạch Châu âu ) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HDL - C High Density Lipoprotein Cholesterol ( Lipoprotein có tỷ trọng thấp ) ISH International Society of Hypertention ( Hội tăng huyết áp quốc tế ) MLCT Mức lọc cầu thận LDL – C Low Density Lipoprotein Cholesterol ( Lipoprotein có tỷ trọng cao ) TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp TOD Target organ damage ( Tổn thương quan đích ) R.A.A Renin - Angiotensin – Aldosteron WHO World Health Organnization ( Tổ chức y tế giới) YTNC Yếu tố nguy iv MỤC LỤC Lời cam đoan i Lời cảm ơn .ii Danh mục viết tắt .iii Mục lục iv Danh mục bảng vi Danh mục biểu đồ vii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương THA 1.1.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp 1.1.2 Phân loại bệnh tăng huyếp áp 1.1.3 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp nguyên phát 1.2 Các yếu tố nguy tăng huyết áp 1.2.1 Tuổi 1.2.2 Giới 1.2.3 Yếu tố di truyền 10 1.2.4 Đái tháo đường 10 1.2.5.Béo phì 11 1.2.6 Rối loạn lipid máu .11 1.2.7 Hút thuốc 11 1.2.8 Sử dụng rượu bia .12 1.2.9 Một số yếu tố nguy làm nặng thêm tình trạng THA 12 1.3 Tổn thương quan đích bệnh nhân tăng huyết áp 13 1.3.1 Tổn thương tim 14 1.3.2 Tổn thương não tăng huyết áp 15 1.3.3 Tổn thương thận .16 1.3.4 Tổn thương mạch máu .17 1.3.5.Tổn thương mắt 18 1.3.6.Một số yếu tố liên quan đến tổn thương quan đích bệnh nhân tăng THA 19 1.4.Một số nghiên cứu nước tổn thương quan đích bệnh nhân THA .24 1.4.1 Trên giới .24 1.4.2 Tại Việt Nam 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 v 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .27 2.3 Phương pháp nghiên cứu .27 2.3.1 Phương pháp 27 2.3.2 Thiết kế nghiên cứu 27 2.4.Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 27 2.5.Chỉ tiêu nghiên cứu 28 2.5.1 Nhóm tiêu đặc điểm chung ĐTNC 28 2.5.2 Nhóm tiêu tỷ lệ yếu tố nguy tổn thương quan đích bệnh nhân THA .28 2.5.3 Nhóm tiêu yếu tố liên quan đến tổn thương quan đích 29 2.6 Tiêu chuẩn đánh giá 29 2.7 Phương pháp thu thập số liệu 35 2.7.1 Hỏi bệnh khám lâm sàng .35 2.7.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng 36 2.8 Phương pháp khống chế sai số 37 2.9 Vật liệu nghiên cứu .37 2.10 Xử lý số liệu 37 2.11 Đạo đức nghiên cứu 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) 38 3.2 Tỷ lệ yếu tố nguy tim mạch tổn thương quan đích bệnh nhân THA 41 3.3 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương quan đích 46 Chương 4: BÀN LUẬN 52 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .52 4.2 Tỷ lệ yếu tố nguy tổn thương quan đích .55 4.2.1 Một số yếu tố nguy tăng huyết áp: .55 4.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương quan đích: .59 4.3 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương quan đích bệnh nhân tăng huyết áp 67 4.4 Thuận lợi khó khăn – hạn chế đề tài: 77 4.4 Thuận lợi đề tài 77 4.4.2 Khó khăn hạn chế đề tài: .77 KẾT LUẬN 79 KHUYẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003) Bảng 1.2 Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2017 Bảng 1.3 Phân loại THA Việt Nam Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu ATPIII (2004) 30 Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo WHO (2000) 31 Bảng 2.3 Chẩn đoán suy tim theo số EF hội Tim mạch Châu Âu năm 2016 33 Bảng 3.1 Phân bố ĐTNC theo thời gian phát bệnh 39 Bảng 3.2 Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp .40 Bảng 3.3 Phân bố ĐTNC theo thể trạng dựa vào BMI 40 Bảng 3.5 Tỷ lệ tổn thương tim bệnh nhân THA 43 Bảng3.4.Tỷ lệ tổn thương quan đích bệnh nhân THA 43 Bảng 3.6 Tỷ lệ tổn thương thận bệnh nhân THA 45 Bảng 3.7 Tỷ lệ số biểu lâm sàng tổn thương thần kinh bệnh nhân THA 46 Bảng 3.8 Mối liên quan tuổi tổn thương quan đích bệnh nhân THA 46 Bảng 3.9 Mối liên quan hút thuốc tổn thương quan đích bệnh nhân THA 47 Bảng 3.10 Mối liên quan tăng cholesterol tổn thương quan đích bệnh nhân THA .47 Bảng 3.11 Mối liên quan tăng triglycerid tổn thương quan đích bệnh nhân THA .48 Bảng 3.12 Mối liên quan tăng LDL C tổn thương quan đích bệnh nhân THA .48 Bảng 3.13 Mối liên quan đái tháo đường tổn thương quan đích