Proposal Form (PLL) - VN - FUBON

Trang | 1 Địa chỉ trụ sở chính Tầng 15, toà nhà REE Tower Số 9 đường Đoàn Văn Bơ, quận 4, TP HCM Tel +84 28 3943 5678 Giấy Yêu cầu Bảo hiểm Bảo hiểm Trách nhiệm Pháp lý Ô nhiễm Môi trường™ Thông báo Q[.]

Địa trụ sở chính: Tầng 15, tồ nhà REE Tower Số đường Đoàn Văn Bơ, quận 4, TP HCM Tel: +84-28 3943 5678 Giấy Yêu cầu Bảo hiểm Bảo hiểm Trách nhiệm Pháp lý Ơ nhiễm Mơi trường™ Thông báo Quan trọng Bảo hiểm sở Phát sinh Khiếu nại theo Thông báo Hợp đồng bảo hiểm phát hành sở phát sinh khiếu nại theo thơng báo Điều có nghĩa hợp đồng bảo hiểm bảo hiểm cho Khiếu nại (như định nghĩa) lần đưa chống lại Quý Khách hàng Thời hạn Hợp đồng (như định nghĩa) thông báo cho công ty bảo hiểm văn Thời hạn Hợp đồng Hợp đồng bảo hiểm không bảo hiểm cho Khiếu nại đưa chống lại Quý Khách hàng Thời hạn Hợp đồng vào thời điểm trước bắt đầu Thời hạn Hợp đồng, Quý Khách hàng biết việc làm phát sinh Khiếu nại đưa chống lại Quý Khách hàng, điều kiện Ô nhiễm làm phát sinh Khiếu nại chống lại Quý Khách hàng tồn trước Ngày Hồi tố quy định Bảng Tóm tắt Hợp đồng Bảo hiểm Nghĩa vụ Tiết lộ Thông tin Quý Khách hàng Theo Luật Kinh doanh Bảo hiểm, trước Quý Khách hàng ký kết hợp đồng bảo hiểm với công ty bảo hiểm, Quý Khách hàng có nghĩa vụ phải tiết lộ cho công ty bảo hiểm vấn đề mà Quý Khách hàng biết, có thể, cách hợp lý, phải biết, có liên quan đến việc cơng ty bảo hiểm định có chấp nhận rủi ro bảo hiểm hay khơng và, chấp nhận, sở điều khoản Quý Khách hàng có nghĩa vụ tiết lộ vấn đề cho cơng ty bảo hiểm trước Quý Khách hàng tái tục, gia hạn, thay đổi khôi phục hợp đồng bảo hiểm Hậu việc Không Tiết lộ Thông tin Nếu Quý Khách hàng không tuân thủ nghĩa vụ tiết lộ thông tin Quý Khách hàng, công ty bảo hiểm có quyền giảm mức trách nhiệm công ty bảo hiểm theo hợp đồng liên quan đến khiếu nại chấm dứt hợp đồng Nếu hành vi không tiết lộ thông tin Q Khách hàng có tính chất gian lận, cơng ty bảo hiểm có quyền lựa chọn để hợp đồng vô hiệu từ thời điểm bắt đầu Thế quyền Hợp đồng bảo hiểm có quy định loại trừ giới hạn trách nhiệm công ty bảo hiểm liên quan đến tổn thất trường hợp Quý Khách hàng làm phương hại đến quyền quyền công ty bảo hiểm trường hợp Quý Khách hàng bên thỏa thuận có quy định loại trừ giới hạn quyền công ty bảo hiểm việc thu hồi tổn thất từ bên khác Bằng đơn yêu cầu bảo hiểm này, Quý Khách hàng thông báo hiệu lực quy định Hướng dẫn (a) Bên yêu cầu bảo hiểm có trách nhiệm có rà sốt hồ sơ sẵn có, dù bên yêu cầu bảo hiểm nắm giữ công khai, cần thiết để trả lời câu hỏi đơn yêu cầu bảo hiểm (b) Đề nghị cung