Đang tải... (xem toàn văn)
DISTRICT OF COLUMBIA GOVERNMENT CHÍNH QUYỀN QUẬN COLUMBIA VĂN PHÒNG QUẢN LÝ RỦI RO DC Phòng Trách Nhiệm Pháp Lý Bồi Thường Thiệt Hại Jed Ross Giám đốc Quản lý Rủi ro YÊU CẦU BỒI THƯỜNG ĐỐI VỚI CHÍNH Q[.]
CHÍNH QUYỀN QUẬN COLUMBIA VĂN PHỊNG QUẢN LÝ RỦI RO DC Phòng Trách Nhiệm Pháp Lý Bồi Thường Thiệt Hại Jed Ross Giám đốc Quản lý Rủi ro YÊU CẦU BỒI THƯỜNG ĐỐI VỚI CHÍNH QUYỀN QUẬN COLUMBIA VUI LỊNG VIẾT IN HOA VÀ HOÀN THÀNH CÁC CÂU HỎI SAU ĐÁNH MÁY HOẶC VIẾT IN HOA RÕ RÀNG TẤT CẢ THƠNG TIN Q VỊ CĨ THỂ DÙNG THÊM GIẤY NẾU CẦN THIỆT HẠI HOẶC MẤT MÁT TÀI SẢN (KHÔNG PHẢI PHƯƠNG TIỆN XE CỘ) 1-THÔNG TIN CÁ NHÂN Họ Nguyên đơn _Tên _ _ Địa Thành phố, Tiểu bang Mã Zip _ Ngày sinh Số An Sinh Xã Hội *(tùy chọn) Số Điện thoại _ Số Điện thoại Di động Fax# Địa E-mail *Không yêu cầu số ASXH ID Thuế nộp yêu cầu bồi thường cần có tốn 2-THƠNG TIN VỀ BẢO HIỂM Tên Công ty Bảo hiểm: _ Số Hợp đồng: Tên Đại lý: số điện thoại Quý vị có [ ] Có bảo hiểm Collision? [ ] Khơng Q vị báo cáo tai nạn [ ] Có cho cơng ty bảo hiểm chưa? [ ] Khơng Q vị tốn chưa? [ ] Có [ ] Khơng Khoản tiền Khấu trừ? 3-THƠNG TIN VỀ THIỆT HẠI HOẶC MẤT MÁT Ngày Xảy Tai nạn: Thời gian: _ Địa điểm Xảy Tai nạn: Miêu tả Chi tiết Tai nạn (sử dụng thêm giấy cần): Cảnh sát điều tra tai nạn chưa? Có _ Khơng 4-DANH SÁCH THIỆT HẠI VÀ CHI PHÍ SỬ DỤNG THÊM GIẤY NẾU CẦN MIÊU TẢ CHI TIẾT CÁC MỤC BỊ THIỆT HẠI th MIÊU TẢ BẢN CHẤT VÀ PHẠM VI CỦA THIỆT HẠI NGÀY MUA NƠI MUA CHI PHÍ VÀO LÚC MUA 441 Street NW, Suite 800S, Washington DC 20001 Văn phòng: 202-727-8600 Fax: 202-727-8319 BẰNG VIỆC KÝ VÀO VĂN BẢN NÀY, TÔI ĐẢM BẢO THÔNG TIN NÀY LÀ ĐÚNG VỚI SỰ HIỂU BIẾT TỐT NHẤT CỦA TÔI Ngày: Chữ ký: _ Vui lòng gửi kèm giấy tờ sau liên quan đến yêu cầu bồi thường quý vị: Bất kỳ báo cáo cảnh sát báo cáo khác liên quan đến vụ tai nạn Các tài liệu cho thấy quyền sở hữu thời điểm xảy thiệt hại chi phí ban đầu mục bị thiệt hại Các ước tính sửa chữa (bao gồm hai ước tính thiệt hại phương tiện xe cộ) hình ảnh thiệt hại Chứng việc toán sửa chữa tiến hành cho phương tiện Các hóa đơn y tế và/hoặc báo cáo y tế CẢNH BÁO: Việc cung cấp thông tin giả mạo sai lệch cho Chính Quyền Quận, cho phịng/ban quan quận, yêu cầu chống lại Quận Columbia, phòng/ban quan quận, biết rõ u cầu giả mạo, khơng có thực gian lận hành vi phạm tội Hành vi phải chịu hình phạt bị tống giam không năm bị phạt không $100,000 lần vi phạm th 441 Street NW, Suite 800S, Washington DC 20001 Văn phòng: 202-727-8600 Fax: 202-727-8319