Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp đặt bóng chèn lòng tử cung bằng sonde foley điều trị băng huyết sau sinh

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VŨ THẢO NGỌC NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BĨNG CHÈN LỊNG TỬ CUNG BẰNG SONDE FOLEY ĐIỀU TRỊ BĂNG HUYẾT SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: Nguyễn Vũ Thảo Ngọc NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BĨNG CHÈN LỊNG TỬ CUNG BẰNG SONDE FOLEY ĐIỀU TRỊ BĂNG HUYẾT SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: Người hướng dẫn: QH.2016.Y PGS.TS.BS Vũ Văn Du Th.S Mặc Đăng Tuấn HÀ NỘI – 2022 LỜI CẢM ƠN Để hồn thiện khố luận này, ngồi cố gắng thân, nhận dạy dỗ, bảo tận tình thầy, giáo quan tâm chăm sóc từ gia đình bạn bè Đó nguồn động lực giúp tơi vượt qua khó khăn để hồn thành khố luận Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS.BS Vũ Văn Du, ThS Mạc Đăng Tuấn người trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tơi suốt thời gian thực khố luận tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến tập thể Q Thầy Cơ thuộc Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội ln tận tình truyền đạt kiến thức quý báu cho suốt thời gian theo học trường Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể cán Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội quan tâm hỗ trợ nhiều suốt q trình nghiên cứu thời gian hồn thiện khố luận Đồng thời, xin cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tạo điều kiện cho tơi hồn thành khố luận tốt nghiệp Cuối xin dành lời cảm ơn chân thành tới gia đình, người thân, bạn bè ln bên giúp đỡ, động viên, dành tình cảm cho tơi giúp tơi vượt qua khó khăn học tập suốt năm vừa qua Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả Nguyễn Vũ Thảo Ngọc LỜI CAM ĐOAN Em Nguyễn Vũ Thảo Ngọc, sinh viên khóa QH.2016.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây khóa luận thân em trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS.BS Vũ Văn Du ThS Mạc Đăng Tuấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Tác giả Nguyễn Vũ Thảo Ngọc DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists Hội Sản Phụ khoa Mỹ BHSS : Băng huyết sau sinh BMI : Body mass index (chỉ số thể) cs : cộng FIGO : International Federation of Gynaecology and Obstetrics Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế HELLP : Hemolysis (H), Elevated liver enzymes (EL), low platelets (LP) Hội chứng tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu ICU : Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực SI : Shock Index Chỉ số sốc STT : Số thứ tự WHO : World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1 Bóng Sengstaken- Blakemore 13 Hình 1.2.Bóng Rüsch 13 Hình 1.3 Bóng Bakri 13 Hình 1.4 Ống thơng foley bóng chèn 14 Hình 1.5 Ống thơng có bao cao su 15 Hình 1.6 Bóng chèn bao cao su với ống thơng Foley 17 Hình 1.7 Bóng