cấp văn tài liệu sau với gốc đơn yêu cầu bảo hiểm ký ghi ngày với tất câu hỏi trả lời đầy đủ: (i) Bất kỳ Khảo sát/ Kiểm tra Môi trường tiến hành (các) địa điểm vòng năm (5) năm vừa qua  Tài liệu gửi kèm  Thông tin cung cấp  Khơng có (ii) Bất kỳ thư từ liên hệ với Cơ quan Bảo vệ Môi trường liên quan đến (các) địa điểm Nghĩa vụ tiết lộ thông tin Quý Khách hàng không yêu cầu Quý Khách hàng phải tiết lộ vấn đề: • • • • làm giảm bớt rủi ro mà công ty bảo hiểm phải chịu; thuộc phạm vi hiểu biết thông thường; mà công ty bảo hiểm Quý Khách hàng biết hoặc, trình hoạt động kinh doanh bình thường mình, cần phải biết; mà việc tuân thủ nghĩa vụ tiết lộ thông tin Quý Khách hàng liên quan đến vấn đề cơng ty bảo hiểm miễn trừ Nghĩa vụ tiết lộ thông tin tiếp tục áp dụng sau đơn yêu cầu bảo hiểm hoàn tất bắt đầu Thời hạn Hợp đồng  Tài liệu gửi kèm  Thông tin cung cấp  Khơng có (c) Nếu cần thiết, cung cấp thơng tin u cầu cách đính kèm thêm vào Giấy yêu cầu Trang | Địa trụ sở chính: Tầng 15, tồ nhà REE Tower Số đường Đoàn Văn Bơ, quận 4, TP HCM Tel: +84-28 3943 5678 00 Chấp thuận Chúng tôi/Tôi đồng ý, chúng tôi/tôi cung cấp thông tin liên quan đến cá nhân khác, chúng tôi/tôi cam đoan đảm bảo chúng tôi/tôi phép cung cấp thông tin cho FUBON cá nhân đồng ý, để FUBON thu thập, sử dụng xử lý thông tin cá nhân chúng tôi/ông ấy/bà (dù thông tin cá nhân có theo đơn bảo hiểm thông qua cách khác) cung cấp thơng tin cá nhân cho: (i) cơng ty tập đoàn FUBON; (ii) đơn vị cung cấp dịch vụ, tái bảo hiểm, đại lý, phân phối, đối tác kinh doanh FUBON (hoặc công ty tập đồn FUBON); (iii) đơn vị mơi giới; (iv) quan quản lý nhà nước, hiệp hội kinh doanh, tòa án, quan xét xử khác cho mục đích sau: a Xử lý, đánh giá, quản trị quản lý quan hệ chúng tôi/ông ấy/bà với FUBON; b Kiểm toán, tuân thủ, điều tra kiểm tra giải yêu cầu quan quản lý nhà nước; c Tuân thủ nghĩa vụ pháp lý quản lý nhà nước, quy trình quản lý rủi ro sách nội FUBON; d Quản lý sở hạ tầng hoạt động kinh doanh FUBON; e Nghiên cứu phân tích thị trường khảo sát hài lịng; f Liên hệ với chúng tôi/tôi/ông ấy/bà để giới thiệu sản phẩm bảo hiểm và/hoặc tài và/hoặc dịch vụ khác FUBON, công ty tập đoàn FUBON và/hoặc đối tác kinh doanh FUBON Địa trụ sở chính: Tầng 15, tồ nhà REE Tower Số đường Đoàn Văn Bơ, quận 4, TP HCM Tel: +84-28 3943 5678 Thông tin Bên Yêu cầu Bảo hiểm Người Bảo hiểm: a Tên Người Bảo hiểm: b Liệt kê công ty công ty khác yêu cầu bảo hiểm: c Địa chỉ: _ d Website: e Doanh thu năm tại: (USD/ VND) _ Người Bảo hiểm nêu tên một:  Công ty  Hợp danh  Liên doanh  Khác Liệt kê địa địa điểm