SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH

CHỦ BIÊN GS BS NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH 10 “Sản Phụ khoa – Từ chứng đến thực hành” Hội Nội tiết sinh sản Vô sinh TP.HCM (HOSREM) Hội Phụ Sản Việt Nam (VAGO) phối hợp xuất năm 2020 Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 MỤC LỤC SỐ ĐẶC BIỆT TẠP CHÍ PHỤ SẢN SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH − 10 07 Thông tin Tạp chí Phụ sản 08 Ban biên tập 09 Các tác giả 13 Hình màu tham khảo Bài "Cập nhật điều trị nội khoa lạc tuyến tử cung" Hình Phân loại adenomyosis dựa chụp cộng hưởng từ MRI Bài "Progesterone dọa sẩy thai" Hình Tụ máu màng đệm hình ảnh màng ối chưa nhập vào màng đệm Bài "Tổng quan phẫu thuật robot phụ khoa thời đại 4.0" Hình Ba thành tố hệ thống robot phẫu thuật Hình So sánh có sử dụng khơng sử dụng kỹ thuật huỳnh quang phẫu thuật robot Hình Mơ hình phẫu thuật ngõ vào Gelport Hình Tư đầu thấp Hình Các bước bóc nhân xơ tử cung phẫu thuật robot Hình Phẫu thuật robot cắt tử cung toàn phần Bài "Tổng quan u xơ tử cung muộn" Bảng Phân loại u xơ tử cung theo FIGO 2018 SẢN KHOA 19 Dự phòng sinh non theo y học thực chứng Châu Ngọc Minh, Lê Long Hồ, Nguyễn Khánh Linh, Lý Thiện Trung, Nguyễn Mai An, Lê Thị Hà Xuyên 34 Tổng quan thuốc cắt co tử cung chuyển sinh non Châu Ngọc Minh 46 Khâu cổ tử cung ngả bụng dự phòng sinh non: tổng quan thực hành Nguyễn Mai An, Tô Mỹ Anh, Lê Thị Hà Xuyên 56 Cập nhật tầm soát chẩn đoán cài lược Lê Tiểu My 69 Dự phòng tiền sản giật aspirin liều thấp Bùi Quang Trung, Lê Văn Thành, Tô Mỹ Anh, Thái Doãn Minh Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 MỤC LỤC SỐ ĐẶC BIỆT TẠP CHÍ PHỤ SẢN SẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH − 10 PHỤ KHOA 91 Các dấu ấn sinh học huyết chẩn đốn ung thư biểu mơ buồng trứng Trần Dỗn Tú, Nguyễn Vũ Quốc Huy 108 Cập nhật điều trị nội khoa lạc tuyến tử cung Hê Thanh Nhã Yến, Lê Khắc Tiến, Huỳnh Hoàng Mi, Vương Tú Như 123 Progesterone dọa sẩy thai Lê Khắc Tiến, Lê Thị Ngân Tâm 135 Bất thường bẩm sinh vách ngăn tử cung: cập nhật chứng ảnh hưởng khả can thiệp Nguyễn Đắc Nguyên, Lê Minh Tâm 155 Tổng quan phẫu thuật Robot phụ khoa thời đại 4.0 Nguyễn Hà Ngọc Thiên Thanh, Thân Trọng Thạch VÔ SINH 171 Thất bại làm tổ liên tiếp Hồ Sỹ Hùng, Đỗ Thùy Hương 182 Tổng quan u xơ tử cung muộn Hà Nhật Anh 197 Phân mảnh ADN tinh trùng kết điều trị thụ tinh ống nghiệm Lê Thị Bích Phượng, Dương Nguyễn Duy Tuyền, Lê Hồng Anh 210 Vơ tinh – Những hướng tiếp cận Lê Khắc Tiến, Lê Tuấn Quốc Khánh, Hồ Ngọc Anh Vũ Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 BẤT THƯỜNG BẨM SINH VÁCH NGĂN TỬ CUNG: CẬP NHẬT BẰNG CHỨNG VỀ ẢNH HƯỞNG VÀ KHẢ NĂNG CAN THIỆP Nguyễn Đắc Nguyên, Lê Minh Tâm Cách ghi trích dẫn: Nguyễn Đắc Nguyên Lê Minh Tâm "Bất thường bẩm sinh vách ngăn tử cung: cập nhật chứng ảnh hưởng khả can thiệp" Số đặc biệt Tạp chí Phụ Sản “Sản Phụ khoa từ chứng đến thực hành – 10” 2020; 135-154 Vách ngăn tử cung làm tăng nguy sẩy thai, sinh non bất thường, nhiên, chứng để chứng tỏ vách ngăn tử cung có liên quan với vô sinh hay không chưa rõ ràng Nhiều nghiên cứu nhận thấy việc điều trị vách ngăn tử cung làm cải thiện tỷ lệ thai sống sót phụ nữ có tiền sử sẩy thai, sẩy thai tái diễn, vơ sinh Ở bệnh nhân khơng có tiền sử sẩy thai vô