Bài giảng bệnh loãng xương

PGS TS BS Lê Anh Thư Khoa Nội Cơ Xương Khớp, BVCR Chủ tịch Hội Lỗng xương TP Hồ Chí Minh Phó Chủ tịch Hội Thấp Khớp Học Việt nam Ngày 30/9/2014 NỘI DUNG Đại cƣơng xƣơng   Mô học xƣơng Chu chuyển xƣơng Đại cƣơng bệnh loãng xƣơng    Tỷ lệ bệnh Gãy xƣơng hậu Chẩn đốn lỗng xƣơng Các giải pháp cho bệnh Loãng xƣơng    Sớm phòng ngừa phòng ngừa suốt đời Chẩn đoán sớm phát nguy Sớm điều trị điều trị hiệu Tình hình thực tế Mối liên quan LX THK MOÂ HỌC VÀ SINH LÝ HỌC CỦA XƯƠNG CÁC CHỨC NĂNG CỦA BỘ XƢƠNG Tạo dáng Là khung hay giá đỡ cho thể Bảo vệ quan nội tạng Tham gia vào trình vận động Dự trữ Calcium XƢƠNG LÀ MỘT KHỐI BÊ TƠNG SỐNG Vững nhờ khống chất (Calcium) Chịu lực nhờ thành phần collagen Luôn tái tạo hình thể cấu trúc để phù hợp với chức thông qua Chu chuyển xƣơng KHUNG XƢƠNG Là khung hay giá đỡ cho thể Tạo dáng ngƣời Tạo khoang để bảo vệ quan quan trọng thể ‒ Hộp sọ ống sống : Não, tủy sống ‒ Lồng ngực : Tim, phổi, gan, lách mạch máu lớn ‒ Khung chậu : Cơ quan sinh dục Thai nhi Thực trình vận động, tác động phối hợp (hệ TK) cơ, xƣơng khớp Là ngân hàng calci cho thể Bộ xƣơng nguồn dự trữ Calci • Xƣơng dự trữ Calci chất khống • Calci chất khoáng nhiều thể Cấu trúc xƣơng - Sức khỏe xƣơng Lớp bên : Vỏ xương (xương cứng) chiếm 80% toàn khung xương Lớp bên : Bè xương (xương xốp) cấu trúc mạng lưới chiều, giúp xương phát huy chức học tối đa Hệ thống mạch máu, thần kinh Các tế bào xƣơng Các tế bào xƣơng Tế bào xương (Osteocytes) điểu hòa calci huyết hoạt động TB hủy xương Tế bào tạo xương (Osteoblasts) Tế bào hủy xương (Osteoclasts) XƢƠNG LÀ MỘT MÔ SỐNG NĂNG ĐỘNG • Xƣơng mơ sống với : thần kinh, mạch máu tế bào Các tế bào tạo thành mơ xƣơng, hịa lẫn vào mơ xƣơng sống mơ xƣơng • Xƣơng cịn nơi dự trữ calcium, nguyên tố cần cho nhiều trình chuyển hóa TB, đặc biệt TB • Xƣơng chứa đựng nhiều calcium tất quan khác  Khi lƣợng calcium / máu giảm, calcium đƣợc huy động khỏi xƣơng để cung cấp cho nhu cầu thể  Khi lƣợng calcium / máu đầy đủ, calcium đƣợc dự trữ xƣơng  Khi lƣơng calcium / máu cao, thể tự đào thải qua thận Xƣơng luôn chuyển hóa đổi thơng qua chu chuyển xƣơng CHU CHUYỂN XƢƠNG Nghỉ Hủy xƣơng Hoàn tất hủy xƣơng Tạo xƣơng Khống hóa Nghỉ Chu chuyển xƣơng q trình làm liên tục xƣơng với tham gia hoạt động tế bào yếu tố tồn thân chỗ (hormon, cytokines…) Q TRÌNH TÁI TẠO XƢƠNG : CHU CHUYỂN XƢƠNG Nghỉ ngơi Bắt đầu kích hoạt huỷ cốt bào, tạo