Nghiên cứu điều trị lệch khúc xạ ở trẻ em bằng laser excimer theo phương pháp lasik 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lệch khúc xạ khác khúc xạ hai mắt bệnh nhân đi-ơp [79] Thơng thường, mắt có tật khúc xạ chỉnh kính số theo mắt Nếu lệch khúc xạ hai mắt đi-ơp điều chỉnh kính gọng thường khơng gây khó chịu cho bệnh nhân Khi lệch khúc xạ hai mắt đi-ốp đa số bệnh nhân khơng sử dụng kính gọng đủ số cho mắt, đeo kính lệch hai mắt gây khó chịu chóng mặt, nhức đầu, từ mắt khơng đeo kính số bị nhược thị Theo báo cáo gần đây, Anh có từ 2,4 đến 6,1% trẻ lứa tuổi 3-4 bị nhược thị, lệch khúc xạ nguyên nhân phổ biến gây nhược thị mắt khơng đeo kính đủ số cần thiết [120] Nhược thị chiếm 2-5% dân số Mỹ nguyên nhân thường gặp gây giảm thị lực mắt trẻ em Mỹ nước châu Âu [37], [87], [96] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc tật khúc xạ cao Theo thống kê phòng khám Bệnh viện Mắt trung ương năm 1999 có 34.340 lượt người tới khám khúc xạ - chiếm khoảng 30% tổng số bệnh nhân tới phòng khám, 70% trẻ em, số có trẻ em bị nhược thị lệch khúc xạ Trong 60 trẻ tập nhược thị lệch khúc xạ khoa Mắt trẻ em (Bệnh viện Mắt trung ương) năm 1998-2000, có 40 trẻ lệch khúc xạ 3,0D (từ 3,25D đến 8,0D) với mức độ nhược thị 1/10 chiếm 36,67%; nhược thị có thị lực 4/10 chiếm 93,33% [9] Đa số trẻ này, không đeo kính gọng đủ số khơng giải triệt để vấn đề lệch khúc xạ Kính tiếp xúc giải pháp tốt trường hợp bị lệch khúc xạ hai mắt mà đeo kính gọng, kính tiếp xúc lại có nhiều nhược điểm khó khăn việc tháo lắp dễ rơi kính - đặc biệt trẻ em Nhất điều kiện nóng ẩm, bụi bặm nước ta việc cho trẻ em đeo kính tiếp xúc thời gian dài có nguy viêm nhiễm gây tân mạch giác mạc, nữa, chi phí cho việc đeo kính tiếp xúc tốn Việc tìm hiểu, áp dụng chọn lựa phương pháp phù hợp, để điều trị tật khúc xạ cho mắt bệnh nhân nói chung cho trẻ em lệch khúc xạ hai mắt nói riêng giúp bệnh nhân đạt thị lực tốt nhất, phòng ngừa nhược thị thuận tiện sống học tập lao động Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ nghiên cứu không ngừng cải tiến từ nhiều năm Tuy nhiên, phẫu thuật khúc xạ cho trẻ em áp dụng thận trọng, thường dùng cho trẻ bị lệch khúc xạ hai mắt mà khơng thể đeo kính gọng, khơng chịu kính tiếp xúc Phẫu thuật ghép bồi lên giác mạc để điều trị cho trẻ bị viễn thị cao mắt sau mổ lấy thể thủy tinh đục tiến hành vào năm 1980, kết phẫu thuật sau báo cáo thất bại [38,72] Phẫu thuật rạch giác mạc nan hoa điều trị lệch khúc xạ cận thị trẻ em, lần thực trẻ tuổi vào năm 90, phẫu thuật có hạn chế điều trị cận thị điop Đến năm 1999, phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt thể thủy tinh để điều trị lệch khúc xạ trẻ em lần báo cáo Qua thời gian, phẫu thuật bộc lộ hạn chế trẻ em nên áp dụng Đến thập niên 90 kỉ trước, điều trị tật khúc xạ laser excimer trở nên phổ biến giới ưu điểm trội độ xác an tồn cao Ở Việt nam từ năm 2000, phẫu thuật laser excimer điều trị tật khúc xạ áp dụng Từ đến nay, nhiều nghiên cứu cho thấy kết điều trị người lớn khả quan Do laser excimer đạt kết tốt người lớn, từ cuối thập niên 90, số nước tiên tiến giới nghiên cứu áp dụng laser excimer để điều trị lệch khúc xạ trẻ em mang lại kết vô khả quan Laser excimer có ưu điểm phẫu thuật nói điều trị cận