ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ (TLN) là một trong những bệnh bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm khoảng 5 10% các dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh và chiếm khoảng 0,01% trong dân số [6 ,8,10] Trong c[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ (TLN) bệnh bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm khoảng 5-10% dị tật bẩm sinh trẻ sơ sinh chiếm khoảng 0,01% dân số [6.,8,10] Trong loại thông liên nhĩ, thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai chiếm tỷ lệ cao Triệu chứng lâm sàng bệnh thường biểu kín đáo, có thay đổi thăm dị cận lâm sàng Hình ảnh ĐTĐ 24h bệnh TLN mang nét đặc trưng giống thăm dò điện sinh lý Thường gặp hình ảnh trục điện tim có xu hướng phải trục phải, khoảng PR bị kéo dài dẫn đến block nhĩ thất cấp block nhánh phải khơng hồn tồn, tương ứng với tăng gánh tâm trương thất phải Sự tắc nghẽn dẫn truyền thất thừa nhận có liên quan đến tăng thể tích thất phải [18.], điều chưa chứng minh Biểu lâm sàng tình trạng RLNT bệnh nhân TLN thường gặp, hình ảnh bất thường ĐTĐ 24h thăm dò điện sinh lý gặp tỷ lệ cao, bao gồm rối loạn chức nút xoang, rối loạn nhịp nhĩ, rối loạn thời gian dẫn truyền, block nhĩ thất Nhiều nhà nghiên cứu trẻ em sau bít TLN, tỷ lệ bị rung nhĩ cuồng động nhĩ gặp tỷ lệ cao [12,14.,22] Sự tải thể tích tâm trương thất phải lâu dần dẫn đến tim bị dãn ra, dãn nhĩ phải xảy sớm Điều làm cho phục hồi kích thước buồng tim lâu dài sau bít TLN, tạo thuận lợi cho tiến triển RLNT Đóng lỗ TLN sớm tuổi cịn nhỏ ngăn ngừa phát triển tăng áp lực động mạch phổi cố định, suy tim, huyết khối tắc mạch, RLNT tuổi lớn [4.,11,13.,18] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu rằng, tỷ lệ rối loạn chức nút xoang mức độ gặp 40-70%, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất gặp 10-40% bệnh nhân TLN trước sau đóng lỗ TLN, chí bệnh nhân can thiệp đóng lỗ TLN từ nhỏ Hiện nay, can thiệp bít lỗ TLN dụng cụ qua da King Mill mô tả năm 1976, tỏ hiệu so với phẫu thuật đóng lỗ TLN với tuần hồn thể với nhiều ưu điểm như: tỷ lệ bít lỗ thơng cao, tỷ lệ biến chứng thấp, số ngày nằm viện ngắn, đảm bảo thẩm mỹ khơng để lại sẹo mổ…[14.] Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu phương pháp can thiêp bít lỗ thơng qua da, hiệu sau can thiệp sau theo dõi thời gian phương pháp nhịp dẫn truyền chưa đánh giá cách hệ thống Để chẩn đốn xác rối loạn nhịp bất thường dẫn truyền thất, phương pháp ghi Holter ĐTĐ 24h tỏ hiệu Phương pháp thử nghiệm thành công năm 1948 bác sĩ Norman J Holter ứng dụng vào lâm sàng từ năm 60 để chẩn đoán rối loạn nhịp tim Ngày nay, nhờ ứng dụng tin học xử lý liệu thu được, Holter ĐTĐ 24h ngày sử dụng rộng rãi để chẩn đoán rối loạn nhịp tim nhiều quốc gia giới Để góp phần vào việc đánh giá rối loan nhịp bất thường dẫn truyền thất sau can thiệp bít lỗ TLN dụng cụ qua da Chúng thực đề tài “Nghiên cứu rối loạn nhịp tim