nên hốc xƣơng Hủy xương Giai đoạn hồn tất hủy xƣơng (vắng mặt huỷ cốt bào tạo cốt bào) Hòan tất hủy xương Tạo xương Hòan tất tạo xương Nghỉ ngơi Tiếp giai đoạn tạo xƣơng với hoạt động tạo cốt bào để sửa chữa tổn thƣơng huỷ cốt bào tổng hợp chất tạo xƣơng thay Ở ngƣời trƣởng thành, tiêu huỷ tổng hợp chất cân Còn ngƣời có tuổi, số lƣợng xƣơng số xƣơng bị nên khối lƣợng xƣơng giảm Adapted from Eriksen E.F CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ Thuốc kích thích tạo xƣơng r PTH Strontium Ranelate Tiền thân tủy xương Thuốc ức chế hủy xƣơng Estrogen, SERMs Bisphosphonates Calcitonin Các chất ức chế RANKL Cathepsin K Tạo cốt bào Hủy cốt bào Các tế bào lót Tình hình thực tế lỗng xƣơng Mỹ 44 triệu ngƣời Mỹ có Lỗng xƣơng (LX) có nguy LX (KLX thấp) Loãng xƣơng ảnh hƣởng ti ẵ ph n v ẳ nam gii trờn 50 tuổi Tuổi cao yếu tố nguy quan trọng LX Có 10.000 ngƣời Mỹ bƣớc vào tuổi 65 ngày Tới 2030, có 71 triệu ngƣời Mỹ ≥ 65 (chiếm tỷ lệ 20% dân số ) Hiện có cách để phát LX Đo mật độ xƣơng (BMD) Mặc dù test đƣợc BHYT chi trả cho ngƣời cao tuổi & ngƣời có nguy cơ, nhƣng 2005 có 30% phụ nữ & 4% nam giới đƣợc đo Chi phí cho LX 18 tỷ USD/năm, dự đốn tăng gấp đôi vào năm 2050 Gãy xƣơng LX (gãy xƣơng vùng hông & cột sống) gia tăng hàng năm Tỷ lệ tử vong tháng đầu sau gãy xƣơng vùng hông chƣa cải thiện 12-20% Năm 2008, có 22% bệnh nhân gãy xƣơng LX dƣợc điều trị qua BHYT 90% khối xƣơng đƣợc phát triển tới tuổi 18 (nữ) & 20 (nam), điều có ý nghĩa quan trọng với sức khỏe xƣơng suốt đời để phòng ngừa LX Nhƣng 35% ngƣời trƣởng thành đƣợc cung cấp đủ lƣợng calcium hàng ngày Compston, J “Osteoporosis: Social and Economic Impact,” Radiologic Clinics of North America 48 (2010): 477-482.\ Curtis JR, Carbone L, Cheng H, Hayes B, Laster A, Matthews R, Saag KG, Sepanski R, Tanner SB, Delzell E “Longitudinal Trends in Use of Bone Mass Measurement Among Older Americans, 1999-2005.” Journal of Bone and Mineral Research 23 No (2008): 1061-1067 The Centers for Disease Control and Prevention and The Merck Company Foundation “The State of Aging and Health in America 2007.” The Merck Company Foundation (2007) The National Osteoporosis Foundation, NOF Fast Facts, ABH Fast Facts Tình hình thực tế lỗng xƣơng VN Hiện chƣa có số liệu xác tỷ lệ LX, gẫy xƣơng LX toàn chi phí cho bệnh Lỗng xƣơng Ƣớc tính năm 2014, số ngƣời bị LX 3.200.000 Dự báo tới năm 2030 : Số ngƣời bị LX 4.500.000 Tuổi thọ ngƣời VN tăng nhanh, trung bình : # 73 (nam: 70; nữ : 75) Số ngƣời ≥ 60 chiếm tỷ lệ 10% dân số Đo mật độ xƣơng (BMD test) chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi Chỉ có # 20 - 30 máy DXA, tập trung TP lớn (HCM Hà Nội) (Có khoảng 10,000 DXA máy cho 315.000.000 dân Mỹ) Việc chẩn đoán, điều trị, theo dõi kiểm soát tuân thủ điều trị nhiều hạn chế Tầm vóc ngƣời Việt thiếu hụt calcium & vitamin D phần ăn hàng ngày ngƣời Việt vấn đề lớn quốc gia PHÕNG BỆNH • Phịng bệnh : kinh tế chữa bệnh nhiều Giải pháp tốt cho quốc gia, đặc biệt nƣớc phát triển nhƣ Việt Nam • Phịng bệnh : “Đầu tƣ cho xƣơng mình” “đầu tƣ cho xƣơng hệ sau” sớm tốt Nếu tăng khối lƣợng xƣơng đỉnh đƣợc 10%, giảm bớt đƣợc 50% gãy xƣơng Lỗng xƣơng suốt đời • Phịng bệnh Dinh dƣỡng Vận động (Calcium – Vitamin D) Vận động Mối liên hệ Loãng xƣơng Thối hóa khớp THỐI HĨA KHĨP (Osteoarthritis) LỖNG XƢƠNG (Osteoporosis) • Là bệnh khớp thƣờng gặp nhất, chiếm # 30 % bệnh lý CXK • Ảnh hƣởng tới 50% ngƣời > 65 • Ƣớc tính khoảng 10 - 15% dân số, tăng tới 18% vào năm 2020 • Là nguyên nhân gây tàn phế ngƣời lớn tuổi • Ảnh hƣởng tới 1/3 phụ nữ 1/5 nam giới 50 tuổi • Ƣớc tính khoảng >200 triệu • Là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lƣợng sống cho ngƣời lớn tuổi • Là bệnh mạn tính tiêu tốn nhiều tiền LỖNG XƢƠNG (Osteoporosis) Lỗng xƣơng rối loạn chuyển hoá xƣơng làm tổn thƣơng sức mạnh xƣơng đƣa đến tăng nguy gẫy xƣơng cho ngƣời SỨC MẠNH CỦA XƢƠNG : toàn vẹn Khối lượng & Chất lượng xương – Giảm khối lƣợng khoáng chất xƣơng (Bone Mineral Density-BMD) – Giảm chất lƣợng xƣơng : Tổn thƣơng vi cấu trúc xƣơng (Microfracture) Mất cân tạo xƣơng hủy xƣơng Consensus Development Conference JAMA 2001 THOÁI HOÁ KHỚP (Osteoarthritis, Osteoarthosis, Degenerative Joint Disease) Là trình lão hóa (mang tính quy luật) tế bào tổ chức khớp quanh khớp kết hợp với tình trạng chịu áp lực tải kéo dài sụn khớp Tổn thƣơng bệnh sụn khớp, xƣơng dƣới sụn bao hoạt dịch Biến đổi hình thái học : Gai xƣơng, Lệch trục , Bào mịn sụn Biến đổi sinh hố :  Ứ nƣớc tế bào sụn  Tăng Collagen  Giảm Proteoglycan Biến đổi chuyển hoá :  Mất cân yếu tố tổng hợp phá hủy sụn khớp Tăng tổng hợp men tiêu protein : (Matrix metalloproteases)  Tăng tổng hợp cytokin gây viêm : IL1, TNF  Giảm acid hyaluronic  Tăng sản xuất nitric oxide YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƢƠNG • Tuổi > 65 • Giới : Nữ > Nam • Tiền sử