thị nặng đến 15 điop, viễn thị cao đến điop loạn thị phối hợp đến điop Nhiều tác giả báo cáo kết phẫu thuật laser excimer theo phương pháp PRK, LASIK, LASEK cho trẻ từ đến 16 tuổi cho kết tốt [24], [31], [40], [47] Do vậy, thực đề tài “Nghiên cứu điều trị lệch khúc xạ trẻ em laser excimer theo phương pháp LASIK” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trẻ em bị lệch khúc xạ hai mắt Đánh giá kết phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ trẻ em lasser excimer theo phương pháp LASIK CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU GIÁC MẠC LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT LASER EXCIMER 1.1.1 Hình dạng cấu trúc giác mạc Giác mạc bình thường có hình chỏm cầu, nằm phía trước nhãn cầu, chiếm 1/6 bề mặt nhãn cầu Giác mạc màng suốt, nhãn bóng, khơng có mạch máu, nơi có đầu tận dây thần kinh cảm giác Kích thước, hình dạng tính chất quang học giác mạc thay đổi so với tuổi [2], [45] Bình thường phần trung tâm giác mạc (4 mm) có bề mặt cấu trúc đều, xác gần hình cầu, gọi vùng quang học (optical zone) Phần ngoại vi giác mạc nơi giác mạc bắt đầu trở nên phẳng (có bán kính cong lớn hơn) so với giác mạc trung tâm, làm cho giác mạc có hình khơng cầu Nếu trung tâm giác mạc khơng xác hình cầu, gây loạn thị Cấu trúc không cầu giác mạc giúp giảm quang sai (nhìn mờ méo ảnh) tia sáng qua phần chu biên thấu kính cầu bị gập cong qua phần trung tâm thấu kính Hình 1.1 Hình dạng giác mạc Dấu chấm: hình cầu; Dấu liền: hình bầu dục Giác mạc tạo thành gồm lớp (hình 1.2), từ trước sau gồm:  Lớp biểu mơ: dầy 40-50 µm  Lớp màng Bowman: dầy khoảng 15 µm  Lớp nhu mơ: dầy nhất, khoảng 500 µm  Lớp màng Descemet  Lớp nội mơ Phủ phía giác mạc lớp phim nước mắt, lớp giúp bảo vệ, nuôi dưỡng giác mạc trì bề mặt biểu mơ trơn láng, nhờ ánh sáng xun qua khơng bị tán xạ, đảm bảo chức quang học hoàn hảo giác mạc Hình 1.2 Các lớp giác mạc Nguồn: lasikdisaster.com/ectasia.htm 1.1.2 Đường kính giác mạc - Khi sinh đủ tháng đo siêu âm thấy đường kính dọc giác mạc trung bình 9,8 mm đến 10,1mm đương kính ngang 10,4 đến 10,7 mm - Đường kính giác mạc đạt giá trị người lớn lúc trẻ tuổi với đường kính ngang đứng trung bình khoảng 11,7 mm (từ 11 mm đến 12,5 mm) [122] Tuy nhiên, giác mạc nhìn phía trước có hình bầu dục, củng mạc phía phía mở rộng làm cho đường kính ngang giác mạc lớn đường kính dọc (trung bình 11,7 mm 10,6 mm) Cịn nhìn từ mặt sau giác mạc mắt giải phẫu thấy giác mạc hoàn toàn trịn (hình 1.3) Trước Sau Hình 1.3 Giác mạc nhìn từ phía trước phía sau 1.1.3 Bán kính cong giác mạc - Ở trẻ sinh đủ tháng 6,6 mm; Khi trẻ tuổi 7,5 mm - Trẻ tuổi bán kính cong mặt trước giác mạc ổn định người lớn mức 7,8 mm theo trục ngang 7,7 mm theo trục dọc Bán kính mặt cong mặt sau giác mạc ngắn bán kính cong mặt trước, khoảng 6,7 mm Bán kính ngắn so với bán kính cong nhãn cầu (11,5 mm), kết tạo rãnh nhỏ giác củng mạc Rãnh khe gọi vùng rìa (hình 1.4) Như vậy, bán kính độ cong giác mạc thay đổi theo tuổi, gần với dạng cầu trẻ sơ sinh, chuyển dần sang loạn thị theo qui luật Ở tuổi trung niên giác mạc trở lại gần dạng cầu sau trở thành loạn thị ngược qui luật người già Hình 1.4 Bán kính cong giác mạc nhãn cầu Về lâm sàng chia giác mạc làm vùng (hình 1.5):  Vùng trung tâm có kích thước mm  Vùng cận trung tâm có đường kính ngồi 7-8 mm  Vùng ngoại vi có đường kính ngồi khoảng 11 mm  Vùng rìa có đường kính khoảng 12 mm Trong vùng trung tâm cận trung tâm định công suất khúc xạ giác mạc Hình 1.5 Phân vùng giác mạc 1.1.4 Độ dầy giác mạc - Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, độ dầy giác mạc trung tâm đo siêu âm, theo Taylor Remon trung bình 573 µm (từ 450-691 µm) 585 µm (từ 446-706 µm), độ dầy giảm ngày đầu sau sinh [100] - Sau sinh: Giác mạc mỏng trung tâm (khoảng 520-560 µm) dầy ngoại vi, vùng gần rìa giác mạc khoảng 700 µm Vùng trung tâm mm giác mạc gọi vùng quang học - Đo độ dầy giác chu biên (với vị trí đầu tip đường tiếp tuyến với vùng rìa, cách rìa 0,75 mm), thấy độ dầy giác mạc chu biên phía 696 µm, mỏng so với độ dầy giác mạc phía (744 µm) độ dầy giác mạc phía mũi (742 µm) phía thái dương (748 µm), tác giả thấy tuổi độ dầy giác mạc đạt giá trị người lớn, với độ dầy giác mạc trung tâm trung bình 529 µm [2], [45], [52,] [55], [100] Hình 1.6 Độ dầy giác mạc mắt phải - Độ dầy giác mạc tăng cao sau mắt nhắm thời gian (chẳng hạn sau ngủ) thiếu oxy Khi mắt mở, độ dầy giác mạc giảm giác mạc bị nước tác dụng khơng khí 1.1.5 Công suất khúc xạ giác mạc - Giác mạc chiếm khoảng 2/3 tổng cơng suất khúc xạ (CSKX) tồn nhãn cầu - Trẻ sơ sinh đủ tháng (40 tuần tuổi thai) giác mạc dần phẳng hơn, có cơng suất khúc xạ giác mạc trung bình 47,59 D hay 48,4 D tùy theo tác giả Mắt trẻ lớn lên nhanh chóng suốt năm - Cơng suất khúc xạ giác mạc trung bình tháng tuổi 45,9 D - Khi tháng tuổi CSKX trung bình 44,9 D - CSKX ổn định trẻ 54 tháng tuổi với số đi-ôp 42,6 - Từ 3-14 tuổi CSKX giác mạc trung bình giảm 0,1-0,2 D [1], [3] - Ở tuổi trưởng thành, CSKX đạt trung bình 43,25D (từ 40,0-45,0D) Tóm lại:  Đường kính giác mạc đạt giá trị người lớn trẻ tuổi  Bán kính cong mặt trước giác mạc ổn định người trưởng thành lúc trẻ tuổi  Độ dầy giác mạc đạt giá trị người lớn trẻ tuổi  Công suất khúc xạ giác mạc ổn định trẻ 54 tháng tuổi, đi-ôp giác mạc chiếm đến 2/3 tổng CSKX toàn nhãn cầu yếu tố sớm ổn định q trình chuẩn hóa khúc xạ mắt [1], [2], [3] Do dễ hiểu phần lớn phẫu thuật khúc xạ thực mặt trước giác mạc (như phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa; ghép bồi lên giác mạc; phẫu thuật laser excimer PRK, LASIK …) Cũng giác mạc sớm đạt giá trị người lớn trẻ từ đến tuổi, phẫu thuật khúc xạ tác động lên giác mạc thực cho trẻ từ sớm Tổn hại đáy mắt Trong 79 mắt phẫu thuật có 45 mắt cận thị có tổn hại đáy mắt mức độ: võng mạc dãn mỏng, lộ hắc mạc, thối hóa hắc võng mạc cận thị nặng, hình thành liềm cận thị cạnh gai thị Sự thay đổi đáy mắt lâm sàng gặp mắt cận thị nặng giải thích phần sau mắt dãn (bởi trục nhãn cầu dài ra) [116], dài nhãn cầu yếu tố thúc đẩy bong võng mạc mắt cận nặng Lác Phần lớn bệnh nhân có nhược thị lệch khúc xạ thường có mắt nhìn thẳng biểu bình thường [132], có cách nhận bệnh nhân khám sàng lọc thị lực Trong nghiên cứu thấy vậy, trẻ lệch khúc xạ có kèm lác tỷ lệ thấp (7/79 trẻ chiếm 8,86%), độ lác nhỏ, từ đến 15 độ, nên đơi gia đình khơng phát Cũng theo Wright [133], bệnh nhân có nhược thị lệch khúc xạ thường có hợp thị chu biên, thường có vi lác 4.2.4 Biến chứng 4.2.4.1 Biến chứng mổ Xuất huyết rìa giác mạc