sinh, việc định cắt vách ngăn cần xem xét lợi ích rủi ro thực thủ thuật Có nhiều phương pháp nhằm điều trị bệnh lý nhiên chứng để thể phương pháp tối ưu chưa rõ ràng Mục đích tổng quan nhằm tóm tắt cách hệ thống tài liệu liên quan đến vách ngăn tử cung phương pháp điều trị tối ưu bệnh lý Tử cung bất thường bẩm sinh mô tả vào năm 1800 Cruveilhier Von Rokitansky[1] Có nhiều hệ thống phân loại nhằm mơ tả thể khác bất thường tử cung/cổ tử cung/âm đạo cho bất thường phát triển ống Muller[2-6] Những trường hợp tử cung có vách ngăn nhận thấy có mối liên quan với vô sinh, sẩy thai, thai kỳ bất thường bất thường sinh non Tuy nhiên, nhiều phụ nữ có vách ngăn tử cung lại khơng trải qua bất thường nêu trên[7] Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 135 Phụ khoa TỔNG QUAN Sinh bệnh học Tử cung có vách ngăn bất thường trình hợp ống Müllerian trước tuần lễ thứ 20 phôi thai Quá trình chết tế bào (Apoptosis) gần xem chế gây thoái triển vách ngăn cách tự nhiên[8] Bcl-2, protein gắn liền với trình chết tự nhiên nhận thấy khơng xuất trường hợp tử cung có vách ngăn phân tích miễn dịch sử dụng kháng thể đơn dịng Bcl-2 Đã có báo cáo ảnh hưởng yếu tố di truyền đến phát triển vách ngăn tử cung chưa thật rõ ràng Ergun cộng báo cáo trường hợp gặp mắc vách ngăn tử cung ba chị em gia đình[9] Các thể vách ngăn tử cung Tử cung có dạng vòng cung (arcuate uterus) thể nhẹ rối loạn cấu trúc này, tương tự tử cung có vách ngăn khó để phát lâm sàng Tỷ lệ tử cung có vách ngăn thật khó để xác định xác nhiều trường hợp khơng có triệu chứng nào, tỷ lệ cho nằm khoảng – 2/1.000 15/1.000[7] Tử cung có vách ngăn bán phần/khơng hồn tồn thể dạng bất thường Tử cung có vách ngăn bán phần định nghĩa trường hợp tử cung có đáy tử cung, cổ tử cung có vách ngăn kéo dài từ khoang nội mạc tử cung đến cổ tử cung Kích thước hình dạng vách ngăn thay đổi phụ thuộc vào độ rộng, chiều dài, hệ thống mạch máu phần lớn trường hợp chưa phân loại cách có hệ thống việc định nghĩa chưa thống nhất: Tiêu chuẩn định nghĩa vách ngăn tử cung theo Hội Sinh sản Phôi thai học Châu Âu Hội Nội soi phụ khoa Châu Âu (European Society of Human Reproduction and Embryology the European Society for Gynecological Endoscopy – ESHRE & ESGE) dải lấn vào khoang tử cung với độ dài lớn 50% độ dày lớp tử cung[6], Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (American Society for Reproductive Medicine – ASRM) chưa đưa tiêu chuẩn để xác định trường hợp tử cung có vách ngăn[3,10] Một số tác giả đề nghị sử dụng tiêu chuẩn hình thái học Hội Sinh sản Hoa Kỳ (American Fertility Society – AFS) nhằm phân biệt tử cung có vách ngăn tử cung hình vịng cung dễ dàng Cụ thể hơn, điểm vách ngăn bán phần phải tạo thành hình góc nhọn độ dài vách ngăn cần lớn 1,5 cm; hình thái vịng cung tử cung xác định có lấn vào đáy tử cung với độ dài – 1,5 cm[11] Bởi chưa có đồng thuận quốc tế nhằm định nghĩa vách ngăn tử cung, khác biệt tiêu chuẩn có dẫn đến khác biệt Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 136 chẩn đoán phân loại, nên tỷ lệ phẫu thuật điều chỉnh bất thường có biến động cao hơn/thấp tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đốn[12] Hình định nghĩa tử cung có vách ngăn phân biệt với tử cung hình vịng cung tử cung hình trái tim Bình thường/vịng cung Độ dày < cm Góc lồi > 