DISTRICT OF COLUMBIA GOVERNMENT CHÍNH QUYỀN QUẬN COLUMBIA VĂN PHÒNG QUẢN LÝ RỦI RO DC Phòng Trách Nhiệm Pháp Lý Bồi Thường Thiệt Hại Jed Ross Giám đốc Quản lý Rủi ro YÊU CẦU BỒI THƯỜNG ĐỐI VỚI CHÍNH Q[.]
CHÍNH QUYỀN QUẬN COLUMBIA VĂN PHỊNG QUẢN LÝ RỦI RO DC Phòng Trách Nhiệm Pháp Lý Bồi Thường Thiệt Hại Jed Ross Giám đốc Quản lý Rủi ro YÊU CẦU BỒI THƯỜNG ĐỐI VỚI CHÍNH QUYỀN QUẬN COLUMBIA VUI LỊNG VIẾT IN HOA VÀ HOÀN THÀNH CÁC CÂU HỎI SAU ĐÁNH MÁY HOẶC VIẾT IN HOA RÕ RÀNG TẤT CẢ THƠNG TIN Q VỊ CĨ THỂ DÙNG THÊM GIẤY NẾU CẦN THIỆT HẠI TÀI SẢN PHƯƠNG TIỆN XE CỘ 1- THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ Nguyên đơn _ Tên Địa Thành phố, Tiểu bang Mã Zip _ Ngày sinh Số An sinh Xã hội *(tùy chọn) Số Điện thoại _ Số Điện thoại Di động Số Fax Địa E-mail 2- HỒN THÀNH THƠNG TIN VỀ PHƯƠNG TIỆN XE CỘ Nhãn hiệu: Năm sản xuất: Kiểu mẫu: Số dặm đi: Màu sắc: Biển số: 3- THÔNG TIN CỦA LÁI XE Họ: Tên _ Địa Số ASXH*(tùy chọn) Số Điện thoại Nhà riêng _Số Điện thoại Cơ quan *Không yêu cầu số ASXH ID Thuế nộp yêu cầu bồi thường cần có tốn 4- THƠNG TIN VỀ BẢO HIỂM Tên Công ty Bảo hiểm: _ Số Hợp đồng: _ Số Điện thoại Quý vị có [ ] Có bảo hiểm Collision? [ ] Khơng Quý vị báo cáo tai nạn [ ] Có cho cơng ty bảo hiểm chưa? [ ] Khơng Q vị tốn chưa? [ ] Có [ ] Khơng Khoản tiền Khấu trừ? 5- THƠNG TIN VỀ TAI NẠN Ngày Xảy Tai nạn: Thời gian: _ Địa điểm Xảy Tai nạn: _ Miêu tả Chi tiết Tai nạn (sử dụng thêm giấy cần): _ Cảnh sát điều tra tai nạn chưa? Có _ Không 6- YÊU CẦU BỒI THƯỜNG VIỆC XE BỊ KÉO ĐI Ngày Chính xác Bị Kéo xe đi: Thời gian: _ Địa điểm Chính xác Nơi Phương tiện bị kéo đi: 7- THƠNG TIN VỀ PHƯƠNG TIỆN XE CỘ CỦA CHÍNH QUYỀN DC Họ Tên _ Chức danh Hoàn thành Địa Đường phố Thành phố Cơ quan làm việc: Số điện thoại quan Số di động Loại phương tiện: Số biển số: _ Bị kéo đi: Có _ Không _ 441 4th Street NW, Suite 800S, Washington DC 20001 Văn phòng: 202-727-8600 Fax: 202-727-8319 8- ỦY QUYỀN ĐIỀU TRA VÀ ĐỊNH GIÁ THIỆT HẠI PHƯƠNG TIỆN XE CỘ CỦA QUÝ VỊ HOÀN THÀNH ĐẦY ĐỦ VÀ KÝ GIẤY ỦY QUYỀN SAU ĐÂY ĐỂ CHO PHÉP CHÚNG TÔI ĐIỀU TRA & ĐỊNH GIÁ PHƯƠNG TIỆN CỦA QUÝ VỊ Nhãn hiệu: _ Năm sản xuất: _Kiểu mẫu: _Số biển số: _ Số V.I.N.: Số dặm đi: Địa điểm nơi phương tiện nhìn thấy: _ Chữ ký X: 9- MIÊU TẢ THIỆT HẠI ĐỐI VỚI PHƯƠNG TIỆN CỦA QUÝ VỊ _ _ _ Vui lịng gửi kèm hình ảnh trường vụ tai nạn và/hoặc thiệt hại có BẰNG VIỆC KÝ VÀO VĂN BẢN NÀY, TÔI ĐẢM BẢO THÔNG TIN NÀY LÀ ĐÚNG VỚI SỰ HIỂU BIẾT TỐT NHẤT CỦA TÔI Ngày: _ Chữ ký: _ Vui lòng gửi kèm giấy tờ sau liên quan đến yêu cầu bồi thường quý vị: Bất kỳ báo cáo cảnh sát báo cáo khác liên quan đến vụ tai nạn Các tài liệu cho thấy quyền sở hữu thời điểm xảy thiệt hại chi phí ban đầu mục bị thiệt hại Các ước tính sửa chữa (bao gồm hai ước tính thiệt hại phương tiện xe cộ) hình ảnh thiệt hại Chứng việc toán sửa chữa tiến hành cho phương tiện Các hóa đơn y tế và/hoặc báo cáo y tế CẢNH BÁO: Việc cung cấp thông tin giả mạo sai lệch cho Chính Quyền Quận, cho phòng/ban quan quận, yêu cầu chống lại Quận Columbia, phòng/ban quan quận, biết rõ yêu cầu giả mạo, khơng có thực gian lận hành vi phạm tội Hành vi phải chịu hình phạt bị tống giam không năm bị phạt không $100,000 lần vi phạm 441 4th Street NW, Suite 800S, Washington DC 20001 Văn phòng: 202-727-8600 Fax: 202-727-8319