Biến chứng không đáng sợ, tạm thời Hay gặp bệnh nhân đeo kính tiếp xúc lâu ngày màng máu giác mạc Cả hai nguyên nhân gặp trẻ em Ngồi cịn gặp tạo vạt giác mạc bệnh nhân mổ viễn thị đường kính vạt giác mạc rộng 9,5 mm nên cắt vào mạch máu vùng rìa Có 4/79 mắt (chiếm 5,06%) bị xuất huyết rìa giác mạc tạo vạt Tất mắt phẫu thuật viễn thị Tuy nhiên biến chứng dễ xử trí, thường khơng gây ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Biến chứng vạt giác mạc Là biến chứng đáng sợ phẫu thuật LASIK Trong 79 bệnh nhân trẻ em mổ, có bệnh nhân mắt nhỏ, khe mi hẹp, nhiên mắt đặt vòng hút từ lần đầu tiên, có mắt vịng hút không đảm bảo áp lực nên phải đặt tới lần thứ 3, nhiên mắt trình tạo vạt giác mạc hồn chỉnh Khơng có mắt cần phải mở khe mi Qua kinh nghiệm mổ mắt người lớn, nhận thấy việc lựa để đặt vòng hút tốt từ đầu quan trọng, đặt vài lần không gây phù kết mạc vịng hút khơng hút nữa, phải dừng phẫu thuật chờ hết phù kết mạc Nếu vịng hút khơng đảm bảo gây tạo vạt giác mạc khơng hồn chỉnh, khuyết vạt, đứt vạt, vạt dầy mỏng không …, mà tạo vạt giác mạc khâu quan trọng trinh phẫu thuật LASIK Tất bệnh nhân lại tạo vạt giác mạc hoàn chỉnh, Rashad báo cáo khơng có biến chứng tạo vạt giác mạc 14 trẻ mổ LASIK [98] 4.2.4.2 Biến chứng sau mổ Xuất huyết kết mạc vùng rìa Gặp bệnh nhân mổ viễn thị dao tạo vạt cắt sát vùng rìa, nhiên xuất huyết nhẹ, dễ dàng cầm máu Nhăn, lệch vạt giác mạc, vạt Mặc dù phẫu thuật thực trẻ em, mẫu nghiên cứu không gặp trường hợp có biến chứng liên quan đến vạt giác mạc sau mổ nhăn hay xô lệch vạt, khơng có trường hợp có dị vật vạt giác mạc cần phải sử trí sau mổ Các tác giả khác khơng thấy báo cáo có gặp biến chứng Quầng sáng, lóa mắt triệu chứng khó chịu chủ quan khác Utine [126] báo cáo khơng có bệnh nhân 32 bệnh nhân thấy quầng sáng lóe sáng sau phẫu thuật Trong mẫu nghiên cứu có 7/79 bệnh nhân có triệu chứng này, nhiên sau tháng bệnh nhân, tháng khơng cịn bệnh nhân kêu khó chịu quầng sáng buổi tối Khơ mắt Gặp 6/79 bệnh nhân có cảm giác khơ mắt nghiên cứu (chiếm 7,59%), triệu chứng hết sau tháng bệnh nhân Có bệnh nhân cảm giác khô mắt kéo dài đến tháng Khô mắt sau mổ LASIK giải thích tổn thương dây thần kinh giác mạc trình tạo vạt giác mạc Các sợi thần kinh phục hồi dần sau mổ nên bệnh nhân hết cảm giác Có nghiên cứu cho thấy vị trí lề vạt giác mạc quan trọng cảm giác khô mắt bệnh nhân Tạo vạt lề phía mũi gây tổn thương dây thần kinh giác mạc lề phía phía bó sợi thần kinh cảm giác giác mạc chạy song song qua hai điểm Do lề vạt giác mạc phía mũi cắt qua bó dây thần kinh phía (ở mắt phải) (mắt trái), vạt phía cắt ngang qua bó sợi thần kinh Đục giác mạc (haze) Alio [26] thấy đục giác mạc sau mổ PRK trẻ em nặng so với người lớn, sau năm đục giác mạc giảm đáng kể Có số 17 trẻ phẫu thuật PRK có đục giác mạc từ mức độ vừa đến nặng, trẻ mổ cận thị, trẻ mổ viễn thị [26], [109] Agarwal [24] báo cáo có mắt bị đục giác mạc độ sau phẫu thuật Mẫu nghiên cứu khơng có mắt bị đục giác mạc sau phẫu thuật 3 Biểu mô xâm nhập vạt Tại thời điểm 18 tháng sau phẫu thuật gặp mắt có biểu mơ xâm nhập vạt, nhiên ,ở chu biên sát rìa vạt nên khơng ảnh hưởng đến thẩm mỹ thị lực Tác giả Nassaralla [74] điều trị cho mắt trẻ em cận lệch cao, có mắt bị biểu mô xâm nhập vạt mức