gia đình (cha/mẹ bị lỗng xƣơng bị gãy xƣơng) • Thấp, bé, nhẹ cân (BMI thấp) • Hút thuốc • Sử dụng corticosteroid kéo dài • Suy buồng trứng sớm (trƣớc 45 tuổi) • Ít hoạt động thể lực (do sức khỏe, nghề nghiệp thói quen) • Thiếu calcium kéo dài • Thiếu vitamin D THỐI HĨA KHỚP • • • • • • • • Tuổi > 65 Giới : Nữ > Nam Quá cân béo phì Ảnh hƣởng nghề nghiệp lên khớp (các chấn thƣơng tích lũy) Các dị tật bảm sinh hay mắc phải khớp Chấn thƣơng khớp Các bệnh lý khác thúc đẩy q trình Thối hóa khớp (VKDT, Gout, bệnh lý chuyển hóa ) Di truyền SỰ KHÁC NHAU VỀ HÌNH THỂ 48 kg Khối mỡ Khối Khối xƣơng 98 kg SỰ KHÁC NHAU VỀ HÌNH THỂ HÌNH ẢNH THỐI HỐ CSTL VÀ CS CỔ TRÊN XQUANG KHỐI LƢỢNG XƢƠNG BẰNG PP DXA BVCR Khoa Chẩn đốn hình ảnh Kết Hẹp khe khớp Gai xƣơng Đặc xƣơng dƣới sụn Khối lƣợng xƣơng : 1,155 g/cm2 T score : 1,0 HÌNH ẢNH XQ VÀ KHỐI LƢỢNG XƢƠNG (DXA) Gãy lún D12 L1 BMD giảm độ lệch chuẩn (SD), tƣơng đƣơng với giảm 10-12% mật độ xƣơng nguy gãy xƣơng tăng gấp 1.5 lần BVCR Khoa Chẩn đốn hình ảnh Kết BMD : 0,565 g/cm2 T score : - 4,5 HÌNH ẢNH XQUANG Thối hóa khớp gối Thối hóa khớp Lỗng xƣơng Hẹp khe khớp Gai xương Đặc xương sụn Thối hóa khớp thứ phát Lỗng xƣơng BN Viêm khớp dạng thấp Khớp gối BN Lỗng xƣơng Biểu thối hóa nhẹ Vỏ xƣơng mỏng VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Trƣớc bệnh nhân lớn tuổi Cần đƣợc làm rõ : bệnh lý gì, mức độ nào, bệnh kết hợp ? Bệnh chính, phải can thiệp tích cực ? Kế hoạch thời gian điều trị ? Mục tiêu điều trị ? – Giảm tỷ lệ gãy xƣơng – Cải thiện chất lƣợng sống – Giảm đau, kháng viêm – Ngăn ngừa hủy hoại sụn – Bảo vệ sụn khớp – Giảm tàn phế – … Mối liên hệ Lỗng xƣơng Thối hóa khớp Lỗng xƣơng Thối hóa khớp bệnh riêng biệt nhƣng thƣờng kèm với LOÃNG XƢƠNG Các biểu thối hóa thƣờng nhẹ THỐI HĨA KHỚP Có thối hóa khớp lỗng xƣơng Các biểu loãng xƣơng thƣờng nhẹ ... trúc xƣơng - Sức khỏe xƣơng Lớp bên : Vỏ xương (xương cứng) chiếm 80% toàn khung xương Lớp bên : Bè xương (xương xốp) cấu trúc mạng lưới chiều, giúp xương phát huy chức học tối đa Hệ thống mạch... xƣơng   Mô học xƣơng Chu chuyển xƣơng Đại cƣơng bệnh loãng xƣơng    Tỷ lệ bệnh Gãy xƣơng hậu Chẩn đốn lỗng xƣơng Các giải pháp cho bệnh Loãng xƣơng    Sớm phịng ngừa phịng ngừa suốt đời... quy ƣớc     Xương giảm thấu quang Vỏ xương mỏng, ống tủy lớn Hình đốt sống bị “đóng khung” hay đốt sống “hình bao diêm” Hình ảnh gãy xương : đốt sống, đầu xương cẳng tay, cổ xương đùi… Các