đặc điểm lâm sàng , hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản và giải phẫu bệnh u nan dây thanh

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC *** HỒNG LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN VÀ GIẢI PHẪU BỆNH U NANG DÂY THANH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC *** HỒNG LAN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN VÀ GIẢI PHẪU BỆNH U NANG DÂY THANH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn: TS.BS ĐÀO ĐÌNH THI TS.BS NGUYỄN TUẤN SƠN HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, em nhận nhiều giúp đỡ thầy cô anh chị Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội; ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn tới nhà khoa học hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em q trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán nhân viên khoa Nội soi, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương tạo điều kiện cho em trình học tập nghiên cứu khóa luận Em xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn đến bệnh nhân – người đóng góp khơng nhỏ cho thành cơng luận văn Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: TS.BS Đào Đình Thi, người thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu TS.BS Nguyễn Tuấn Sơn, thầy ln quan tâm, hết lịng giúp đỡ, bảo ân cần suốt trình học tập nghiên cứu Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu LỜI CAM ĐOAN Em Hoàng Lan sinh viên khoá QH.2016.Y, ngành Y đa khoa, Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân em trực tiếp thực hướng dẫn TS.BS Đào Đình Thi TS.BS Nguyễn Tuấn Sơn Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2022 Sinh viên Hoàng Lan MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ …………….………………………………………….…… CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý quản 1.1.1 Giải phẫu quản 1.1.2 Sinh lý quản 1.1.3 Các thuyết rung dây 1.2 U nang dây 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.3 Sinh lý bệnh 10 1.2.3 Phân loại 10 1.2.4 Triệu chứng 10 1.2.5 Chẩn đoán xác định 11 1.2.6 Điều trị 11 1.2.7 Tiến triển tiên lượng 11 1.3 Các phương pháp thăm khám quản 12 1.3.1 Soi quản gián tiếp qua gương 12 1.3.2 Soi quản trực tiếp 12 1.3.3 Nội soi quản 12 1.3.4 Nội soi hoạt nghiệm quản 13 1.4 Giải phẫu bệnh 15 1.4.1 Đại thể 16 1.4.2 Vi thể 16 1.5 Lịch sử nghiên cứu 16 1.5.1 Trên giới 16 1.5.2 Việt Nam 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 18 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 18 2.3 Thiết kế nghiên cứu 18 2.4 Cỡ mẫu 18 2.5 Các biến số nghiên cứu 18 2.6 Qui trình nghiên cứu 20 2.7 Phương tiện nghiên cứu 20 2.8 Thu thập xử lý số liệu 21 2.9 Đạo đức nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điểm dịch tễ u nang dây 23 3.1.1 Phân bố theo tuổi 23 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 24 3.1.3 Phân bố theo địa dư 24 3.1.4.Phân bố theo nghề nghiệp sử dụng giọng 24 3.2 Triệu chứng lâm sàng u nang dây 25 3.2.1 Lý vào viện 25 3.2.2 Đặc điểm khàn tiếng 25 3.2.3.Thời gian khàn tiếng 25 3.2.4 Các triệu chứng khác kèm theo 26 3.2.5 Tiền sử 26 3.2.6 Tình trạng mũi họng bệnh nhân u nang 27 3.3 Kết cận lâm sàng 27 3.3.1 Kết nội soi hoạt nghiệm quản 27 3.3.2 Vị trí tổn thương niêm mạc dây 28 3.3.3 Tổn thương dây bên đối diện phối hợp 29 3.3.4 Mối liên quan biên độ sóng thời gian khàn tiếng 29 3.3.5 Mối liên quan tần số hoạt nghiệm quản với nhóm tuổi 30 3.3.6 Mối liên quan tần số hoạt nghiệm quản với giới 30 3.3.7.Kết giải phẫu bệnh 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31 4.1 Đặc điểm dịch tễ u nang dây 31 4.1.1 Phân bố theo độ tuổi 31 4.1.2 Đặc điểm giới 31 4.