độ nhẹ phía chu biên Dãn phình giác mạc Dãn phình giác mạc kết đáy nhu mơ giác mạc cịn lại q mỏng sau điều trị laser excimer Do vậy, khơng điều trị hết độ cận thị cao phẫu thuật laser excimer Biến chứng cho liên quan chặt chẽ với độ dầy giác mạc trước mổ độ dầy giác mạc lại sau phẫu thuật [64], [65] Các tác giả thống độ dầy giác mạc trước mổ đạt 470 µm đáy nhu mơ giác mạc cịn lại 250 µm sau laser Những yếu tố đảm bảo tốt lựa chọn bệnh nhân để mổ Qua thời gian theo dõi lâu năm (8 mắt), năm (15 mắt) năm (29 mắt), nghiên cứu khơng gặp trường hợp bị dãn phình giác mạc sau mổ Rashad [98] báo cáo dãn phình giác mạc sau mổ năm bệnh nhân trẻ em Theo báo cáo Alio [26] theo rõi kết 10 năm sau phẫu thuật LASIK người lớn khơng gặp trường hợp dãn phình giác mạc 4.2.5 Kết phẫu thuật theo mức độ Nghiên cứu đặt tiêu chí: kết thị lực; độ khúc xạ giảm sau mổ; độ chênh lệch khúc xạ mắt sau mổ; biến chứng; dấu hiệu chủ quan mức độ hài lòng bệnh nhân để đánh giá kết phẫu thuật theo mức độ (tốt, khá, trung bình xấu), Mặc dù mức độ hài lòng bệnh nhân gia đình 100% (ở mức độ khác nhau) Khơng có biến chứng sau phẫu thuật Kết đạt thị lực tốt kết khúc xạ khoảng ±1,00D lên đến 75,01% độ lệch khúc xạ mắt sau phẫu thuật tiêu chuẩn quan trọng đánh giá kết phẫu thuật lệch khúc xạ trẻ em Kết phẫu thuật nghiên cứu sau: nhóm bệnh nhân cận thị có tỷ lệ kết tốt đạt 86,5%; Nhóm viễn thị tỷ lệ kết tốt đạt >90%; Cả hai nhóm khơng có bệnh nhân có kết xấu Tuy nhiên, cịn chưa thống tiêu chí đánh giá kết phẫu thuật tác giả Đa số đánh giá kết tốt TLKK sau mổ tốt thị TLCK đạt tối đa trước mổ khúc xạ sau mổ vòng ±1,00D Chưa thấy tác giả khác đưa tiêu chí độ lệch khúc xạ hai mắt sau phẫu thuật vào đánh giá kết Trong mẫu nghiên cứu, lệch khúc xạ hai mắt sau mổ ≤ 2,00D đạt 86,89% nhóm cận thị 100% nhóm viễn thị Cịn lệch hai mắt ≤ 3,00D đạt 94,99% nhóm cận thị Với kết lệch khúc xạ trẻ đeo đủ số kính cần thiết mắt Tất bệnh nhân gia đình hài lịng với kết phẫu thuật đạt được, cho dù mức độ khác Mẫu nghiên cứu không thấy trẻ sau mổ phàn nàn triệu chứng khó chịu cộm, chảy nước mắt nhìn đèn có quầng sáng Dựa theo đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân theo hình vẽ thang điểm tương ứng theo hình theo Paysse [87] nghiên cứu có tới 77/79 trẻ (chiếm 97,47%) chọn hình 2, có trẻ chọn hình KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, theo dõi, thu thập phân tích số liệu từ bệnh nhân trẻ em lệch khúc xạ phẫu thuật laser excimer theo phương pháp LASIK cho phép rút số kết luận sau Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trẻ em có lệch khúc xạ  Nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân (43 nam 36 nữ); tuổi trung bình 12,24 ; chủ yếu lứa tuổi 11-16 (chiếm 68,35%)  Nhóm mổ viễn thị có độ tuổi cao nhóm mổ cận thị Về khúc xạ:  Tật cận thị chiếm tỷ lệ cao 73,42%; tiếp đến tật viễn thị (24,05%); loạn thị hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp (2,53%)  Khúc xạ trung bình mổ nhóm cận thị -10,49D với độ lệch khúc xạ mắt 9,48D  Khúc xạ trung bình mổ nhóm viễn thị +5,69D; độ lệch khúc xạ mắt 5,55D  Khúc xạ giác mạc mắt phẫu thuật cận thị, viễn thị mắt loạn thị hỗn hợp khác có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Tế bào nội mô giác mạc Sự khác biệt