tụt vào âm đạo 18 Hình 1.8 Phương pháp “chèn bóng kẹp cổ tử cung” 18 Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tuổi sản phụ 27 Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi cư trú sản phụ 27 Biểu đồ 3.3 Phân bố số Bishop sản phụ 30 Biểu đồ 3.4 Phân bố phương pháp đẻ sản phụ 30 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ lượng máu sản phụ 33 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng biến số, số nghiên cứu 23 Bảng 3.1 Tiền sử sản phụ khoa 28 Bảng 3.2 Tiền sử BHSS sản phụ 29 Bảng 3.3 Phân bố tuổi thai 29 Bảng 3.4 Số lượng thai lần sinh lần sản phụ 29 Bảng 3.5 Đặc điểm số huyết học 31 Bảng 3.6 Thời điểm chẩn đoán BHSS 31 Bảng 3.7 Cân nặng trẻ sơ sinh 32 Bảng 3.8 Chỉ số apgar 32 Bảng 3.9 Lượng máu trung bình 32 Bảng 3.10 Phân bố sản phụ phải truyền máu 33 Bảng 3.11 Phân bố kết điều trị 34 Bảng 3.12 Đặc điểm trường hợp thất bại 34 Bảng 3.13 Tỉ lệ tai biến nhóm thực kỹ huật thành cơng 35 Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ thành công nghiên cứu 43 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương – TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm phân loại băng huyết sau sinh 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Phân loại có tính quy ước 1.1.3 Phân loại theo tốc độ nhanh máu 1.2 Nguyên nhân gây băng huyết sau sinh 1.2.1 Đờ tử cung 1.2.4 Rối loạn đông máu 1.2.5 Các nguyên nhân khác 1.3 Các yếu tố nguy băng huyết sau sinh 1.3.1 Các yếu tố nguy trước sinh: 1.3.2 Các yếu tố nguy chuyển sau sinh 1.4 Các giai đoạn băng huyết sau sinh 1.5 Điều trị nội khoa băng huyết sau sinh 1.5.1 Xử trí chung [32] 1.5.2 Thuốc co hồi tử cung 1.6 Điều trị băng huyết sau sinh bóng chèn lịng tử cung 10 1.7 Ngun lý bóng chèn lịng tử cung 10 1.7.1 Nguồn gốc bóng chèn lịng tử cung 10 1.7.2 Cơ chế tác dụng bóng chèn 11 1.7.3 Các loại bóng chèn lịng tử cung 12 1.8 Phương pháp thực bóng chèn lịng tử cung 15 1.8.1 Test chèn ép 15 1.8.2 Phương pháp chèn liên quan đến test chèn ép 16 1.9 Chỉ định, chống định chèn bóng 1.9.1 16 Chỉ định 16 1.9.2 Chống định 17 1.10.4 Sử dụng Oxytocin truyền Carbetocin sau thủ thuật 19 1.10.5 Sử dụng kháng sinh sau thủ thuật 19 1.11 Tổng quan nghiên cứu bóng chèn lịng tử cung 20 1.11.1 Trên giới 20 1.11.2 Tại Việt Nam 21 Chương 2- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 22 22 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 22 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Cỡ mẫu 22 2.2.3 Biến số nghiên cứu 22 2.2.4 Quy trình chèn bóng 25 2.2.5 Cách tiến hành phương pháp thu thập xử lý số liệu 26 2.3 Đạo đức nghiên cứu Chương - KẾT QUẢ 26 27 3.1 Đặc điểm sản phụ đặt bóng chèn lịng tử cung sonde Foley Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 27 3.1.1 Đặc điểm sản phụ 27 3.1.2 Tiền sử sản phụ khoa 28 3.1.3 Tiền sử băng huyết sau sinh 29 3.1.5 Số lượng thai 29 3.1.7 Phương pháp đẻ 30 3.1.8 Chỉ số huyết