bảo hiểm Điền đầy đủ Bảng Thông tin Địa điểm Bảo hiểm đính kèm địa điểm (xem Phụ lục 1) Mô tả cụ thể hoạt động khứ (các) địa điểm bảo hiểm, kể bãi chơn lấp khơng hoạt động đóng cửa hoạt động xử lý chất thải khác: Địa trụ sở chính: Tầng 15, tồ nhà REE Tower Số đường Đoàn Văn Bơ, quận 4, TP HCM Tel: +84-28 3943 5678 00 _ _ Mô tả cụ thể việc sử dụng tương lai (các) địa điểm bảo hiểm: Mô tả đầy đủ (các) môi trường xung quanh (bao gồm dân số, cư dân, đặc điểm địa lý/các khu vực môi trường nhạy cảm, ngành công nghiệp, đường sông, …) tính chất hoạt động kinh doanh tiến hành sở liền kề với (các) địa điểm bảo hiểm: Cung cấp chi tiết việc quản lý nước ngầm nước bề mặt (các) địa điểm (các giấy phép, công tác xử lý chất thải, chấp thuận xả nước thải, …) Cung cấp báo cáo chất lượng nước ngầm nước bề mặt có Cung cấp chi tiết việc quản lý chất lượng khơng khí (các) địa điểm (các giấy phép, hệ thống xử lý, chấp thuận xả thải, …) Cung cấp báo cáo chất lượng khơng khí có Địa trụ sở chính: Tầng 15, nhà REE Tower Số đường Đoàn Văn Bơ, quận 4, TP HCM Tel: +84-28 3943 5678 Chất thải có tạo quản lý (các) địa điểm bảo hiểm khơng?  Có  Khơng Nếu “Có”, vui lịng điền đầy đủ thơng tin vào Phụ lục đính kèm địa điểm 10 Có bể chứa (các) địa điểm bảo hiểm khơng?  Có  Khơng Nếu “Có”, vui lịng điền đầy đủ thơng tin vào Phụ lục đính kèm địa điểm 11 Việc vệ sinh (các) địa điểm bảo hiểm có lên kế hoạch hay tiến hành không?  Có  Khơng Nếu “Có”, kế hoạch vệ sinh quan quản lý (chẳng hạn Cơ quan Bảo vệ Môi trường) phê duyệt chấp nhận chưa?  Có  Khơng Nếu “Có”, vui lòng cung cấp chi tiết: 12 Cung cấp chi tiết (các) chương trình quản lý môi trường thực (các) địa điểm bảo hiểm (cụ thể kế hoạch ứng phó tình khẩn cấp, đào tạo nhân sự, kiểm tra thực địa, …) Địa trụ sở chính: Tầng 15, tồ nhà REE Tower Số đường Đoàn Văn Bơ, quận 4, TP HCM Tel: +84-28 3943 5678 00 Thông tin Khiếu nại LƯU Ý: Cho mục đích Câu hỏi 13 “QUÝ KHÁCH HÀNG” bao gồm Công ty, Tổ chức, Công ty Hợp danh bên yêu cầu bảo hiểm Giám đốc, Cán Thành viên Hợp danh bên yêu cầu bảo hiểm Cần tìm hiểu tất nhân liên quan trước trả lời câu hỏi sau 13 a Trong năm (5) năm vừa qua, Quý Khách hàng có xả làm tràn chất nguy hiểm, chất thải nguy hiểm chất ô nhiễm khác, định nghĩa theo luật quy định áp dụng môi trường, mà cần phải báo cáo khơng?  Có  Khơng Nếu “Có”, vui lịng cung cấp chi tiết: _ _ b Trong năm (5) năm vừa qua, Quý Khách hàng có bị truy tố, bị đe dọa truy tố có bị truy tố, hành vi vi phạm trực tiếp gián tiếp phát sinh từ việc xả chất từ (các) địa điểm bảo hiểm hệ thống nước, sơng, biển, khơng khí đất nước ngầm khơng?  