90o Có vách ngăn Độ dày >1,5 cm Góc lồi < 90o Hình trái tim Đáy tử cung lõm 1cm Hình Phân loại tử cung có vách ngăn Nguồn: ASRM Uterine septum Fertil Steril 2016 Định nghĩa ASRM tử cung bình thường/có hình vịng cung, tử cung có vách ngăn tử cung hình tim dựa vào chứng có rối loạn phát triển mặt hình thái Tử cung bình thường/vịng cung: độ sâu từ đỉnh vết lõm < cm góc lõm > 90o Tử cung có vách ngăn: độ sâu từ đỉnh vết lõm > 1,5 cm góc lõm < 90o Tử cung có hình trái tim: độ lõm đáy tử cung > cm, buồng tử cung có hình thái tử cung có vách ngăn bán phần Ngồi ra, thể tử cung hình trái tim kèm theo vách ngăn tử cung phát lâm sàng với phần đáy tử cung lõm vào tạo hình dạng trái tim nội soi buồng tử cung phát vách ngăn kèm theo[13] Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy trường hợp thường có vết lõm đáy tử cung < cm, trường hợp tử cung hình trái tim đơn có độ lõm đáy > cm[14,15] Vách ngăn có thay đổi độ dài độ dày, cổ tử cung có có vách ngăn hai cổ tử cung Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 137 Phụ khoa Tử cung có vách ngăn tồn phần trường hợp tử cung đáy có vách ngăn kéo dài từ khoang nội mạc tử cung ngang qua cổ tử cung chia đơi cổ tử cung thành hai phần Vách ngăn âm đạo quan sát trường hợp Tuy nhiên cần phân biệt với trường hợp tử cung sinh đơi, thể bất thường có cổ tử cung đơi thường kèm theo vách ngăn âm đạo Việc phân nhóm cho tử cung hình vịng cung cịn khó khăn Mặc dù bất thường cho rối loạn sát nhập ống Müllerian, trường hợp phần lớn lại xem hình thái bình thường tử cung khơng xếp vào nhóm tử cung có vách ngăn Theo AFS, tử cung hình vịng cung tách thành phân nhóm riêng biệt trái ngược với bất thường hình thái khác, tử cung hình vịng cung khơng có ảnh hưởng kết cục lâm sàng[2] Tuy nhiên, việc phân biệt tử cung hình vịng cung với tử cung có vách ngăn quan trọng nhằm có định can thiệp phẫu thuật trường hợp có vách ngăn tử cung Tử cung hình vịng cung xác định quan sát từ ngồi phần đáy hồn tồn bình thường kèm phần lõm nhỏ vào buồng tử cung Hiện chưa có định nghĩa xác thuật ngữ tử cung hình vịng cung đồng thuận rộng rãi độ sâu vết lõm vào buồng tử cung để phân biệt thể với tử cung có vách ngăn Các tài liệu mơ tả tử cung hình vịng cung cịn nhiều khác biệt Các khái niệm mơ hồ từ mô tả lõm vào buồng tử cung góc tù tạo thành (phân biệt với góc nhọn tử cung có vách ngăn), độ lõm phải từ 1,0 đến 1,5 cm[11,12,16,17], tỷ lệ độ lõm với khoảng cách hai sừng tử cung phải bé 10% (Hình 1)[18] Chính khơng thống định nghĩa, việc quản lý thông tin trước sau điều trị tối ưu hóa hệ thống quản lý bệnh lý cịn nhiều khó khăn CHẨN ĐỐN TỬ CUNG CÓ VÁCH NGĂN Từ trước đến nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bất thường rối loạn sát nhập ống Müllerian cần quan sát bên ngồi bên tử cung thơng qua nội soi ổ bụng nội soi buồng tử cung Quan trọng hơn, việc quan sát bên lẫn bên tử cung giúp nhà lâm sàng phân biệt tử cung có vách ngăn với tử cung hình trái tim Trong suốt 20 năm qua, thay phải định phẫu thuật, nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh thay giúp ích nhiều cho việc chẩn đốn Chụp tử cung - ống dẫn trứng có cản quang (HSG – hysterosalpingography) Kỹ thuật phát hình ảnh hai buồng tử cung cho phép đánh giá kích thước vách ngăn tử cung[19] Mặc dù chụp tử cung cản quang phương