học 31 3.1.9 Thời điểm chẩn đoán 31 3.1.10 Cân nặng 32 3.1.11 Chỉ số Apgar 32 3.2 Đánh giá hiệu điều trị 32 3.2.1 Lượng máu 32 3.2.2 Lượng máu truyền 33 3.2.3 Tỉ lệ thành công, thất bại 34 3.2.4 Đặc điểm trường hợp thất bại 34 3.2.5 Tỉ lệ tai biến sau điều trị 35 Chương - BÀN LUẬN 4.1 36 Đặc điểm sản phụ đặt bóng chèn lịng tử cung sonde Foley điều trị BHSS Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 36 4.1.1 Đặc điểm chung 36 4.1.2 Đặc điểm tiền sử sản khoa tiền sử băng huyết sau sinh sản phụ 36 4.1.3 Đặc điểm thai 37 4.1.5 Chỉ số huyết học sản phụ 40 4.2 Về kết điều tri 41 4.2.1 Về lượng máu 41 4.2.2 Về thời gian chẩn đoán BHSS 42 4.2.4 Số trường hợp thất bại Các yếu tố ảnh hưởng tới điều trị thất bại 45 4.3 Điểm hạn chế đề tài KẾT LUẬN 47 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Băng huyết sau sinh (BHSS) tai biến sản khoa phổ biến nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho sản phụ toàn giới Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO), khoảng 30% (ở số nước, 50%) tử vong mẹ toàn giới chảy máu, phần lớn giai đoạn sau sinh [1] Hầu hết tử vong mẹ BHSS, xảy nước thu nhập thấp bối cảnh (bệnh viện cộng đồng) khơng có người đỡ đẻ người đỡ đẻ thiếu kỹ cần thiết thiếu trang bị cần thiết việc dự phịng xư trí BHSS sốc [1] Các trường hợp tử vong liên quan đến BHSS có khả ngăn ngừa chẩn đốn xử trí kịp thời [2].Xử trí xuất huyết sau sinh xem trình gồm nhiều giai đoạn, bao gồm đánh giá can thiệp, bắt đầu với can thiệp xâm lấn sau tiến tới can thiệp xâm lấn lớn hơn, phụ thuộc vào nguyên nhân mức độ nghiêm trọng tình trạng xuất huyết sản phụ Nếu không phát điều trị kịp thời, sản phụ máu nhiều trụy tim mạch, choáng nặng dẫn đến tử vong [3] Hiện nay, giới có nhiều nghiên cứu chèn bóng lịng tử cung với loại bóng khác nhằm mục đích điều trị băng huyết sau sinh Mặc dù cịn nhiều tranh cãi, đặt bóng chèn lịng tử cung cơng nhận lựa chọn để điều trị hiệu quả, xâm lấn để kiểm soát chảy máu tử cung bảo tồn khả sinh đẻ cho sản phụ Một nghiên cứu Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế Nhóm Nghiên cứu Băng huyết sau sinh Tổ chức y tế giới từ 2012 – 2017 có kết là: đặt bóng chèn lịng tử cung điều trị băng huyết sau sinh có hiệu 91,3% trường hợp [1] Tại Việt Nam, có số nghiên cứu chèn lịng tử cung bóng Foley bệnh viện Từ Dũ đạt tỉ lệ thành công 96,43% bệnh viện Sản Nhi Phú Yên đạt tỉ lệ thành công 95,4% [4, 5] Các nghiên cứu bóng chèn lịng tử cung giới Việt Nam cho thấy, bóng chèn chuyên dụng khơng chun dụng có hiệu tương tự điều trị băng huyết sau sinh, tỉ lệ thành công từ 88% đến 100% [6, 7] Tuy nhiên, băng huyết sau sinh biến chứng nguy hiểm tai biến sản khoa ảnh hưởng đến tính mạng sản phụ, đề tài mang tính cấp thiết sản khoa, với nước có y học phát triển Vì vậy, tiến hành thực đề tài "Nghiên cứu hiệu đặt bóng chèn lịng tử cung sonde Foley điều trị băng huyết sau