BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG THÀNH TRUNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BỤNG CHẬU TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN CARCINÔM DẠ DÀY Ngành Ngoại Tiêu H[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - HOÀNG THÀNH TRUNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BỤNG CHẬU TRONG CHẨN ĐỐN GIAI ĐOẠN CARCINƠM DẠ DÀY Ngành: Ngoại Tiêu Hóa Mã số: 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, năm 2021 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Văn Thiệp PGS TS Bùi Chí Viết Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Ung thư dày loại ung thư đường tiêu hóa thường gặp Theo Globocan 2018, Việt Nam, tính chung cho hai giới ung thư dày xếp hạng thứ ba, đứng sau ung thư gan ung thư phổi với số lượng ca 17527 ca chiếm tỷ lệ 10,6% Đây bệnh ung thư nặng, điều trị yếu chữa khỏi phẫu thuật Việc đánh giá giai đoạn trước mổ cách xác cần thiết định chiến lược điều trị chọn lựa phương thức phẫu thuật tối ưu Hiện tại, phương tiện tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn ung thư dày siêu âm qua nội soi (EUS), CT, MRI, PET PET/CT, nội soi ổ bụng chẩn đoán Trong phương tiện chẩn đoán này, CT phương tiện hình ảnh học thường dùng phân giai đoạn ung thư dày Độ xác đánh giá độ xâm nhập bướu cải thiện nhiều từ 69% -84% cho CT lát cắt đơn độc tới 80 – 89% với MDCT Trong giai đoạn trước đây, chưa thể thực chụp CT để chẩn đốn trước mổ, có tỷ lệ khơng nhỏ bệnh nhân phải trải qua mở bụng thám sát không cắt dày Để đánh giá sâu vấn đề đặc biệt giá trị CT đánh giá khả cắt bệnh, tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính bụng chậu chẩn đốn giai đoạn carcinơm tuyến dày” nhằm trả lời câu hỏi khả chụp CT bụng-chậu đánh giá trước mổ giai đoạn ung thư dày so với kết mơ bệnh học có sau phẫu thuật, khả tiên đoán CT tính cắt ung thư dày Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát giá trị chụp CT bụng-chậu trước mổ việc phát xếp giai đoạn bệnh ung thư dày bao gồm xếp loại bướu (T), xếp loại hạch (N), xếp loại di xa gieo rắc phúc mạc Khảo sát giá trị CT việc tiên đoán khả mổ cắt ung thư dày Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn Nghiên cứu thực bệnh nhân ung thư dày điều trị khoa Ngoại bệnh viện Ung Bướu Các kết thu phản ánh thực trạng thực hành lâm sàng hàng ngày bệnh viện, thông qua kết thu giúp thầy thuốc thấy tầm quan trọng hạn chế tiếp nhận kết CT từ nhà hình ảnh học Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn gồm: - Là nghiên cứu Việt Nam có thực sử dụng chất tương phản khí để làm căng dày chụp CT dày so sánh với chất tương phản nước Thông qua kết thu kết luận khảo sát hình ảnh 2D hai loại chất tương phản có giá trị ngang - Là cơng trình nghiên cứu khẳng định lại giá trị CT trước mổ đánh giá tính cắt bệnh ung thư dày Bệnh mổ cắt đa số trường hợp mà CT đánh giá