Có  Khơng Nếu “Có”, vui lòng cung cấp chi tiết: _ _ c Trong năm (5) năm vừa qua tại, có khiếu nại chống lại Quý Khách hàng mà chưa giải liên quan đến việc vệ sinh, thương tật thân thể thiệt hại tài sản, phát sinh từ việc xả vào môi trường chất nguy hiểm, chất thải nguy hiểm, chất ô nhiễm khác từ địa điểm địa điểm khác Quý Khách hàng sở hữu vận hành khơng? Nếu có, đề nghị mơ tả ngắn gọn (các) khiếu nại đó, định cuối tình trạng (các) khiếu nại  Có  Khơng Nếu “Có”, vui lịng cung cấp chi tiết: _ _ d Vào thời điểm ký đơn yêu cầu này, Quý Khách hàng có biết việc tình dự kiến cách hợp lý làm phát sinh nhiều khiếu nại chống lại Quý Khách hàng liên quan đến việc vệ sinh mơi trường ứng phó cố mơi trường, thương tật thân thể thiệt hại tài sản phát sinh từ việc xả chất ô nhiễm vào mơi trường khơng? Địa trụ sở chính: Tầng 15, nhà REE Tower Số đường Đoàn Văn Bơ, quận 4, TP HCM Tel: +84-28 3943 5678  Có  Khơng Nếu “Có”, vui lịng cung cấp chi tiết: _ _ Tuyên bố Chấp thuận Bên yêu cầu bảo hiểm tuyên bố thực tất tìm hiểu cần thiết tính xác câu trả lời mà bên yêu cầu bảo hiểm đưa đơn yêu cầu bảo hiểm xác nhận nội dung trình bày thơng tin đơn u cầu bảo hiểm đầy đủ khơng có việc quan trọng bị bỏ sót, trình bày sai che giấu Bên yêu cầu bảo hiểm đồng ý có thay đổi thông tin đưa đơn yêu cầu bảo hiểm khoảng thời gian từ ngày ký đơn yêu cầu bảo hiểm ngày bắt đầu bảo hiểm mà đơn yêu cầu bảo hiểm có liên quan, bên yêu cầu bảo hiểm thông báo thay đổi cho cơng ty bảo hiểm Bên u cầu bảo hiểm xác nhận nhận Thông báo Quan trọng đơn yêu cầu bảo hiểm xác nhận đọc hiểu rõ nội dung Thông báo Các bên đồng ý giấy yêu cầu bảo hiểm sở hợp đồng hợp đồng bảo hiểm phát hành đính kèm với hợp đồng bảo hiểm Tất phần trình bày văn tài liệu bên yêu cầu bảo hiểm cung cấp cho công ty bảo hiểm với đơn yêu cầu bảo hiểm kết hợp vào đơn yêu cầu bảo hiểm theo hình thức tham chiếu phần đơn yêu cầu bảo hiểm Bên yêu cầu bảo hiểm đồng ý cho FUBON thu thập, sử dụng tiết lộ thông tin cá nhân quy định thông báo quyền riêng tư FUBON đơn yêu cầu bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm Nếu bên yêu cầu bảo hiểm cung cấp cung cấp cho FUBON thông tin cá nhân khác, bên yêu cầu bảo hiểm xác nhận bên yêu cầu bảo hiểm cho phép tiết lộ thông tin cá nhân cá nhân khác cho FUBON đồng thời đưa đồng ý nêu nhân danh bên yêu cầu bảo hiểm thay mặt cho cá nhân Việc hồn thành & ký tên giấy yêu cầu bảo hiểm không ràng buộc bên yêu cầu bảo hiểm công ty bảo hiểm phải hoàn thành bảo hiểm Để chấp nhận phạm vi bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm phát hành, bên yêu cầu bảo hiểm phải chấp nhận báo phí cơng ty bảo hiểm cơng ty bảo hiểm phải có văn đồng ý chấp nhận bảo hiểm Người ký tên xác nhận ủy quyền hồn tất, ký nộp đơn yêu cầu bảo hiểm thay mặt cho bên yêu cầu bảo hiểm Tên: _ Chức vụ: _ Chữ ký: _ Ngày: _ Địa trụ sở chính: Tầng 15, tồ nhà REE Tower Số đường Đoàn Văn Bơ, quận 4, TP HCM Tel: +84-28 3943 5678 00 Phụ lục 1: Bảng thông tin Địa điểm Bảo hiểm Vui lịng hồn tất thêm bảng thơng tin cho Địa điểm Bảo hiểm Tên địa điểm: _ Địa chỉ: _ _ Mơ tả hoạt động chính: _ _ _ Số năm hoạt động: _ Tên Người liên hệ: _ Chức vụ: _ Địa liên hệ: _ Điện thoại liên lạc: _ Số fax: _ Trang | Địa trụ sở chính: Tầng 15, tồ nhà REE Tower Số đường Đoàn Văn Bơ, quận 4, TP HCM Tel: +84-28 3943 5678 00 Phụ lục 2: Quản lý ngun liệu/ chất thải thơ Vui lịng hồn tất thêm bảng thơng tin cho Địa điểm Bảo hiểm Các loại chất thải: Các chất thải thô xử lý: Lượng chất thải phát sinh năm: Nhóm nguy hiểm/ Tình trạng pháp lý: Phương thức lưu trữ: Quản lý mơi trường (ví dụ kiểm tra, theo dõi điện tử, …): Mô tả cách thức quản lý xử lý chất thải sở: Mô tả cách thức quản lý xử lý chất thải sở: (bao gồm tên, địa mô tả sở xử lý và/hoặc chuyển chất thải): Trang | Địa trụ sở chính: Tầng 15, tồ nhà REE Tower Số đường Đoàn Văn Bơ, quận 4, TP HCM Tel: +84-28 3943 5678 00 Phụ lục 3: Bể chứa Vui lịng hồn tất thêm bảng thơng tin cho Địa điểm Bảo hiểm a Mô tả khu vực lưu trữ bồn chứa/ phuy: • Có bồn chứa/ phuy? • Dung tích bồn chứa/ phuy? • Loại bồn chứa phụ cung cấp? _ _ _ _ b Mô tả bể chứa đặt nổi: • Có bể chứa đặt • Dung tích bể chứa đặt nổi? • Tuổi thơng tin xây dựng bể chứa đặt nổi? • Loại bồn chứa phụ cung cấp? • Có hệ thống phát rị rỉ sử dụng không? _ _ _ _ c Mô tả bể chứa đặt ngầm: • Có bể chứa đặt ngầm • Dung tích bể chứa đặt ngầm? • Tuổi thông tin xây dựng bể chứa đặt ngầm? • Loại bồn chứa phụ cung cấp? • Có hệ thống phát rị rỉ sử dụng không? _ _ _ _ Trang | 10 ... doanh FUBON; e Nghiên cứu phân tích thị trường khảo sát hài lịng; f Liên hệ với chúng tơi/tơi/ơng ấy/bà để giới thiệu sản phẩm bảo hiểm và/hoặc tài và/hoặc dịch vụ khác FUBON, cơng ty tập đoàn FUBON. .. đồng ý cho FUBON thu thập, sử dụng tiết lộ thông tin cá nhân quy định thông báo quyền riêng tư FUBON đơn yêu cầu bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm Nếu bên yêu cầu bảo hiểm cung cấp cung cấp cho FUBON thông... (ii) đơn vị cung cấp dịch vụ, tái bảo hiểm, đại lý, phân phối, đối tác kinh doanh FUBON (hoặc cơng ty tập đồn FUBON) ; (iii) đơn vị mơi giới; (iv) quan quản lý nhà nước, hiệp hội kinh doanh, tòa