sinh Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2020 - 2021" với mục tiêu: 1 Mô tả số đặc điểm đối tượng đặt bóng chèn lịng tử cung sonde foley điều trị băng huyết sau sinh Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Đánh giá hiệu phương pháp đặt bóng chèn lịng tử cung sonde foley điều trị băng huyết sau sinh Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Chương – TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm phân loại băng huyết sau sinh 1.1.1 Khái niệm Thuật ngữ “băng huyết sau sinh” áp dụng cho thai kỳ có tuổi thai >20 tuần [8] Theo Tổ chức Y tế Thế giới 2018, băng huyết sau sinh (BHSS) tình trạng ≥ 500 ml máu vòng 24 đầu sau sinh [9] Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế, BHSS định nghĩa lượng máu ≥ 500 ml sau sinh đường âm đạo ≥ 1000 ml sau sinh mổ Vì mục đích lâm sàng, lượng máu có tiềm gây ổn định huyết động phải xem BHSS[1] Đánh giá lượng máu nhiều hay thực tế lâm sàng thường khơng xác nhiều lượng máu chảy âm hộ lẫn với nước ối, vải lót chậu máu khơng chảy âm hộ mà đọng lại buồng tử cung làm lầm tưởng chưa chảy máu tới mức độ bệnh lý diễn biến bệnh nhanh [10] Nguyên nhân phổ biến co bóp tử cung sau sinh [11] Ngoài ra, bệnh lý thời kỳ sổ thai sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài răng lược,… tổn thương đường sinh dục (vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách tầng sinh môn) bệnh lý rối loạn đông máu (hiếm gặp) gây tình trạng băng huyết sau sinh[12] Mức độ nguy hiểm BHSS không phụ thuộc vào lượng máu mất, mà phụ thuộc vào thể trạng thai phụ, máu cấp tính hay chảy máu rỉ rả, hồi sức kịp thời hay không Vì cần phải đánh giá xử trí linh hoạt với trường hợp thụ động đợi đến lượng máu 500ml sau đẻ thường sau 1000ml sau mổ đẻ can thiệp, tránh dẫn đến việc xử trí chậm trễ gây nên hậu đáng tiếc [13] 1.1.2 Phân loại có tính quy ước BHSS ngun phát: hay gọi BHSS sớm, xảy vòng 24 đầu sau sinh.Thường nguyên nhân như: đờ tử cung, sót rau, chảy máu diện rau bám rau tiền đạo, chấn thương đường sinh dục, rau bong non,…[14] BHSS thứ phát: hay gọi BHSS muộn, xảy từ 24 tới 12 tuần sau sinh Theo Groom KM Jacobson TZ nguyên nhân thường gặp BHSS muộn thoái triển bất thường vùng rau bám, sót rau, nhiễm trùng [15] 1.1.3 Phân loại theo tốc độ nhanh máu Theo Coker vào năm 2012, BHSS phân theo tốc độ máu như: chảy máu nặng phân loại > 150 ml/phút (trong vòng 20 phút, gây 50% thể tích máu) máu đột ngột > 1.500 - 2.000 ml (đờ tử cung; 25 – 35% thể tích máu) [16] 1.2 Nguyên nhân gây băng huyết sau sinh Đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, sót rau – rau khơng bong, rau cài lược rối loạn đông máu xem nguyên nhân gây băng huyết sau sinh [17] Trong BHSS đờ tử cung chiếm khoảng 75 - 90% BHSS sớm [18, 19] BHSS tổn thương đường sinh dục chiếm khoảng 20% BHSS sớm BHSS rối loạn đông máu chiếm khoảng 3% BHSS sớm [20] BHSS có ≥ ngun nhân, BHSS muộn (thứ phát) gặp BHSS sớm (nguyên