cắt Tuy nhiên, CT đánh giá không cắt cần nhận định kết cách thận trọng, cần nên sử dụng thêm phương tiện khác nội soi ổ bụng để có nhận định xác Ngồi ra, giá trị phương pháp chụp CT dày nhiều khác biệt nghiên cứu giới, đề tài cịn có thêm ý nghĩa học thuật, bổ sung kiện y văn Bố cục luận án Luận án gồm 143 trang: phần mở đầu trang, câu hỏi mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 36 trang, phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết nghiên cứu 41 trang, bàn luận 41 trang, hạn chế, kết luận kiến nghị trang Luận án có 45 bảng, 40 hình, 27 biểu đồ, sơ đồ, có 104 tài liệu tham khảo bao gồm 10 tài liệu tiếng Việt 94 tài liệu tiếng Anh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán phân độ bướu dày Chụp cắt lớp vi tính (CT) phương tiện hình ảnh học giúp phân giai đoạn trước mổ sử dụng nhiều cho ung thư dày Một vấn đề quan trọng chụp CT căng giãn thành dày Việc phân biệt nếp thành dày chỗ dày lên thành dày bị bướu xâm nhiễm quan trọng khó khăn Vì dày phải căng lên mức Một vấn đề kỹ thuật quan trọng loại chất tương phản sử dụng bên lòng dày Các tác giả khác sử dụng nước chất tương phản trung tính để tránh hiệu ứng bão hòa nhận biến đổi nhỏ niêm mạc/dưới niêm mạc Trong báo cáo gần đây, dày làm căng khí (chất tương phản âm tính) khơng giúp chẩn đốn rõ ràng hình ảnh cắt lớp mà cịn giúp quan sát rõ bề mặt niêm mạc nhờ sử dụng thêm kỹ thuật tái tạo ba chiều, đa mặt phẳng Về chất tương phản qua đường mạch máu, đa số tác giả ưa dùng cản quang tiêm tĩnh mạch để tăng đậm độ bướu sau tiêm thuốc 1.2 Các kỹ thuật tái tạo hình sử dụng để khảo sát ung thư dày MDCT - Các hình ảnh CT theo trục hình ảnh tái tạo đa mặt phẳng - Các hình ảnh 3D - Soi dày ảo (VG, VE) Hình ảnh ung thư dày hình ảnh CT Trên hình ảnh CT cản quang, thành dày bình thường có ba lớp Các lớp thành dày quan sát tốt động mạch Lớp tăng đậm độ tương ứng mặt mô học với niêm mạc dày Lớp giảm đậm độ 2-3 mm biểu lớp niêm mạc lớp tăng đậm độ nhẹ có độ dày thay đổi tương ứng với lớp lớp mạc Một cách khái quát, hình ảnh CT đặc trưng ung thư dày phá vỡ hình mẫu nhiều lớp thành dày Tổn thương biểu khối lịng dày làm dày thành dày tăng đậm độ, với mức độ khác Tổn thương phá hủy phần hoàn toàn cấu trúc thành dày Tiêu chuẩn dùng để chẩn đoán xâm nhiễm trực tiếp vào quan kế cận mặt phẳng mỡ khối bướu thành dày quan lân cận Bảng 1.2 cho thấy đặc điểm phân loại T theo CT Bảng 0.1: Phân loại bướu nguyên phát ung thư dày MDCT Xếp loại T1 Tiêu chuẩn MDCT Tăng đậm độ mạnh với dày khu trú lớp lớp giữa, lớp ngồi khơng tăng đậm độ; tăng đậm độ thành dày mà khơng có dày thành; dày thành với tăng đậm độ mạnh lớp có lớp/dải giảm đậm độ T2-3 Tồn chiều dày thành dày bị dày lên với mức độ thay đổi có bề mặt ngồi lớp thành dày đặn; mỡ quanh dày có biểu bình thường T4a Tồn thành dày bị dày lên với tăng đậm độ đồng khơng đồng nhất; lớp ngồi