TỈNH, THÀNH PHỐ CƠ SỞ QTMTLĐ: Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc ., ngày tháng năm BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG Kính gửi: Sở Y tế nơi cơ sở sản xuất kinh doanh có trụ sở chính và nơi có người lao động đang làm việc Thực hiện Nghị định số 442016NĐCP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ. (Tên cơ sở tiến hành quan trắc môi trường lao động): Địa chỉ: Điện thoại: Do ÔngBà làm đại diện đã tiến hành quan trắc môi trường lao động tại: Ngày thăng năm Phương pháp: Đo các chỉ số vi khí hậu, bụi, ánh sáng, hơi độc, phóng xạ, điện tử trường tại các vị trí kỹ thuật theo phương pháp Thiết bị đo: Đo vi khí hậu bằng máy: Đo ánh sáng bằng máy: Đo tiếng ồn bằng máy: Đo bụi bằng máy: Đo phóng xạ bằng máy: Đo điện từ trường bằng Đo hơi khí độc bằng Thực hiện quan trắc các yếu tố có hại đã được người sử dụng lao động ghi trong Hồ sơ vệ sinh lao động bao gồm: Qua rà soát quy trình công nghệ, nguyên vật liệu và các chất được sử dụng trong quá trình sản xuất, cung cấp dịch vụ, đề nghị bổ sung việc quan trắc các yếu tố có hại sau (các yếu tố có hại này đề nghị bổ sung vào Hồ sơ vệ sinh lao động): Lý do đề xuất: Tiêu chuẩn tham chiếu theo các quy định hiện hành và có kết quả đo như sau: I. Các yếu tố vi khí hậu (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được) Mùa tại thời điểm quan trắc:
TỈNH, THÀNH PHỐ [*] CƠ SỞ QTMTLĐ: [*] Số: [*] CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc [*]., ngày[*] tháng [*] năm[*] BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG Kính gửi: Sở Y tế [*] nơi sở sản xuất kinh doanh có trụ sở nơi có người lao động làm việc Thực Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng năm 2016 Chính phủ (Tên sở tiến hành quan trắc môi trường lao động): [*] Địa chỉ: [*] Điện thoại: [*] Do Ông/Bà [*] làm đại diện tiến hành quan trắc môi trường lao động tại: [*] Ngày [*] thăng [*] năm [*] Phương pháp: Đo số vi khí hậu, bụi, ánh sáng, độc, phóng xạ, điện tử trường vị trí kỹ thuật theo phương pháp [*] Thiết bị đo: - Đo vi khí hậu máy: [*] Đo ánh sáng máy: [*] Đo tiếng ồn máy: [*] Đo bụi máy: [*] Đo phóng xạ máy: [*] Đo điện từ trường [*] Đo khí độc [*] Thực quan trắc yếu tố có hại người sử dụng lao động ghi Hồ sơ vệ sinh lao động bao gồm: [*] Qua rà sốt quy trình cơng nghệ, nguyên vật liệu chất sử dụng trình sản xuất, cung cấp dịch vụ, đề nghị bổ sung việc quan trắc yếu tố có hại sau (các yếu tố có hại đề nghị bổ sung vào Hồ sơ vệ sinh lao động): [*] Lý đề xuất: [*] Tiêu chuẩn tham chiếu theo quy định hành có kết đo sau: I Các yếu tố vi khí hậu (ghi giá trị thực mẫu quan trắc được) Mùa thời điểm quan trắc: Giới hạn cho phép STT Vị trí quan trắc Nhiệt độ (˚C) Số mẫu đạt Tốc độ gió (m/ s) Số Số mẫu mẫu khơng đạt đạt Độ ẩm (%) Số mẫu không đạt Số mẫu đạt Số mẫu không đạt Bức xạ nhiệt Số mẫu đạt Số mẫu không đạt Tổng số II Các yếu tố vật lý (ghi giá trị thực