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp sử dụng giọng nói 31 4.2 Triệu chứng lâm sàng u nang dây 32 4.2.1 Lý vào viện 32 4.2.2 Đặc điểm khàn tiếng 33 4.2.3 Thời gian khàn tiếng 33 4.2.4 Các triệu chứng 34 4.2.5 Tiền sử 34 4.3 Kết cận lâm sàng 35 4.3.2 Vị trí khối u nang 35 4.3.2 Sóng niêm mạc 36 4.3.3 Tình trạng tổn thương dây âm đối diện 37 4.3.4 Tính đối xứng 37 4.3.5 Tính chu kỳ 38 4.3.6 Pha khép môn 38 4.3.7 Mối liên quan tần số hoạt nghiệm quản nhóm tuổi 39 4.3.8 Mối liên quan tần số hoạt nghiệm quản với giới tính 40 4.3.9 Kết giải phẫu bệnh 40 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 41 5.1 Đặc điểm lâm sàng u nang dây thanh: 41 5.2 Đánh giá kết qủa nội soi hoạt nghiệm quản giải phẫu bệnh 41 KIẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC I BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC II DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC BẢNG 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 23 3.1.2 Phân bố theo địa dư 24 3.1.3.Phân bố theo nghề nghiệp sử dụng giọng 24 3.2.1 Lý vào viện 24 3.2.2 Đặc điểm khàn tiếng 25 3.2.3.Thời gian khàn tiếng 25 3.2.4 Các triệu chứng khác kèm theo 26 3.2.5 Tiền sử 27 3.2.6 Tình trạng mũi, VA họng 27 3.3.1 Kết nội soi hoạt nghiệm quản 27 3.3.2 Vị trí tổn thương niêm mạc dây 28 3.3.3 Tổn thương dây bên đối diện phối hợp 29 3.3.4 Mối liên quan biên độ sóng thời gian khàn tiếng 29 3.3.5 Mối liên quan tần số hoạt nghiệm quản với nhóm tuổi 30 3.3.6 Mối liên quan tần số hoạt nghiệm quản với giới 30 3.3.7 Kết giải phẫu bệnh… …………………………………… ….30 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi……………………………… 25 DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sụn quản Hình 1.2 Cơ quản Hình 1.3 Hình ảnh mơ học dây người lớn Hình 1.4 Chu kỳ rung bình thường dây Hình 1.5 Hình ảnh u nang dây nội soi Hình 2.1 Hệ thống máy nội soi hoạt nghiệm quản Hình 2.2 Bộ nội soi ống mềm ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn giọng gây ảnh hưởng đến gần 1/3 dân số vài thời đểm đời Thực tế 13 người trưởng thành có người mắc rối loạn giọng hàng năm Rối loạn giọng thường tổn thương lành tính biểu bệnh ác tính [1] Tổn thương âm lành tính phát triển khơng ác tính mơ bất thường dây Các tổn thương lành tính thường gặp dây nốt xơ, polyp, u nhú, thoái hóa đa bội u nang Phổ biến polyp dây (56%), nốt sần (32%), u nang (10%) cuối u nhú (2%)[2] Nang dây loại tổn thương lành tính lớp mô đệm, lớp niêm mạc U nang dây gặp giới gặp nhiều nữ giới, nguyên nhân hoạt động dây cách mức, viêm nhiễm vùng mũi họng hay trào ngược họng quản Nang dây gây khàn tiếng, biến đổi âm sắc, nói nhanh mệt, gây khó khăn giao tiếp hoạt động nghề nghiệp,… [3,4,5] Khác với polyp hạt xơ, u nang dây tổn thương niêm mạc nằm khoảng Reinke Nó tiến sát tới dây chằng dây có xu hướng ngày phát triển kích thước U nang ảnh hưởng rõ đến rung động dây gây rối loạn giọng trầm trọng Ngày có nhiều thiết bị ứng dụng thăm khám chẩn đoán bệnh lý nang dây nội soi ống cứng, nội soi ống mềm Soi hoạt nghiệm quản ứng dụng Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương để chẩn đoán bệnh lý dây Đây phương pháp đánh giá rung động dây nội soi ánh sáng nhấp nháy (strobe) Soi hoạt nghiệm cho thấy hình ảnh cách rõ nét phóng đại lớn di chuyển sóng niêm mạc, tính