thành dày khơng đặn; có vi nốt dải thâm nhiễm mỡ dày quanh dày T4b Có lan rộng bướu vào quan lân cận bên cạnh dày thành 1.3 Tình hình nghiên cứu liên quan đến luận án Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu khảo sát, đánh giá giá trị CT chẩn đoán phân giai đoạn trước mổ ung thư dày Nhìn chung, bướu ngun phát, CT có hai vai trị phát tổn thương xếp loại tổn thương Với tiến CT đa dãy cải thiện độ phân giải kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng, độ xác đánh giá xâm nhập thành dày cải thiện đáng kể từ 69-84% với CT đơn dãy lên tới 80 – 89% với CT đa dãy Tuy nhiên, chẩn đoán di hạch ung thư dày, CT cho thấy giá trị thực chưa cao, độ nhạy hợp khoảng 67% Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, cắt ngang, mơ tả phân tích, thu thập số liệu tiến cứu 2.2 Mẫu nghiên cứu: Tất bệnh nhân nội soi dày chẩn đốn ung thư dày, có kết giải phẫu bệnh trước mổ carcinôm, phẫu thuật với mục đích điều trị triệt căn, thực chụp CT bụng chậu trước mổ khoảng thời gian từ tháng 3/2016 đến tháng 12/2018 khoa Ngoại ngực – bụng, bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, khơng có tiêu chuẩn loại trừ, đồng ý tham gia nghiên cứu ký giấy chấp thuận tham gia, chọn vào nghiên cứu đủ cỡ mẫu cần thiết 2.3 Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng tỉ lệ dân số: n = [z2(1- /2) x p x (1 – p)]/d2, n cỡ mẫu, Z0,975 = 1,96 với độ tin cậy 95%, P tần suất kết CT xếp hạng bướu nguyên phát bệnh nhân ung thư dày, d sai số biên Theo tài liệu độ xác phương pháp khảo sát dao động trung bình từ 60% - 80% [60], [47] chúng tơi chọn p 70% sai số biên 5% cỡ mẫu ước lượng N= (1,96)2 x 0,7 x 0,3/ (0,05)2 = 323 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ - Các trường hợp bệnh nhân chụp CT theo phác đồ dày không đạt độ căng cần thiết - Các trường hợp cắt dày có giải phẫu bệnh sau mổ carcinôm dày 2.5 Định nghĩa biến số 2.5.1 Các biến số CT Mức độ xâm nhiễm sâu bướu vào thành dày quan sát CT phân loại sau : T1: Tăng cản quang mạnh kèm dày khu trú vách diện lớp lớp giữa, lớp ngồi khơng thấy tăng Tăng cản quang quan sát thấy thành dày thành dày khơng bị dày lên Tồn thành dày khơng tăng quang bất thường khơng có chứng bướu xâm nhập xuyên thành T2-3: toàn thành dày tăng quang bất thường kèm với dày vách, bề mặt lớp tiếp cận với lớp mỡ xung quanh dày trơn láng T4a: Toàn thành dày tăng quang bất thường kèm với dày vách, quan sát thấy cấu trúc dạng đường vạch dạng lưới bao quanh dày T4b: xóa mặt phẳng mỡ dày cấu trúc lân cận xâm lấn cấu trúc lân cận Đánh giá hạch di CT dựa tiêu chuẩn sau [54]: - Trục ngắn hạch ≥ mm, - Nếu có chùm ≥ hạch quanh tổn thương kích thước - Hạch tăng quang mạnh (> 100 HU) - Hạch có vùng trung tâm hoại tử thâm nhiễm quanh hạch, kích thước Dựa số lượng hạch di phát CT, di hạch phân loại theo hệ thống phân giai đoạn TNM Đánh giá gieo rắc phúc mạc di xa - Tình trạng gieo rắc phúc mạc nhận định hình ảnh CT có dấu hiệu bánh mạc nối, dày tăng quang phúc mạc, mảng nốt phúc mạc, thâm nhiễm mỡ, dịch ổ bụng Gieo rắc phúc mạc đánh giá khu trú dấu hiệu nêu khu trú vùng xoang bụng (vùng chậu, hậu cung mạc nối, …) đánh giá lan tỏa dấu hiệu quan sát thấy từ hai vùng trở lên - Di xa mô tả theo quan bị di (gan, buồng trứng); theo số lượng (một nốt đa nốt, bên hay hai bên) 2.5.2 Các biến số phẫu thuật Các bệnh nhân sau mổ với mục đích cắt dày triệt căn, kết sau mổ mô bệnh học thu thập lại - Tình trạng xoang bụng: có dịch báng hay gieo rắc, khu trú hay lan tỏa - Tình trạng gan đánh giá chủ yếu cách quan sát sờ gan mổ để tìm khối di - Buồng trứng quan sát sờ nắn để đánh giá di - Các tính chất bướu đánh giá ghi nhận lại vị trí bướu theo chiều dài chu vi dày, kích thước tính theo kích thước lớn xẻ bệnh phẩm quan sát, mức độ xâm nhiễm bướu tính theo quan sát mổ xẻ bệnh phẩm kết mô bệnh học sau mổ Hình ảnh đại thể bướu phân chia theo hiệp hội ung thư dày Nhật Bản Riêng bướu nhận định T4b dính quan lân cận, không cắt bướu xâm nhiễm xung quanh kết mô bệnh học xác định - Riêng hạch, hạch quan sát hình dạng, tình trạng vỡ vỏ bao, tình trạng xâm lấn vào quan lân cận Kích thước hạch tính theo kích thước lớn - Các trường hợp phẫu thuật triệt để bệnh khơng cịn cắt ghi nhận lại lý đánh giá phẫu thuật viên - Phân loại bướu nguyên phát, hạch di xa thực theo bảng phân giai đoạn TNM hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC) lần thứ tám 11 Khi đánh giá khả phát bướu CT, ghi nhận phát bướu 355/359 bệnh nhân (98,9%) Có trường hợp không ghi nhận đánh giá bướu CT Trong số có bướu T1 bướu T2 3.2.1 So sánh gieo rắc phúc mạc di gan phát CT phẫu thuật Bảng 3.2: So sánh liệu gieo rắc phúc mạc CT phẫu thuật Gieo rắc phúc mạc ghi Tổng số nhận lúc mổ Có Khơng Gieo rắc phúc Có 22 28 mạc CT 26 305 331 48 311 359 Không Tổng số Nhận xét: Độ nhạy độ chuyên CT chẩn đoán gieo rắc phúc mạc 45,8% 98,1%; độ xác 91,1% Giá trị tiên đốn dương 78,6%; Giá trị tiên đoán âm 92,1% Tỷ số dương âm 23,76 0,55 Bảng 3.3: So sánh di gan phát CT phẫu thuật Di gan chẩn Tổng số đốn lúc mổ Có Khơng Di gan chẩn Có đốn CT 349 354 350 359 Tổng số Không Nhận xét: Độ nhạy độ chuyên CT chẩn đoán di gan 12 4/9=44,4% 349/350=99,7% Độ xác 353/359= 98,3% Giá trị tiên đoán dương âm 80% 70,8%; Tỷ số dương âm 155,6 0,56 3.2.2 So sánh liệu bướu nguyên phát CT phẫu thuật Bảng 3.4: So sánh xếp loại bướu nguyên phát CT giải phẫu bệnh T1 Xếp loại bướu CT T1 T2-3 T4a T4b Không xác định Tổng số 21 0 28 Xếp loại bướu mô bệnh học Tổng T2 T3 T4a T4b Không xác số định 0 0 40 14 43 13 133 13 15 76 52 157 0 12 44 57 0 0 58 29 131 109 359 Nhận xét: Độ xác chung CT xếp loại bướu 179/351 = 51% Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê khả xếp loại bướu hai phương pháp làm căng dày bẳng cách bơm khí hay uống nước 