bệnh nhân THA 49 Bảng 3.14 Mối liên quan uống rượu bia tổn thương quan đích bệnh nhân THA .49 Bảng 3.15 Mối liên quan thói quen ăn mặn tổn thương quan đích bệnh nhân THA 50 Bảng 3.16 Mối liên quan thừa cân-béo phì tổn thương quan đích bệnh nhân THA .50 Bảng 3.17 Mối liên quan stress tổn thương quan đích bệnh nhân THA 51 Bảng 3.18 Mối liên quan thời gian phát bệnh tổn thương quan đích bệnh nhân THA .51 vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố ĐTNC theo giới 38 Biểu đồ 3.3 Phân bố độ tăng HA thời điểm khám ĐTNC 39 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp 41 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ % số lượng yếu tố nguy bệnh nhân THA 42 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid (tăng cholesterol, LDL C triglycerid máu ) 42 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương quan đích ( tim, thận, mắt, mạch máu ngoại biên, thần kinh) bệnh nhân THA 43 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ % rối loạn nhịp điện tâm đồ bệnh nhân THA có rối loạn nhịp tim 44 Biểu đồ 3.9 Phân loại mức độ EF siêu âm tim bệnh nhân THA có suy tim 44 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ % giai đoạn tổn thương đáy mắt bệnh nhân THA có tổn thương đáy mắt .45 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp ngày vấn đề thời Theo nghiên cứu năm 2016, toàn cầu có khoảng 31,1% dân số trưởng thành mắc THA năm Tỷ lệ THA nước có thu nhập thấp trung bình ( 31,5%) cao nước có thu nhập cao (28,5%) Từ năm 2000 đến năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh THA giảm mức 2,6% nước phát triển lại tăng 7,7% nước phát triển [51] Tỷ lệ THA toàn cầu ngày gia tăng [34] Tại Hoa Kỳ năm 2012, tỷ lệ người Mỹ trưởng thành THA 29,1%, ước tính chi phí cho THA hàng năm Mỹ lên đến 50 tỷ USD [60] Tại Việt Nam năm 2002, theo điều tra Viện tim mạch Quốc gia tỷ lệ THA 23,2% Đến năm 2008, nghiên cứu tỉnh/thành phố nước ta tỷ lệ THA người 25 tuổi trở lên 25,1% [52] Theo nghiên cứu gần tỉnh Thái Nguyên, tỷ lệ THA người lớn 17,7% [13] Các nghiên cứu trước cho thấy tuổi, giới, dân tộc, yếu tố gia đình, thừa cân, béo phì, thói quen hút thuốc lá, ăn mặn, uống rượu bia, vận động yếu tố nguy tim mạch liên quan với THA [12][13][17][21] THA mệnh danh kẻ giết người thầm lặng bệnh diễn biến cách âm thầm, có biểu rõ ràng lại gây nhiều biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao [25] Tử vong THA phát sinh từ TOD bệnh tim mạch, mạch máu tái cấu trúc TOD rối loạn cấu trúc chức quan thể huyết áp tăng cao Những suy yếu quan quan trọng bao gồm rối loạn chức thất trái , protein niệu, bệnh võng mạc tổn thương mạch máu gọi chung tổn thương quan đích [36] Tim, não thận quan dễ bị tổn thương THA quan chiếm phần lớn máu lưu thông mạch máu Các biến chứng tim mạch bao gồm dày thất trái, bệnh tim thiếu máu cục nhồi máu tim, rối loạn nhịp tim, suy tim Tổn thương mạch máu dẫn đến đột quỵ thiếu máu cục xuất huyết não Trong biến chứng thận từ tổn thương cấu trúc không triệu chứng đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối Ngoài ra, bệnh nhân THA phát bị bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại biên [33] Gánh nặng TOD giảm bớt cách phát sớm tổn thương, quản lý điều trị THA tối ưu sở có đánh giá, xem xét tổn thương quan đích Trong 10 năm qua, từ 2007 – 2017, Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên triển khai quản lý điều trị cho 2000 bệnh nhân THA ngoại trú.Việc khảo sát tổn thương quan đích bệnh nhân THA ngoại trú bệnh nhân tái khám điều quan trọng Từ giúp điều chỉnh kế hoạch quản lý bệnh nhân, đồng thời định hướng chiến lược điều trị lâu dài cá thể bệnh nhân THA Có nhiều nghiên cứu nước tổn thương quan mục tiêu bệnh nhân THA, nhiên nghiên cứu tổn thương quan đích đối tượng cịn chưa nhiều Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài “Tổn thương quan đích bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát quản lý ngoại trú Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ yếu tố nguy tim mạch tổn thương quan đích bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát quản lý ngoại trú bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên Phân tích số yếu tố liên quan đến tổn thương quan đích bệnh nhân tăng huyết áp Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương THA 1.1.