phát), chiếm – % ca sinh [21, 22] 1.2.1 Đờ tử cung Là tình trạng tử cung khơng co chặt thành khối an toàn sau đẻ để thực tắc mạch sinh lý, gây chảy máu Các yếu tố gây nên đờ tử cung bao gồm: - Tử cung căng: đa thai, đa ối, thai to - U xơ tử cung [23] - Các thuốc làm giãn tử cung: nifedipine, magnesium, beta–mimetics, indomethacin, nitric oxide donors - Chất lượng tử cung sinh nhiều lần - Chuyển nhanh chuyển kéo dài - Các thuốc co hồi tử cung để gây chuyển - Nhiễm khuẩn ối - Gây mê Halogen Trên lâm sàng, đờ tử cung chia làm hai mức độ [24]: - Đờ tử cung hồi phục: trương lực tử cung giảm sau đẻ sau mổ lấy thai cịn đáp ứng với kích thích học, lý học, hoá học - Đờ tử cung không hồi phục: hệ thống thần kinh tử cung khơng cịn đáp ứng với kích thích Theo Phạm Thị Xuân Minh, nguy đờ tử cung tăng gấp lần sản phụ đẻ lần so với đẻ lần đầu, tăng gấp 3,14 lần sản phụ đẻ lần gấp 3,5 lần sản phụ đẻ lần trở lên [25] 1.2.2 Chấn thương đường sinh dục Chấn thương đường sinh dục chiếm 20% BHSS sớm [23] Những tổn thương cổ tử cung âm đạo, bị trường hợp đẻ thường Tuy nhiên biến chứng thường gặp trường hợp sau: - Tổn thương âm hộ- âm đạo - Cắt tầng sinh môn/rách tầng sinh môn - Thai to - Sinh nhanh [16] 1.2.3 Nguyên nhân rau 1.2.3.1 Sót rau Sót rau nhiều hay tử cung gây chảy máu rau sót làm tử cung khơng co chặt Có thể gặp sau đẻ thường, sau đẻ thiếu tháng, sinh có can thiệp thủ thuật sản khoa, sau sinh thai chết lưu, hãn lưu sót rau sau mổ lấy thai [24] 1.2.3.2 Rau cài lược Đây bệnh lý gặp rau [24] Là trường hợp gai rau bám trực tiếp vào tử cung, gai rau tử cung khơng có lớp xốp ngoại sản mạc Do đó, bánh rau bám sâu vào lớp tử cung có xuyên tới mạc tử cung Thường gặp người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung [24] 1.2.3.3 Rau tiền đạo Rau tiền đạo bánh rau bám đoạn cổ tử cung, chắn phía trước cản trở đường thai nhi chuyển đẻ [24] Đây bệnh lý bánh rau vị trí bám Nó gây chảy máu tháng cuối thời kỳ thai nghén, chuyển sau đẻ Rau tiền đạo cấp cứu sản khoa 1.2.3.4 Rau bám chặt, rau cầm tù Rau bám chặt rau khó bong lớp xốp phát triển bóc tồn bánh rau tay [24] Rau cầm tù rau bong không sổ tự nhiên mắc kẹt sừng tử cung vòng thắt lớp đan chéo [24] Đặc biệt hay gặp rau cầm tù tử cung dị dạng tử cung hai sừng Rau bám chặt rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau cản trở co hồi tử cung gây nên BHSS [24, 25] 1.2.4 Rối loạn đông máu Mắc phải thai kỳ: giảm tiểu cầu hội chứng HELLP, đông máu nội mạch rải rác (sản giật, thai chết lưu tử cung, nhiễm khuẩn huyết, rau bong non, tắc mạch ối), tăng huyết áp thai kỳ, tình trạng nhiễm khuẩn huyết [24] Di truyền: bệnh Von Willebrand Liệu pháp chống đông: thay van tim, bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối [16] Theo Phạm Thị Xuân Minh, rối loạn đông máu chiếm tới 6,3% nguyên nhân BHSS [25] 1.2.5 Các nguyên nhân khác Can thiệp không thời kỳ sổ rau: động tác đẩy