mẫu quan trắc được) Ánh sáng (Lux) Giới hạn cho phép (theo phân loại lao động theo độ xác) STT Vị trí quan trắc Số mẫu đạt Số mẫu khơng đạt Tổng số Tiếng ồn (dBA) (ghi giá trị thực mẫu quan trắc được) Giới hạn cho phép Vị trí lao động Mức âm mức âm tương đương không dBA Mức âm dB dải ôc-ta với tần số trung bình nhân (Hz) không vượt dB 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Tổng hợp kết quan trắc: - Tổng số mẫu ồn: [*] Tổng số mẫu vượt giứi hạn cho phép: [*] Độ rung (ghi giá trị thực mấu quan trắc được) Giới hạn cho phép TT Vị trí lao động Tổng hợp kết hợp quan trắc: Dải tần rung Vận tốc rung Rung đứng Rung ngang - Tổng số mẫu rung: [*] - Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: [*] III Bụi loại (ghi giá trị thực mẫu quan trắc được) Bụi có chứa silic Giới hạn cho phép TT Hàm lượng silic tự Vị trí lao động Nồng độ bụi tồn phần Lấy theo Lấy theo ca thời điểm Nồng độ bụi hô hấp Lấy theo Lấy theo ca thời điểm Tổng hợp kết quan trắc: - Tổng số mẫu bụi: [*] Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: [*] Bụi khác (ghi giá trị thực mẫu đo được) Giới hạn cho phép TT Vị trí lao động Hàm lượng bụi Nồng độ bụi toàn phần Lấy theo Lấy theo ca thời điểm Nồng độ bụi hô hấp Lấy theo Lấy theo ca thời điểm Tổng hợp kết quan trắc: - Tổng số mẫu bụi: [*] - Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: [*] IV Hơi khí độc (ghi giá trị thực mẫu quan trắc được) Tên hóa chất Giới hạn cho phép STT Vị trí quan trắc Tổng số Số mẫu đạt Số mẫu không đạt Số mẫu đạt Số mẫu không đạt Số mẫu đạt Số mẫu không đạt V Hơi khí độc (ghi giá trị thực mẫu quan trắc được) Giới hạn cho phép TT Vị trí lao động Yếu tố phóng xạ Số mẫu đạt Số mẫu khơng đạt Yếu tố từ trường Số mẫu đạt Số mẫu không đạt Tổng số VI Đánh giá yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp TT Mô tả nội dung công việc Vị trí làm việc Số lượng người tiếp xúc Yếu tố tiếp xúc Bệnh nghề nghiệp phát sinh VII Kết đánh giá yếu tố tâm sinh lý Éc-gô-nô-my [*] VIII Các yếu tố khác (ghi giá trị thực mẫu quan trắc được) Tên yếu tố Giới hạn cho phép STT Vị trí quan trắc Số mẫu đạt Số mẫu không đạt Số mẫu đạt Số mẫu không đạt Số mẫu đạt TC Tổng số Nơi nhận: - Như Lưu: VT Đại diện tổ chức (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Số mẫu không đạt ... thực mẫu quan trắc được) Ánh sáng (Lux) Giới hạn cho phép (theo phân loại lao động theo độ xác) STT Vị trí quan trắc Số mẫu đạt Số mẫu không đạt Tổng số Tiếng ồn (dBA) (ghi giá trị thực mẫu quan. .. mẫu vượt giứi hạn cho phép: [*] Độ rung (ghi giá trị thực mấu quan trắc được) Giới hạn cho phép TT Vị trí lao động Tổng hợp kết hợp quan trắc: Dải tần rung Vận tốc rung Rung đứng Rung ngang - Tổng... Tổng hợp kết quan trắc: - Tổng số mẫu bụi: [*] - Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: [*] IV Hơi khí độc (ghi giá trị thực mẫu quan trắc được) Tên hóa chất Giới hạn cho phép STT Vị trí quan trắc