Holter ĐTĐ 24h bệnh nhân sau bít lỗ thơng liên nhĩ dụng cụ qua da” với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ RLNT xuất sau can thiệp bít lỗ thơng liên nhĩ dụng cụ qua da Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ dụng cụ qua da CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học- phân loại [5.,7.]: 1.1.1 Nguồn gốc phơi thai học hình thành lỗ thơng liên nhĩ: Q trình ngăn buồng nhĩ gồm giai đoạn: - Giai đoạn đầu trình hình thành vách nguyên phát phát triển từ xuống chia buồng nhĩ thành nhĩ phải trái, vách có lỗ thủng gọi lỗ nguyên phát Sau đó, lỗ ngun phát bịt kín vách nguyên phát Tuy nhiên, trước lỗ nguyên phát bị bịt kín hồn tồn phần vách ngun phát bị thối hóa tạo thành lỗ thứ phát - Giai đoạn xuất vách thứ phát phát triển từ xuống nằm bên phải vách nguyên phát Vách thứ phát che dần lỗ thứ phát làm cho lỗ trở thành khe hẹp có hướng từ phải sang trái từ lên gọi lỗ bầu dục Trong lúc này, vách nguyên phát tiếp tục thoái hóa phần cao để lại phần trở thành van lỗ bầu dục Nếu vách liên nhĩ phát triển bất thường gây lỗ thông hai buồng nhĩ, gọi tật thông liên nhĩ 1.1.2 Phân loại: thường gặp dạng TLN: - TLN lỗ thứ hai hay TLN thứ phát (lỗ bầu dục) tổn thương hay gặp nhất, chiếm khoảng từ 60% đến 70% trường hợp Có thể gặp phối hợp với sa van hai lá, đặc biệt nữ (2 nữ: nam) - TLN lỗ thứ hay TLN tiên phát chiếm 15% đến 20% trường hợp Loại hay kèm với khuyết tật van nhĩ thất vách liên thất, phân loại nhóm đặc biệt gọi ống nhĩ thất chung - TLN thể xoang tĩnh mạch loại TLN gặp khoảng từ 5% đến 10% trường hợp, hay kèm tượng tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ - TLN thể xoang vành thể gặp Tổn thương hay phối hợp với bất thường bẩm sinh khác ống nhĩ thất chung, tĩnh mạch chủ đổ lạc chỗ Hình 1.2.Vị trí giải phẫu dạng TLN 1.2 Sinh lý bệnh: Hậu huyết động TLN phụ thuộc vào độ lớn thời gian tồn shunt trái phải, phụ thuộc vào đáp ứng lưới mạch phổi Kích thước lỗ thơng khơng có giá trị xác định hướng độ lớn shunt Yếu tố ảnh hưởng tới shunt chênh áp hai nhĩ Shunt trái phải kéo theo việc tăng lưu lượng phổi gấp 4-5 lần lưu lượng chủ Sự tăng lưu lượng thường không kèm tăng áp động mạch phổi co giãn giường mạch phổi sức cản mạch phổi thấp Sự tăng gánh thể tích tiểu tuần hồn kéo theo biến đổi giải phẫu: giãn nhĩ phải, thất phải, giãn thân nhánh động mạch phổi tĩnh mạch phổi Những nơi giãn có chênh áp năng: vịng van ba tâm trương vịng van động mạch phổi tâm trương Nhĩ trái thất trái không giãn bị đè đẩy buồng tim phải Sự thay đổi giải phẫu hệ mạch phổi quan sát thấy sau nhiều năm tăng lưu lượng tiểu tuần hồn, có dẫn đến hội chứng Eisenmenger 1.3 Chẩn đốn thơng liên nhĩ: 1.3.1 Triệu chứng [6.,8,10]: Các trường hợp TLN thường biểu kín đáo, bệnh thường phát hoàn cảnh sau: - Nhân đợt khám sức khỏe toàn diện bệnh nhân đến khám bệnh khác phát có tiếng thổi tâm thu tim - Đơi bệnh nhân có đợt viêm phế quản phổi tái lại nhiều lần địi hỏi