AIG Vietnam Insurance Company Limited 09th Floor, Saigon Centre, 65 Le Loi, District 1, Ho Chi Minh City, Vietnam Tel 848 1800 6789 | Fax 848 3914 0067 | Email vninfo@aig com VNM VN FORM CLM MARINE v[.]
PRINT AIG Vietnam Insurance Company Limited th 09 Floor, Saigon Centre, 65 Le Loi, District 1, Ho Chi Minh City, Vietnam Tel: 848 1800 6789 | Fax: 848 3914 0067 | Email: vninfo@aig.com THƠNG BÁO TỔN THẤT HÀNG HỐ VẬN CHUYỂN Thông báo cần kê khai đầy đủ trung thực gửi Phòng Bồi thường – Công ty TNHH Bảo hiểm AIG Việt nam sớm tốt Các chứng từ cần chuẩn bị: Hợp đồng bảo hiểm / Giấy chứng nhận Bảo hiểm ( gốc ) Hoá đơn thương mại Danh mục hàng ( gốc công chứng ) Vân đơn/ vận đơn hàng không ( gôc ) Biên giám định / Giấy chứng nhận chưa giao hàng ( gốc ) Biên nhận giao hàng ghi nhận tình trạng hàng nhận Thư khiếu nại gửi Người vận chuyển ( Bản sao) Phúc đáp Người vận chuyển ( gơc) Hố đơn sửa chữa / thay hàng hoá bị tổn thất ( gốc ) THÔNG TIN NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM Tên người bảo hiểm: Số Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm: Nơi cấp Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm: Giá trị bảo hiểm lô hàng: THÔNG TIN NGƯỜI KHIẾU NẠI Họ tên Công ty: Địa liên hệ Số điện thoại: Fax: Email: Số điện thoại di dộng : Đánh dấu vào ô trống bên cạnh, KHƠNG muốn nhận tin nhắn thơng báo tình trạng giải hồ sơ CHI TIẾT TỔN THẤT Tên tàu / máy bay: …… Tên, số hiệu xe tải: Chi tiết lô hàng vận chuyển: …… Chặng đường vận chuyển: …… Miêu tả tổn thất: …… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………… ………………………………………………………………………………………… …………………… ………………………… Ước tính tổn thất:…………………………… … CAM KẾT VÀ ỦY QUYỀN Tôi/ tuyên bố thông tin kê khai đúng, xác thực không chi tiết bị che dấu theonhững tơi biết tin tưởng Tôi/ Chúng đồng ý thông tin cá nhân tôi/ mà Công ty TNHH Bảo hiểm AIG Việt nam thu thập nắm giữ (dù bao gồm Giấy thông báo tổn thất hay thu thập từ nguốn khác ) cung cấp, nắm giữ,sử dụng hay tiết lộ bới AIG Việt Nam cho cá nhân, tổ chức có liên quan , chủ tập đoàn bên thứ ba ( Việt Nam, bao gồm công ty Tái Bảo hiểm, công ty điều tra khiếu nại, hiệp hội bảo hiểm bên cung cấp dịch vụ cung cấp dịch vụ có liên quan đến bảo hiểm ) cho mục đích xem xét khiếu nại Tôi/chúng hiểu việc cung cấp Mẫu thông báo tổn thất chấp nhận trách nhiệm bảo hiểm từ phía Cơng ty AIG Việt Nam Tôi/ Chúng ủy quyền cho cá nhân/ tổ chức vào có liệu ( bao gồm tun bố có ) thơng tin liên quan đến việc giải khiếu nại và/ tới quyền địi bên thứ ba theo quyền cung cấp thông tin cho AIG Việt Nam đại diện ủy quyền AIG Việt Nam Bản giấy ủy quyền có hiệu lực giá trị Chữ ký Người khiếu nại: ……………………………………………………………… Ngày ………………………… PRINT VNM_VN_FORM_CLM_MARINE v 1.0 www.aig.com.vn Page