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chẩn đoán THA trị số HA trung bình qua hai lần đo huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc trị số trung bình huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg, hai lần thăm khám liên tiếp [ 64] 1.1.2 Phân loại bệnh tăng huyếp áp Có nhiều cách để phân loại THA có hai cách phân loại dựa vào mức độ tăng huyết áp ( trị số huyết áp) dựa vào nguyên nhân (tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát) Một yếu tố thứ ba quan trọng tuổi: sinh lý bệnh THA người trẻ người lớn tuổi khác Phân độ THA có nhiều thay đổi năm gần - Theo WHO/ISH (2003) chia THA làm độ:[64] Bảng 1.1 Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003) Phân độ THA Huyết áp (mmHg) HATT (mmHg) HATTr (mmHg) THA độ 140 – 159 90 – 99 THA độ 160 – 179 100 - 109 THA độ ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 - Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ(ACC/AHA) 2017 [66] Bảng 1.2 Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2017 Phân độ THA HATT (mmHg) Bình thường < 120 < 80 Bình thường cao 120 - 129 < 80 THA độ 130 - 139 80 - 90 THA độ ≥ 140 ≥ 90 Cơn THA (Cần ý kiến bác sỹ HATTr (mmHg) và/ >180 >120 lập tức) - Cách phân loại THA Việt Nam: Xuất phát từ cách phân độ THA WHO/ISH JNC, Hội tim mạch Việt Nam đưa cách phân độ năm 2013 sau [2]: Bảng 1.3 Phân loại THA Việt Nam Huyết áp (mmHg) Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường 120 – 129 80 – 84 HA bình thường cao 130 – 139 85 – 89 THA độ (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 THA độ (trung bình) 160 – 179 100 - 109 THA độ (nặng) ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 ≤ 90 *Khi HATT vàHATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao để phân loại *THA tâm thu đơn độc đánh giá theo mức độ 1, 2, theo giá trị HATT HATTr < 90 mmHg 1.1.3 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp *Tỷ lệ mắc THA số nước khu vực giới: Theo nghiên cứu Michel Joffres cộng năm 2013, tỷ lệ mắc THA thấp Canada (19 ± 5%) cao Mỹ (29%) Anh (30%) [44].Tỷ lệ THA Hoa Kỳ từ năm 2011-2014 29 %, tỷ lệ nam giới 30,0% nữ giới 28,1% [57] Theo báo cáo trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, Khoảng 75 triệu người Mỹ trưởng thành (32%) THA, có khoảng nửa (54%) người bị THA có kiểm sốt [26] Nghiên cứu Kearney cộng cho thấy tỷ lệ THA báo cáo khắp giới, tỷ lệ mắc nông thôn Ấn Độ thấp (3,4% nam giới 6,8% phụ nữ) tỷ lệ mắc Ba Lan cao (68,9% nam giới 72,5% phụ nữ) Nhận thức THA báo cáo cho 46% nghiên cứu khác từ 25,2% Hàn Quốc đến 75% Barbados; điều trị từ 10,7% Mexico đến 66% Barbados kiểm soát ( HA < 140/90 mmHg dùng thuốc hạ HA) dao động từ 5,4% Hàn Quốc đến 58% Barbados [40] Tại Ấn Độ theo nghiên cứu tổng quan năm 2014, tỷ lệ mắc THA Ấn Độ 29,8% (khoảng tin cậy 95%: 26,7-33,0) [53] Nghiên cứu khác Ấn Độ năm 2016 cho thấy tỷ lệ THA 21,6% (120 đối tượng), với 14,4% (80 đối tượng) THA độ 1, 7,2% (40 người) THA độ [54] Tại Trung Quốc, năm 2002, khoảng 153 triệu người trưởng thành Trung Quốc bị THA [65] Tỷ lệ mắc nam giới cao so với phụ nữ (20% so với 17%) cao nhóm tuổi Đến năm 2014, tỷ lệ THA 29,6% (khoảng tin cậy 95% = 28,9% -30,4%) tỷ lệ mắc nam giới cao so với phụ nữ (31,2%, 95% CI = 30,1% -32,4%, so với 28,0% 95% CI = 27,0% -29,0%) [36] Đến năm 2017, số người trưởng thành Trung Quốc từ 35 đến 75 tuổi, có gần nửa bị THA, chưa đến phần ba điều trị, mười hai kiểm soát huyết áp họ [42] Nghiên cứu so sánh tỷ lệ THA nhận thức THA số quốc gia, số 142.042 người tham gia, 57.840 (40.8%, 95% CI, 40.5% -41.0%) bị THA 26.877 (46.5%, 95% CI, 46.1% -46.9%) nhận thức chẩn đoán Trong số người biết chẩn đoán, đa số (23,510 [87,5%, 95% CI, 87,1% -87,9%] người biết) điều trị thuốc, có số số người điều trị kiểm soát (7634 [32,5%, 95% CI, 31,9% -33,1%] [28] Nghiên cứu Tây Ban Nha 4049 bệnh nhân THA 47 đơn vị THA bệnh viện Tây Ban Nha Nhìn chung, 42% bệnh nhân đạt HA mục tiêu (