tiện cung cấp chứng bất thường sát nhập ống Müllerian bệnh nhân vô sinh sẩy thai tái diễn lại phương pháp có khả phân biệt tử cung có vách ngăn hay tử cung hình trái tim thấp Thật vậy, so sánh với nội soi buồng tử cung/nội soi ổ bụng, nhiều nghiên cứu kết luận khả chẩn đoán HSG dao động từ 5,6% 88%[20-22] Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 138 Siêu âm Một số nghiên cứu cho siêu âm có giá trị chẩn đốn cao HSG hai phương pháp đánh giá bờ viền tử cung áp dụng cho phụ nữ mang thai Tuy nhiên, nghiên cứu hạn chế chưa có tiêu chuẩn vàng nhằm chẩn đoán để thực so sánh chưa thống định nghĩa bất thường này[11,23] Trên hình ảnh siêu âm qua đường bụng, vách ngăn tử cung biểu hình ảnh hai khoang tử cung ngăn cách lớp phần đáy tử cung Sử dụng điểm (đường nối hai lỗ thơng vịi tử cung, đỉnh vết lõm đáy tử cung trung điểm lớp đáy tử cung) để tiến hành đánh giá vách ngăn tử cung siêu âm (Hình 2)[24] a b c Hình Tiêu chuẩn đánh giá vách ngăn tử cung siêu âm (a) Điểm đáy tử cung nằm đường nối lỗ thơng vịi tử cung, (b) Điểm đáy tử cung nằm đường nối < mm chẩn đốn tử cung hình trái tim tử cung đôi (c) Điểm đáy tử cung nằm đường nối > mm chẩn đốn tử cung có vách ngăn Siêu âm bơm buồng tử cung phương pháp gần cho thấy hiệu cao chẩn đoán tử cung có vách ngăn thơng tin thu từ phương pháp Một nghiên cứu 117 phụ nữ nhận thấy siêu âm chiều kết hợp với bơm buồng tử cung có giá trị chẩn đốn xác 100% so sánh với nội soi ổ bụng/nội soi buồng tử cung[26] Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 139 Phụ khoa Siêu âm đường âm đạo cho phép đánh giá rõ ràng với độ nhạy lên đến 100% độ đặc hiệu 80% chẩn đốn tử cung có vách ngăn[25] Sự xác phương pháp khơng can thiệp giúp tránh khỏi việc phải định nội soi để khảo sát chẩn đoán bệnh nhân Chụp cộng hưởng từ MRI thường sử dụng nhằm chẩn đốn tử cung có hình dạng bất thường Các nghiên cứu đánh giá hiệu việc chẩn đoán MRI chưa nhiều Tuy nhiên, phần lớn đồng thuận MRI có nhiều ưu chẩn đoán so sánh với phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác[17,25] MRI thật phương pháp an tồn, khơng xâm nhập, xác cho phép chẩn đốn tử cung có vách ngăn, tử cung đơi hết thông tin liên quan đến cấu trúc hình thái vách ngăn (tỷ lệ mơ sợi/mơ vách ngăn), điều quan trọng việc tiếp cận định phương pháp phẫu thuật hợp lý Phẫu thuật nội soi nội soi buồng tử cung Nội soi buồng tử cung khơng quan sát hình thái buồng tử cung mà tiến hành thủ thuật cắt bỏ vách ngăn tử cung sinh thiết Tuy nhiên, phương pháp lại khơng đánh giá cấu trúc vịi tử cung, quan sát hình thái đáy từ cung phía bên ngồi, khơng phân biệt tử cung có vách ngăn với tử cung hình trái tim Nếu vách ngăn kéo dài đến cổ tử cung ống nội soi đưa vào phía cổ dẫn đến việc phân loại sai[27] Vì vậy, kết hợp nội soi buồng tử cung phẫu thuật nội soi ổ bụng tiêu chuẩn vàng nhằm chẩn đốn bất thường tử cung, phân biệt tử cung hình trái tim tử cung có vách ngăn[28] Kết luận: – Siêu âm chiều, siêu âm bơm buồng tử cung MRI phương tiện có giá trị việc chẩn đốn phân biệt tử cung có vách ngăn tử cung hình trái tim so sánh với nội soi ổ bụng/nội soi buồng tử cung (mức B) – Nội soi buồng tử cung đơn nhằm chẩn đốn tử cung có vách ngăn khuyến cáo nhiều nội soi ổ bụng kết hợp nội soi buồng tử cung điều hạn chế xâm lấn bệnh nhân (mức B) ẢNH HƯỞNG