phải chụp X-quang tim phổi hình ảnh X- quang gợi ý TLN Phần lớn trường hợp khơng có dấu hiệu năng, bệnh nhân làm việc bình thường, chí chơi môn thể thao nặng đến độ tuổi cao 1.3.2 Triệu chứng thực thể: Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nghe tim - Trường hợp điển hình nghe thấy có tiếng thổi tâm thu nhẹ, cường độ 2/6-3/6, nghe rõ ổ van động mạch phổi (do hẹp van động mạch phổi tăng thể tích tống máu thất phải) - Tiếng tim thứ (T1) bình thường, tiếng tim thứ hai (T2) mạnh tách đôi cố định - Đôi có dấu hiệu Hartzer thất phải giãn 1.3.3 Triệu chứng cận lâm sàng [6,8.,9,10]: * X- quang: Trường hợp điển hình có hình ảnh tim to vừa phải giãn nhĩ phải, thất phải, cung ĐMP Hình ảnh động mạch phổi rõ hình ảnh tăng tưới máu phổi hay gặp Hình ảnh X-quang thay đổi theo tiến triển bệnh Khi sức cản mạch phổi tăng, hình ảnh mờ phát mạch phổi thay hình ảnh phổi sáng co mạch ngoại vi Hình 1.3 X- quang bệnh nhân TLN kiểu lỗ thứ đơn * Điện tâm đồ (ĐTĐ): Trường hợp điển hình thấy trục phải, dày nhẹ thất phải, nghẽn nhánh phải với dạng sóng rsR’ chuyển đạo V1 Có thể gặp rối loạn nhịp tim trường hợp lớn tuổi Có thể block nhĩ thất độ block nhĩ thất hoàn toàn, rối loạn nhịp nhĩ như: rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất * Siêu âm tim: - Siêu âm qua thành ngực: cho thấy vị trí, kích thước lỗ thơng, luồng thơng qua lỗ thơng hình ảnh gián tiếp giãn buồng thất phải nhĩ phải Mức độ giãn buồng tim phải phụ thuộc vào mức độ luồng thông trái phải hay kích thước lỗ TLN Ngồi ra, cịn đánh giá rìa lỗ thơng liên nhĩ, bất thường bẩm sinh khác phối hợp (tĩnh mạch phổi lạc chỗ, hở hai lá, hẹp hai lá, hẹp van động mạch phổi…), áp lực ĐMP (tâm thu, tâm trương trung bình) - Siêu âm qua thực quản: nhằm xác định lại xác kết mà siêu âm qua thành ngực đưa ra, đặc biệt cần xác định xác hình thái lỗ thơng liên nhĩ rìa xung quanh Hình 1.4 Hình ảnh TLN qua siêu âm * Thơng tim chẩn đốn: Việc thơng tim giúp xác định xác mức độ luồng thông, áp lực ĐMP, tỷ lệ lưu lượng phổi/ đại tuần hoàn đặc biệt sức cản phổi 1.4 Thông tim [1,2,7.,15,21]: * Sơ lược lịch sử: Vào năm 1929, Werner Forssman- phẫu thuật viên người Đức lần dùng ống thông Urethral tự đưa qua đường tĩnh mạch tay trái lên nhĩ phải mở đầu cho phương pháp thăm dị tim mạch thơng tim thăm dò huyết động Đến năm 1970 nhờ đời ống thơng có bóng đầu (Swan- Ganz) kỹ thuật thông tim phải phát triển mạnh mẽ Cho đến nay, kỹ thuật thông tim trở thành thăm dò quan trọng thường quy tim mạch 1.4.1 Thông tim phải: - Đưa ống thông lên tĩnh mạch chủ lấy mẫu máu làm bão hòa oxy, đẩy tiếp lên tĩnh mạch chủ lấy mẫu máu làm bão hòa oxy, kéo nhĩ phải lấy mẫu máu đo bão hòa oxy đo áp lực - Đưa ống thông từ nhĩ phải sang thất phải qua van ba lá, đo bão hòa oxy áp lực thất phải - Đưa ống thông lên ĐMP qua van ĐMP, đẩy tiếp vào ĐMP bên trái phải, đẩy tiếp đến nhánh nhỏ ĐMP bít lại tạo áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) Ghi