3.2.3 Giá trị CT chẩn đoán di hạch 3.2.3.1 Khảo sát số yếu tố liên quan với di hạch 13 Số bệnh nhân Phân bố di hạch mẫu khảo sát 150 100 119 50 66 63 61 50 pN0 pN1 pN2 pN3 Không xác định Biểu đồ 0.1: Phân bố mức độ di hạch mẫu khảo sát Nhận xét: Các trường hợp chưa bị di hạch chiếm 1/3 Khi khảo sát yếu tố có liên quan đến xếp loại di hạch phân tích đơn biến phân tích logistic ghi nhận kích thước bướu xếp loại bướu có liên quan 3.2.3.2 Khảo sát khả chẩn đoán di hạch CT Bảng 3.5: So sánh di hạch nhận định CT kết mô bệnh học Di hạch mơ bệnh Tổng số học Có Khơng Di hạch Có 92 14 106 CT 98 105 203 190 119 309 Tổng số Không Nhận xét: Độ nhạy CT chẩn đoán hạch di 92/190 = 48,42% độ chuyên 105/119 = 88,24%; pLR = 4,12; nLR = 0,58 Độ xác CT 197/309 = 63,75% Giá trị tiên 14 đoán dương 92/106 = 86,79% giá trị tiên đoán âm 105/203 = 51,72% Hệ số tương hợp kappa 0,32 (p< 0,001) Khi khảo sát nhóm bệnh nhân bị di hạch, phân tích đơn biến ghi nhận kích thước bướu, xếp loại bướu, vị trí bướu, số lượng hạch di căn, tình trạng di xa yếu tố liên quan có ý nghĩa với khả chẩn đốn xác CT tình trạng di hạch đưa vào phân tích hồi quy logistic số lượng hạch di yếu tố có ý nghĩa Bảng 3.6: Phân tích hồi qui logistic yếu tố có liên quan với chẩn đốn - sai CT tình trạng di hạch phân Biến số Kích thước bướu Vị trí bướu Số hạch di Di căn/gieo rắc Xếp loại bướu Hằng số B 0,12 tích đơn biến S.E Wald df 0,08 2.03 Sig 0,15 Exp(B) 1,13 -0,73 0,10 0,40 0,04 3,23 7,23 1 0,07 0,007 0,48 1.11 0,61 0,60 1,04 0,31 1,84 0,76 0,61 1,55 0,21 2,14 -1,51 1,46 1.08 0,3 0,22 Khi khảo sát nhóm bệnh nhân chưa bị di hạch (pN0) ghi nhận kích thước bướu yếu tố liên quan có ý nghĩa với khả chẩn đốn xác CT phân tích đơn biến hồi quy logistic 3.2.4 Giá trị CT phân giai đoạn bệnh Nếu xem xét đến giai đoạn bệnh theo mức độ mà khơng chia nhỏ kết ghi nhận 15 Bảng 3.7: So sánh phân chia giai đoạn bệnh theo CT phẫu thuật–bệnh học Xếp giai đoạn theo phẫu thuậtbệnh học Xếp Tổng số I II III IV giai I 43 25 16 85 đoạn theo II 18 32 63 12 125 lâm sàng III 58 70 CT IV 0 22 35 57 63 63 159 52 337 Tổng số Nhận xét: Độ xác 49,85% Chỉ số Pearson 221,28 (9 độ tự do) p 0,001 Hệ số tương hợp Kappa đạt 0,34 (p = 0,001) 3.3 Giá trị CT đánh giá khả phẫu thuật triệt để Khi so sánh tính tiên đốn CT đánh giá khả phẫu thuật triệt để bệnh, kết ghi nhận bảng Bảng 3.8: So sánh khả nhận định CT thực tế khả phẫu thuật triệt để bệnh Tính triệt để phẫu thuật Triệt để Nhận Cắt Tổng số Tạm bợ 266 26 292 định Không cắt CT 19 48 67 Tổng số 285 74 359 Khả tiên đốn CT có liên quan với tính triệt để phẫu thuật với số Chi square 131,08 có ý nghĩa với p< 0,001 Độ xác CT tiên đốn khả cắt 314/359 = 87,46% CT có độ nhạy 266/285= 93,3% độ chuyên 48/74 = 64,86%; 16 pLR = 2,66; nLR = 0,10 Giá trị tiên đoán dương 266/292= 91,1% giá trị tiên đoán âm 48/67 = 71,64% Độ tương hợp kappa = 0,6 (p