đối xứng đóng mở mơn mà nội soi ánh sáng thường không quan sát được[6] Hiện nay, Việt Nam có số tác giả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đánh giá kết điều trị u lành tính dây nói chung [4] đưa số đặc điểm lâm sàng u nang dây thanh, ảnh hưởng u nang đến số chất [7] gần chưa có nghiên cứu riêng biệt đánh giá kết nội soi hoạt nghiệm quản kết giải phẫu bệnh u nang dây Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi hoạt nghiệm quản giải phẫu bệnh u nang dây thanh” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân u nang dây Mơ tả hình ảnh nội soi hoạt nghiệm quản giải phẫu bệnh u nang dây CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý quản 1.1.1 Giải phẫu quản - Thanh quản đường dẫn khí nằm hầu khí quản quan phát âm [8] - Ở người lớn, quản nằm lộ phần trước cổ, đối diện với đốt sống cổ III, IV,V VI [8] - Nó mở thơng phía với họng miệng phía khí quản [3] - Thanh quản cấu tạo khung sụn nối liên kết dây chằng, khớp vận động [8] 1.1.1.1 Sụn quản Hình 1.1 Sụn quản [8] - Sụn giáp sụn đơn với cấu trúc hình sách mở ra, sụn lớn thể Sụn giáp có chức bảo vệ mặt trước quản [8] - Sụn nhẫn sụn đơn hình nhẫn nằm sụn giáp, bao quanh khí quản Nó đóng vai trị cho quản hoạt động [8] - Sụn phễu sụn đôi đứng thẳng, gối đầu lên bờ sau sụn nhẫn Khi sụn phễu quay lên, mơn mở hay khép lại có vai trị quan trọng việc phát âm chức quản [8] - Sụn thượng thiệt hay sụn nắp quản sụn đơn hình mà cuống dính vào góc hai mảnh sụn giáp, hạ xuống đậy quản lại [3] - Ngồi cịn sụn nhỏ quan trọng như: sụn Santorini, sụn Wrisberg [3] 1.1.1.2 Các Hình 1.2 Các nội quản [7] - Cả khối quản vận động nhóm gồm có: ngoại lai nội [3] - Cơ ngoại lai bao gồm móng móng Chúng có tác dụng nâng, hạ cố định quản [8] - Cơ nội có đầu bám vào sụn quản với chức cử động sụn Về chức chia làm nhóm [8]:  Cơ mở dây  Cơ khép dây  Cơ căng dây 1.1.1.3 Các màng dây chằng - Nối sụn với tổ chức xung quanh chủ yếu là:  Màng giáp móng: nối sụn giáp xương móng  Màng giáp nhẫn: nội sụn nhẫn sụn giáp  Dây chằng nhẫn – phễu: nối sụn phễu sụn nhẫn 1.1.1.4 Cấu trúc quản - Toàn niêm mạc quản có cấu trúc biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển, riêng bờ tự dây niêm mạc có cấu trúc biểu mơ lát tầng khơng sừng hố giống biểu mơ miệng, thích nghi với điều kiện đặc biệt (cọ xát, rung động phát âm) - Ổ quản tương đối hẹp khơng tương xứng với hình thể ngồi, bị nếp tiền đình nếp âm chia làm tầng [3]: - Tầng thượng mơn: tiền đình quản, giới hạn trước sụn nắp, sau sụn phễu, hai bên nếp chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu, quản mở rộng phễu thông với họng - Tầng môn: gồm hai dây thanh, mấu âm khe môn - Tầng hạ môn: từ phía dây đến hết bờ sụn nhẫn, phần thơng với khí quản 1.1.1.5 Thần kinh mạch máu - Động mạch: quản cấp máu động mạch quản động mạch quản [9, 10] - Tĩnh mạch: kèm với động mạch tương ứng - Bạch mạch: gồm hai mạng lưới phân bố rõ rệt phân biệt dây mạng lưới thượng môn mạng lưới hạ môn - Thần kinh vận động: tất nội quản (trừ nhẫn giáp) thần kinh quản quặt ngược nhánh thần kinh X chi phối Riêng nhẫn giáp nhánh thần kinh quản chi phối [9, 10] - Thần kinh cảm giác: Cảm giác phần quản nếp âm thần kinh quản chi phối Phần quản nếp âm thần kinh quặt ngược chi phối [9,10] 1.1.1.6 Mô học quản - Về cấu tạo mô học quản cấu tạo từ vào sụn trong, sụn chun, mô liên kết thưa, bó vân niêm mạc với nhiều tuyến Cấu trúc mô học dây (thuộc phần niêm mạc) theo Hirano [12] từ nông vào sâu gồm lớp: + Lớp