ép tử cung kéo mạnh vào dây rốn rau chưa bong làm rối loạn chế bình thường thời kì sổ rau gây BHSS, đơi gây lộn tử cung chống nặng [24] 1.3 Các yếu tố nguy băng huyết sau sinh 1.3.1 Các yếu tố nguy trước sinh: - Tuổi: tuổi mẹ tăng yếu tố nguy độc lập với BHSS Tuổi ≥ 35 có nguy BHSS cao với OR = 1,5 (95% KTC 1,2 - 1,9); tuổi >40 (khơng-phải rạ) có OR = 1,4 [26] - Chỉ số khối thể (BMI): béo phì có tỷ lệ cao biến chứng chảy máu sinh sau sinh BMI >30 có nguy BHSS cao với OR = 1,5 (95% KTC 1,2 1,8) so với BMI 20 – 30; BMI >35 có nguy BHSS cao với OR = [26, 27] - Số lần sinh: nghiên cứu gần chưa tìm thấy mối liên quan đẻ nhiều với BHSS, nhiên, Ohkuchi lại tìm thấy sản phụ so kèm với máu mức lúc sinh đường âm đạo (OR = 1,6; 95% KTC 1,4 - 1,9) [28] - Thai to: nghiên cứu cho thấy thai to kèm với BHSS Tại Anh, thai >4000g liên quan đến OR = 2,01 (95% KTC 1,93 - 2,1) Tại Mỹ, thai 4000 - 4499g liên quan đến OR = 1,69 (95% KTC 1,58 - 1,82) [27] Tổng quan BHSS Phạm Việt Thanh cho thấy thai to >4500g có OR = 2,05 [29] - Đa thai: nhiều nghiên cứu cho thấy đa thai yếu tố nguy BHSS Theo Hamamy, thai kỳ đa thai yếu tố nguy BHSS với OR = [26] Nhiều nghiên cứu ước tính RR BHSS kèm với thai kỳ đa thai 3,0 - 4,5 [27] Tổng quan BHSS Phạm Việt Thanh cho thấy đa thai có OR = 2,4 [29] - U xơ tử cung: nghiên cứu Nhật Bản cho thấy u xơ tử cung yếu tố nguy BHSS với OR = 1,9 (95% KTC 1,2 - 3,1) sau sinh đường âm đạo [27] Theo Unterscheider u xơ tử cung yếu tố nguy BHSS với OR = [23] - Rối loạn tăng huyết áp thai kỳ: Theo Hamamy, tiền sản giật/tăng huyết áp thai kỳ nguy trước sinh gây BHSS với OR = [26] - Thiếu máu trước sinh: thiếu máu trước sinh từ trung bình đến nặng yếu tố nguy gây BHSS với OR = 2,14; thiếu máu trước sinh (Hb 18 có OR = 2,23 [29] 1.3.2.2 Thời gian chuyển dạ: Chuyển kéo dài >12 yếu tố nguy với OR = [26] Giai đoạn 1: kéo dài pha tiềm thời > 20 sản phụ so > 14 sản phụ rạ và/hoặc pha tích cực < 1,2cm/giờ sản phụ so < 1,5cm/giờ sản phụ rạ Giai đoạn kéo dài kèm với nguy BHSS, nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (OR = 1,6; 95% KTC - 1,6) [27] Giai đoạn 2: theo Janni, độ dài giai đoạn yếu tố dự đoán độc lập BHSS (RR = 2,3; 95% KTC 1,6 - 3,3) Theo Magann, giai đoạn kéo dài kèm với nguy BHSS có OR = 1,6 (95% KTC 1,1 - 2,1) [27] Giai đoạn 3: chứng vững cho thấy, có việc áp dụng xử trí tích cực, giai đoạn chuyển kéo dài làm tăng nguy BHSS Tần suất BHSS tăng với tăng độ dài giai đoạn 3, đạt đến đỉnh 40 phút Một nghiên cứu Hà Lan 3.464 sản phụ so gợi ý rằng, giai đoạn kéo dài ≥30 phút kèm với máu ≥500ml (OR = 2,61; 95% KTC 1,83 - 3,72) ≥1000ml (OR = 4,90; 95% KTC 2,89 - 8,32) [27] 1.3.2.3 Phương pháp sinh: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê BHSS sinh thường hay sinh mổ với RR = 0,8 (95% KTC 0,4 - 4,4) Sinh hỗ trợ forceps giác hút yếu tố nguy BHSS với OR = 1,66 (95% KTC 1,06 - 2,6) Việc sử dụng forceps sau