lại áp lực - Tiếp đó, kéo catheter lại để đo bão hịa oxy ĐMP đo áp lực 1.4.2 Thông tim trái: Đại đa số trường hợp với van động mạch phổi bình thường nên dùng catheter Pigtail Trước tiên, đẩy pigtail theo guide wire đến gốc ĐMC sau rút guide wire lại pigtail (10-15cm) Tiếp tục đẩy pigtail cho cuộn lại thành nửa vịng to sau rút lại từ từ quay nhẹ theo chiều kim đồng hồ đến đầu pigtail rơi vào thất trái đẩy nhanh xuống theo thời kì tâm thu Đo đồng thời áp lực buồng thất trái ĐMC để tính chênh áp qua van 1.5 Điều trị bệnh thông liên nhĩ [4.,10.,20]: Các biện pháp điều trị TLN bao gồm: nội khoa, ngoại khoa, thông tim can thiệp Trong phần chủ yếu nói điều trị ngoại khoa thơng tim 1.5.1 Phẫu thuật vá lỗ thông: Phẫu thuật vá lỗ thơng thực nhờ máy tuần hồn ngồi thể Tùy theo kích thước vị trí lỗ thơng liên nhĩ người ta sử dụng miếng Dacron Gore-Tex, miếng Patch màng tim tự thân khâu lỗ thông liên nhĩ Đường mổ đường xương ức, nhiên áp dụng đường mổ ngực bên phải với tác dụng thẩm mỹ trẻ nữ, với điều kiện tuyến vú phát triển đầy đủ 1.5.2 Đóng lỗ TLN dụng cụ qua da: Kỹ thuật dùng phương pháp thông tim Có nhiều dụng cụ nghiên cứu để đóng lỗ thơng liên nhĩ như: CardioSEAL, HelexSTAR, Amplatzer… Hình 1.5 Các dụng cụ dùng để bít TLN Nhưng dụng cụ giống hình hai cánh tự mở bác sĩ Kurt Amplatz nghĩ lấy tên Amplatzer (AGA Medical Corp, Golden Valley, Minnesota) dụng cụ đề cập đến nhiều năm vừa qua Sau đời dụng cụ Amplatzer thu kết tốt nhiều trung tâm giới với ưu điểm dễ thực hiện, tỷ lệ thành cơng cao tai biến Chính FDA thức cho áp dụng diện rộng vào tháng 12 năm 2001 1.5.3 Kỹ thuật bít lỗ thơng liên nhĩ dụng cụ qua da [2.]: Phương tiện sử dụng: Dụng cụ Amplatzer: có đĩa làm sợi Nitinol (có đường kính 0.004 - 0.0075 inch) đan với Đĩa mặt nhĩ trái có đường kính lớn đĩa mặt nhĩ phải, đĩa nối với eo thắt có đường kính kích cỡ mà dụng cụ gọi tên (ví dụ dụng cụ ASO 14: đường kính eo 14 mm) Ưu điểm sợi Nitinol có khả “nhớ hình” thu nhỏ lại thành ống nhỏ, có khả luồn vào hệ thống ống thông Dụng cụ gắn với dây dẫn vít nối nhỏ mặt nhĩ phải Amplatzer Hình 1.6 Dụng cụ Amplatzer Kỹ thuật thả dụng cụ Amplatzer: - Thông tim phải đo thơng số huyết động bão hịa oxy Xác định shunt cung lượng (cung lượng tim, cung lượng chủ, cung lượng phổi) ... dụng cụ qua da Chúng thực đề tài ? ?Nghiên cứu rối loạn nhịp tim Holter ĐTĐ 24h bệnh nhân sau bít lỗ thông liên nhĩ dụng cụ qua da? ?? với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ RLNT xuất sau can thiệp bít lỗ thơng... sau can thiệp bít lỗ thơng liên nhĩ dụng cụ qua da Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn nhịp tim bệnh nhân sau bít lỗ thơng liên nhĩ dụng cụ qua da CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu học- phân...2 rối loạn dẫn truyền nhĩ thất gặp 10-40% bệnh nhân TLN trước sau đóng lỗ TLN, chí bệnh nhân can thiệp đóng lỗ TLN từ nhỏ Hiện nay, can thiệp bít lỗ TLN dụng cụ qua da King Mill mô