biểu mô + Lớp màng đáy + Lớp màng đáy + Lớp sâu màng đáy + Cơ dây Hình 1.3 Mơ học dây người lớn [12] 1.1.2 Sinh lý quản Thanh quản có chức gồm phát âm, hơ hấp bảo vệ đường hơ hấp dưới, ngồi quản cịn tham gia vào chế nuốt 1.1.2.1 Chức hô hấp Khi dây mở, môn mở tạo điều kiện cho luồng khơng khí lưu thơng kỳ hít vào, thở Chức mở mơn nhẫn phễu sau đảm nhận Các trường hợp bệnh lý làm cho môn không mở tổn thương dây lớn, rộng làm hẹp mơn dẫn tới khó thở, thiếu thở 1.1.2.2 Chức bảo vệ đường hô hấp Chức bảo vệ đường hô hấp thực qua phản xạ đóng nắp mơn chế nuốt ngăn không cho thức ăn lọt vào đường thở phản xạ ho làm đường hô hấp 1.1.2.3 Chức phát âm Chức phát âm quản thực nhờ trình: - Luồng khí thở áp lực từ phổi gọi luồng thở phát âm - Hiện tượng rung dây Luồng thở phát âm: - Phát âm chế chủ động, luồng khơng khí thở từ phổi phải tạo áp lực tác động vào mơn dây khép phải có phối hợp hồnh, bụng, ngực - Luồng thở động lực phát âm thơng qua trì rung động dây thanh, người ta ghi nhận nhờ phương tiện đo ghi hình quản [14] Hiện tượng rung dây thanh: - Với tư phát âm (2 dây khép lại đồng thời căng lên) có luồng khí qua xuất rung động dây - Âm phát quản rung hai dây có luồng qua - Tùy thuộc vào yêu cầu phát âm mà dây lúc dầy, lúc mỏng, căng ít, căng nhiều âm phát lúc trầm, lúc bổng - Bất kỳ tổn thương dây ảnh hưởng đến dẫn đến khàn tiếng Chu kỳ rung bình thường dây Một chu kỳ rung bình thường dây gồm pha Pha mở pha đóng Pha mở chia làm phần: phần mở pha mở; phần đóng pha mở Pha mở định nghĩa thời điểm chu kỳ rung mà xuất khoảng môn cho dù lúc dây mở (di chuyển từ đường đường bên) hay đóng (di chuyển từ đường bên vào đường giữa) Pha đóng định nghĩa thời điểm mà môn khép kín [13] Khoảng mơn Phần mở Phần đóng pha mở pha mở Pha đóng Pha mở Một chu kỳ rung Hình 1.4 Chu kỳ rung bình thường dây [15] 1.1.3 Các thuyết rung dây Có nhiều thuyết đưa để giải thích chế phát âm, có bốn thuyết + Thuyết đàn hồi Ewald (1989) + Thuyết dao động theo luồng thần kinh Husson (1950) + Thuyết sóng rung niêm mạc Perello - Smith + Thuyết Louis Sylvestre Mac Leod Tất thuyết khơng có thuyết đứng độc lập giải thích đầy đủ sinh lý phát âm dây mà thuyết bổ sung cho để giải thích hồn chỉnh chế phát âm dây Hoạt động rung động niêm mạc dây tạo nên tín hiệu âm giọng nói Các tín hiệu qua họng, mũi, khoang miệng cộng hưởng, kết hợp với hoạt động hầu, lưỡi môi răng… Tạo thành âm người nghe cảm nhận lời nói Sự kết hợp quản khoang cộng hưởng để tạo thành lời nói [17] 1.2 U nang dây U nang dây loại tổn thương lành tính lớp mơ đệm, niêm mạc dây Đây bệnh hay gặp, chiếm tỷ lệ tương đối cao tổn thương lành tính dây thanh, đứng sau polyp dây hạt xơ dây Hình 1.5 Hình ảnh u nang dây nội soi 1.2.1 Nguyên nhân - Tắc nghẽn tuyến tiết chất nhầy: Khi dây bị kích ứng mức, thường xuyên kéo dài gây nên tượng viêm, phù nề tái tái lại nhiều lần dẫn đến tắc nghẽn tuyến tiết nhầy Việc dẫn đến chất nhầy bị tích tụ tạo thành u nang dây Chất nhầy bị tích trữ việc vệ sinh mũi họng kém[18] - Do sót lại mảnh biểu bì khoang Reinke’s tạo thành nang biểu bì bẩm sinh[18] - Chủng vi sinh vật Streptococcus pseudopneumoniae Pseudomonas: số nghiên cứu cho thấy Streptococcus pseudopneumoniae Pseudomonas, đóng phần vai trị ngun nhân tổn thương nếp gấp dây có chất lành tính, chẳng hạn u nang, nốt sần, polyp phù nề [18] - Các triệu chứng họng, mũi có liên quan chặt chẽ tới hình thành khối u viêm nhiễm, hút thuốc lá, uống rượu bia, trào ngược dày thực quản [19]