giác hút thất bại làm tăng yếu tố nguy BHSS với OR = 1,9 (95% KTC 1,1 - 3,2) RR = 1,6 (95% KTC 1,3 - 2,0) [27].Theo Hamamy sinh hỗ trợ thủ thuật nguy gây BHSS với OR = [26] 1.3.2.4 Nhiễm khuẩn ối: Nhiều nghiên cứu cho thấy, nhiễm khuẩn ối yếu tố nguy BHSS với OR = 1,3 (95% KTC 1,1 - 1,7) sau sinh đường âm đạo [27, 29] 1.3.2.5 Cắt tầng sinh môn: Theo Bais, cắt tầng sinh môn kèm với nguy BHSS với OR = 2,18 (95% KTC 1,68 - 2,81) [27] Cắt tầng sinh môn bên kèm với nguy BHSS với OR = 4,67 (95% KTC 2,59 - 8,43) theo Combs đến OR = theo Hamamy [26, 27] Một thử nghiệm ngẫu nhiên-có nhóm chứng gần gợi ý rằng, cắt tầng sinh môn vết rách tầng sinh môn dường xảy khơng có khác biệt tỷ lệ BHSS [27] 1.4 Các giai đoạn băng huyết sau sinh Theo Hội Sản Phụ khoa Mỹ 2015, cần có bảng kiểm giai đoạn BHSS phương hướng hành động theo giai đoạn [31] Giai đoạn 1: lượng máu >500 ml đường âm đạo >1000 ml sinh mổ có dấu hiệu sinh tồn bình thường xét nghiệm cận lâm sàng (CLS) bình thường: xác định nguyên nhân điều trị; chuẩn bị phịng mổ có định lâm sàng (nhằm tối ưu hóa việc khám/nhìn mắt) Giai đoạn 2: máu tiếp tục chảy, ước tính lượng máu đến 1500 ml sử dụng >2 thuốc co hồi tử cung có dấu hiệu sinh tồn bình thường xét nghiệm cận lâm sàng bình thường: điều trị với mục tiêu cầm máu Giai đoạn 3: máu tiếp tục chảy, ước tính lượng máu > 1500 ml sử dụng >2 đơn vị hồng cầu khối bệnh nhân có nguy chảy máu ẩn/rối loạn đơng máu bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn bất thường/xét nghiệm CLS bất thường/thiểu niệu: cố gắng cầm máu, can thiệp dựa vào nguyên nhân Giai đoạn 4: trụy tim mạch (chảy máu nhiều, sốc giảm thể tích nặng tắc mạch ối): can thiệp phẫu thuật để cầm máu (cắt tử cung) 1.5 Điều trị nội khoa băng huyết sau sinh 1.5.1 Xử trí chung [32] - Huy động tất người để cấp cứu - Khẩn trương đánh giá thể trạng chung sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) - Nếu nghi ngờ có chống bắt đầu có chống phải xử trí theo phác đồ xử trí chống - Đánh giá tình trạng máu - Thơng tiểu - Xoa bóp tử cung thực biện pháp cầm máu học khác - Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, cho dịch chảy với tốc độ nhanh - Gọi tuyến chuyển tuyến thể trạng cho phép [32] 1.5.2 Thuốc co hồi tử cung - Dùng thuốc lúc - Oxytocin đơn vị ống pha 500ml dịch tinh thể, 10 - 40 đơn vị pha 500- 1000ml truyền tĩnh mạch liên tục, tối đa 80 đơn vị [33] - Methyl-ergometrine (maleate) 0,2mg 1ống tiêm bắp hay tiêm vào tử cung (không tiêm tĩnh mạch), - giờ, tối đa liều, không sử dụng: tiền cao huyết áp, tiền sản giật, bệnh tim mạch, hội chứng Raynaud [33] - Carbetocin (Duratocin) 100mcg 1ống TMC, liều (khuyến cáo sử dụng dự phòng trường hợp nguy cao BHSS) [33, 34] Prostaglandin E1 (Misoprostol) viên 200mcg: 600mcg uống, 800mcg ngậm lưỡi, 800-1000mcg đặt trực tràng lần nhất, dùng cho người cao huyết áp hay hen suyễn Theo dõi nhiệt độ sản phụ sốt ≥ 40°C lạnh