tế bào nội mô giác mạc thời điểm trước mổ sau mổ 6, 12 tháng khơng có ý nghĩa thống kê Biến chứng: Không gặp biến chứng nguy hiểm xảy sau mổ KIẾN NGHỊ VÀ NHỮNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO Cần khám sàng lọc thị lực cho trẻ em trước tuổi đến trường để phát bất thường thị giác nói chung phát tật khúc xạ nói riêng, từ có hướng điều trị sớm cho trẻ Khi phát trẻ lệch khúc xạ hai mắt, cần cho trẻ đeo đủ số kính cần thiết mắt theo dõi chặt chẽ Trong trường hợp trẻ khơng đeo kính lệch, mắt bị tật khúc xạ cao có nguy nhược thị, mắt lựa chọn phẫu thuật khúc xạ Cần thời gian theo rõi lâu hơn, tiếp tục thực nghiên cứu đánh giá nhiều thơng số hơn, theo rõi biến chứng muộn xảy tiến triển tật khúc xạ trẻ phẫu thuật khúc xạ laser excimer theo phương pháp LASIK MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.1 Hình dạng cấu trúc giác mạc .4 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN LỆCH KHÚC XẠ 10 1.2.1 Định nghĩa 10 1.2.2 Phân loại lệch khúc xạ 10 1.2.3 Tỷ lệ hình thái lệch khúc xạ .11 1.2.4 Lệch khúc xạ nhược thị 11 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ EM 13 1.3.1 Điều trị quang học (điều trị chỉnh kính) 13 1.3.2 Các phẫu thuật điều trị lệch khúc xạ trẻ em 16 1.4 LASER EXCIMER .21 1.4.1 Lịch sử phát triển Laser Excimer 22 1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật Laser Excimer .22 1.4.3 Kết điều trị phẫu thuật laser excimer 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .36 2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 37 2.3.1 Phương tiện khám, chẩn đoán 37 2.3.2 Phương tiện phẫu thuật 37 2.4 THU THẬP SỐ LIỆU TRƯỚC PHẪU THUẬT .39 2.4.1 Thu thập thông tin cá nhân 39 2.4.2 Thị lực 39 2.4.3 Khúc xạ khách quan .39 2.4.4 Đo độ dầy giác mạc 40 2.4.5 Đo nhãn áp 40 2.4.6 Chụp đồ giác mạc 40 2.4.7 Đếm tế bào nội mô giác mạc 41 2.4.8 Khám sinh hiển vi 41 2.4.9 Siêu âm điện võng mạc 41 2.4.10 Các xét nghiệm cận lâm sàng .41 2.4.11 Tư vấn trước mổ 42 2.4.12 Xử lý thông số thu sau khám bệnh nhân .42 2.5 PHẪU THUẬT LASIK 42 2.6 THU THẬP SỐ LIỆU SAU PHẪU THUẬT .45 2.6.1 Đánh giá sớm sau phẫu thuật (trong tuần đầu) 45 2.6.2 Đánh giá muộn (từ sau mổ tháng) .45 2.6.3 Đánh giá tính hiệu 45 2.6.4 Đánh giá tính xác 45 2.6.5 Đánh giá tính ổn định 46 2.6.6 Đánh giá tính an tồn 46 2.6.7 Đánh giá kết tập nhược thị sau mổ 46 2.6.8 Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân 46 2.6.9 Đánh giá kết chung 47 2.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU 48 2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 49 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .50 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT .50 3.1.1 Đặc điểm chung 50 3.1.2 Tuổi bệnh nhân tham gia nghiên cứu 51 3.1.3 Thị lực trước mổ 52 3.1.4 Phân bố tật khúc xạ trước mổ .55 3.1.5 Tế bào nội mô giác mạc 56 3.1.6 Trục nhãn cầu liên quan với tật khúc xạ .57 3.1.7 Độ dầy giác mạc 60 3.1.8 Công suất khúc xạ giác mạc (KXGM) 61 3.1.9 Nhãn áp 62 3.1.10 Điện võng mạc (ĐVM) .62 3.1.11 Lác: .62 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 63 3.2.1 Kết thị lực 63 3.2.2 Kết khúc xạ .74 3.2.3 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật kết phẫu thuật 80 3.2.4 Biến chứng phẫu thuật 85 3.2.6 Đánh giá kết tập nhược thị .87 3.2.7 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 88 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TRẺ EM LỆCH KHÚC XẠ .88 4.1.1 Tuổi, giới 88 4.1.2 Tuổi gây mê .90 4.1.3 Phân bố tật khúc xạ nhóm nghiên cứu 91 4.1.5 Liên quan lệch khúc xạ nhược thị 94 4.1.6 Độ dầy giác mạc trung tâm 96 4.1.7 Công suất khúc xạ giác mạc (KXGM) 98 4.1.8 Tế bào nội mô (TBNM) giác mạc 98 4.2 KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ EM BẰNG LASER EXCIMER THEO PHƯƠNG PHÁP LASIK 100 4.2.1 Kết thị lực .100 4.2.2 Kết khúc xạ .103 4.2.3 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật kết phẫu thuật .108 4.2.4 Biến chứng 118 4.2.5 Kết phẫu thuật theo mức độ 121 KẾT LUẬN 123 KIẾN NGHỊ VÀ NHỮNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 125 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi, giới tính 51 Bảng 3.2 Phân loại thị lực trước mổ bệnh nhân cận thị .54 Bảng 3.3 Phân loại thị lực trước mổ bệnh nhân viễn thị 54 Bảng 3.4 Cận, viễn thị theo mức độ 55 Bảng 3.5 Độ loạn thị 55 Bảng 3.6 Chênh lệch khúc xạ trục mắt nhóm mổ cận thị 57 Bảng 3.7 Chênh lệch khúc xạ trục mắt nhóm mổ viễn thị 57 Bảng 3.8 Trục nhãn cầu trung bình theo mức độ cận thị 58 Bảng 3.9 Trục nhãn cầu trung bình theo mức độ viễn thị 59 Bảng 3.10 Độ dầy giác mạc mắt mổ mắt thứ .60 Bảng 3.11 Liên quan độ dầy giác mạc với mức độ cận, viễn thị .60 Bảng 3.12 KXGM mắt mổ mắt không mổ 61 Bảng 3.13 Khúc xạ giác mạc theo mức độ cận thị viễn thị 61 Bảng 3.14 Điện võng mạc 62 Bảng 3.15 Kết nhược thị sau mổ 64 Bảng 3.16 So sánh TLKK sau mổ với TLCK trước mổ (cả nhóm) 65 Bảng 3.17 TLKK sau phẫu thuật 66 Bảng 3.18 Thay đổi TLCK sau phẫu thuật so với TLCK trước phẫu thuật 66 Bảng 3.19 TLKK sau mổ nhóm cận thị theo thời gian 67 Bảng 3.20 TLKK sau mổ tăng so với TLCK trước mổ (theo thập phân) .68 Bảng 3.21 Thay đổi TLKK sau mổ cận thị so với TLCK trước mổ 70 Bảng 3.22 So sánh TLCK sau mổ cận thị so với TLCK trước mổ 70 Bảng 3.23 TLKK sau mổ theo thời gian nhóm viễn thị 71 Bảng 3.24 TLKK sau mổ tăng so với TLCK trước mổ (theo thập phân) 72 Bảng 3.25 So sánh TLKK sau mổ viễn thị TLCK trước mổ 73 Bảng 3.26 TLCK sau phẫu thuật so với TLCK trước phẫu thuật viễn thị 73 Bảng 3.27 Thay đổi độ khúc xạ trước sau mổ .74 Bảng 3.28 Thay đổi khúc xạ sau mổ theo mức độ cận thị 76 Bảng 3.29 Thay đổi khúc xạ sau mổ theo mức độ viễn thị 76 Bảng 3.30 Thay đổi độ loạn thị trước sau mổ .77 Bảng 3.31 Khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật nhóm 77 Bảng 3.32 Chênh lệch khúc xạ mắt sau mổ ≤3D 79 Bảng 3.33 Chênh lệch khúc xạ mắt sau mổ ≤2D 79 Bảng 3.34 Số lượng tế bào nội mô giác mạc .80 Bảng 3.35 So sánh khúc xạ giác mạc trước sau mổ 81 Bảng 3.36 Thay đổi khúc xạ giác mạc mắt cận thị 82 Bảng 3.37 Thay đổi khúc xạ giác mạc mắt viễn thị 83 Bảng 3.38 Thay đổi độ dầy giác mạc 84 Bảng 3.39 Kết tập nhược thị sau mổ 87 Bảng 3.40 Thời gian theo dõi sau mổ 87 Bảng 4.1 So sánh tuổi mổ 89 Bảng 4.2 So sánh thị lực trung bình tính theo thập phân tác giả 92 Bảng 4.3 So sánh tuổi độ khúc xạ mổ 93 Bảng 4.4 So sánh khúc xạ giác mạc 98 Bảng 4.5 So sánh kết khúc xạ tác giả 103 Bảng 4.6 Khúc xạ tồn dư sau mổ cận thị .105 Bảng 4.7 Nhược thị tật khúc xạ trước mổ 111 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ loại tật cận thị, viễn thị loạn thị hỗn hợp mổ 50 Biểu đồ 3.2 Tuổi tật khúc xạ 51 Biểu đồ 3.3 So sánh TLKK TLCK trước mổ theo thập phân 52 Biểu đồ 3.4 Thị lực có kính nhóm cận viễn thị (theo mức độ) 52 Biểu đồ 3.5 TLKK TLCK trước mổ nhóm nghiên cứu 53 Biểu đồ 3.6 Mức độ nhược thị trước mổ nhóm nghiên cứu .53 Biểu đồ 3.7 Mức độ lệch khúc xạ mắt theo WHO 56 Biểu đồ 3.8 Mối tương quan chiều dài trục nhãn cầu độ cận thị .58 Biểu đồ 3.9 Mối tương quan chiều dài trục nhãn cầu độ viễn thị .59 Biểu đồ 3.10 So sánh nhãn áp mắt mổ cận thị, viễn thị mắt không mổ 62 Biểu đồ 3.11 Thay đổi thị lực trước sau mổ nhóm nghiên cứu .63 Biểu đồ 3.12 Kết TLKK sau mổ nhóm nghiên cứu 64 Biểu đồ 3.13 So sánh TLCK trước mổ TLKK sau mổ nhóm cận thị 67 Biểu đồ 3.14 TLKK sau mổ ≥7/10 nhóm cận thị 68 Biểu đồ 3.15 TLCK trước mổ TLKK sau mổ mắt cận thị .69 Biểu đồ 3.16 So sánh TLKK sau mổ TLCK trước mổ nhóm viễn thị 71 Biểu đồ 3.17 TLCK trước mổ TLKK sau mổ mắt viễn thị 72 Biều đồ 3.18 Thay đổi độ cận thị trước sau mổ thời điểm 74 Biều đồ 3.19 Thay đổi độ viễn thị trước sau mổ thời điểm 75 Biều đồ 3.20 Thay đổi độ loạn thị hỗn hợp trước sau mổ thời điểm 75 Biểu đồ 3.21 Lệch khúc xạ mắt trước sau mổ cận thị 78 Biểu đồ 3.22 Lệch khúc xạ mắt trước sau mổ viễn thị .78 Biểu đồ 3.23 Nhãn áp trước sau phẫu thuật nhóm cận, viễn thị 80 Biểu đồ 3.24 Khúc xạ giác mạc trước sau mổ mắt mổ cận thị 82 Biểu đồ 3.25 Khúc xạ giác mạc mắt mổ viễn thị 83 Biểu đồ 3.26 Độ dầy giác mạc trước sau mổ theo mức độ tật khúc xạ .84 Biểu đồ 3.27 Kết phẫu thuật hai nhóm mổ cận thị viễn thị .86 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hình dạng giác mạc Dấu chấm: hình cầu; Dấu liền: hình bầu dục Hình 1.7 Kính gọng 14 Hình 1.8 Đặt thủy tinh thể nhân tạo mắt thể thủy tinh .17 Hình 1.9 Phẫu thuật ghép bồi lên giác mạc [96] 19 Hình 1.10 Rạch giác mạc hình nan hoa 20 Hình 1.11 Phẫu thuật LASIK 24 Hình 1.13 Tạo vạt khơng hồn chỉnh, phần vạt rách khuyết áp trở lại (A), Vạt đứt rời (B) 31 Hình 1.15 Viêm tỏa lan vạt (A); Viêm loét giác mạc vi khuẩn (B) 33 Hình 1.16 Tăng sinh biểu mơ vạt (A); Dãn phình giác mạc (B) 34 Hình 2.1 Máy laser excimer Nidek (A B) 38 Hình 2.2 Đầu Microkeratome tạo vạt giác mạc 38 Hình 2.3 Đo độ dầy giác mạc trung tâm (A); Đo nhãn áp (B) .40 Hình 2.4 Máy OPD chụp đồ giác mạc (A); Chụp OPD (B) 40 Hình 2.5 Đếm tế bào nội mơ giác mạc (A); Khám sinh hiển vi (B) .41 Hình 2.6 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 43 Hình 2.7 Bệnh nhi mổ tê gây mê 43 Hình 2.8 Một số hình ảnh tập nhược thị 46 Hình 2.9 Biểu diễn mức độ hài lòng thang điểm 47 ... 1 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ LỆCH KHÚC XẠ Ở TRẺ EM Điều trị tật khúc xạ nói chung điều trị lệch khúc xạ nói riêng dựa vào hai phương pháp là: điều trị quang học điều trị phẫu thuật Sơ đồ điều. .. thuật laser excimer theo phương pháp PRK, LASIK, LASEK cho trẻ từ đến 16 tuổi cho kết tốt [24], [ 31] , [40], [47] Do vậy, thực đề tài ? ?Nghiên cứu điều trị lệch khúc xạ trẻ em laser excimer theo phương. .. lệch khúc xạ trẻ lệch khúc xạ viễn thị thường bị nhược thị nặng trẻ lệch khúc xạ cận thị [9], [56], [10 7], [13 1] Tỷ lệ nhược thị lệch khúc xạ thường tăng theo tuổi Theo Donahue [42], trẻ có lệch