CỦA VÁCH NGĂN TỬ CUNG LÊN KHẢ NĂNG SINH SẢN Những liệu ảnh hưởng tử cung có vách ngăn lên khả sinh sản hạn chế, từ việc đưa khuyến cáo liên quan đến điều trị cịn gặp nhiều khó khăn Một số nghiên cứu quan sát, mơ tả khơng có nhóm chứng hậu vách ngăn tử cung lên chức sinh sản thực Điều quan trọng chưa có nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên so sánh việc phẫu thuật điều trị vách ngăn với không điều trị Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 140 Vách ngăn tử cung có ảnh hưởng đến khả sinh sản? Tử cung có vách ngăn thường phát q trình thăm khám vơ sinh Tỷ lệ tử cung có vách ngăn nhóm đối tượng thường cao tỷ lệ chung quần thể dân số[29-32] Vơ sinh nhiều yếu tố khó để đánh giá liệu vơ sinh bệnh nhân có phải xuất phát từ nguyên nhân tử cung có vách ngăn hay khơng Nhiều nghiên cứu nhỏ thiết kế mơ tả tìm mối liên quan tử cung có vách ngăn vơ sinh Trong đó, nghiên cứu lớn thiết kế 153 phụ nữ với tiêu chuẩn chọn bệnh tất hình thái bất thường tử cung so sánh với nhóm chứng 27 phụ nữ có tử cung bình thường[32] Ở 33 phụ nữ chẩn đoán tử cung có vách ngăn có tỷ lệ vơ sinh cao so với nhóm chứng (21,9% so với 7,7%); nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê[32] Một nghiên cứu đánh giá khả vô sinh nhóm bệnh nhân bất thường ống Müllerian, nhóm bất thường quan sinh dục ngồi nhóm có tử cung bình thường Khi tất ngun nhân vô sinh khác loại trừ, vách ngăn tử cung nhận thấy nguyên nhân gây vô sinh thường xuyên (17 trường hợp)[29] Ở nghiên cứu khác, 33 phụ nữ theo dõi 24 tháng sau nội soi buồng tử cung chẩn đoán tử cung vịng cung có vách ngăn/hình trái tim[33] Khơng có khác biệt tỷ lệ có thai cộng dồn khả có thai/ tháng so sánh với nhóm tử cung hình dạng bình thường Ở nghiên cứu gần khác, 92 phụ nữ có tử cung vách ngăn chẩn đoán sau nội soi ổ bụng nội soi buồng tử cung so sánh với 191 phụ nữ có tử cung bình thường khả sẩy thai vô sinh (nguyên phát thứ phát) Vơ sinh ngun phát gặp bệnh nhân tử cung có vách ngăn so sánh với nhóm chứng (43,5% so với 64,9%, p = 0,001)[34] Tuy nhiên, theo phân tích tổng hợp ảnh hưởng bất thường hình thái tử cung lên khả sinh sản, tử cung có vách ngăn hình thái bất thường có mối liên quan với giảm cách rõ rệt khả mang thai tự nhiên so sánh với nhóm chứng (RR = 0,86; KTC 95%; 0,77 – 0,96)[35] Như vậy, chưa có đủ chứng để kết luận tử cung có vách ngăn có mối liên quan với vơ sinh (mức C) Mặc dù chứng thể mối liên quan tử cung có vách ngăn vô sinh chưa đầy đủ, nhiều nghiên cứu bệnh nhân vơ sinh kèm theo tử cung có vách ngăn định điều trị phẫu thuật cắt vách ngăn quan sát hiệu điều trị thông qua khả có thai Phần lớn nghiên cứu thiết kế mô Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 141 Phụ khoa Việc điều trị tử cung có vách ngăn có làm cải thiện khả sinh sản bệnh nhân vô sinh hay không? tả quan sát cỡ mẫu nhỏ nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên chưa thực Một nghiên cứu 193 phụ nữ vơ sinh ngun phát năm Sau phẫu thuật cắt vách ngăn, tỷ lệ có thai cộng dồn 10% tháng đầu tiên, 18,1% sau – 12 tháng 23,3% sau 18 tháng[36] Một phân tích hồi quy 127 phụ nữ chẩn đốn vơ sinh khơng rõ ngun nhân, chồng có tinh dịch đồ bình thường tỷ lệ có thai 102 phụ nữ phẫu thuật vách ngăn cao rõ rệt so với 25 phụ nữ chọn lựa không tiến hành phẫu thuật sau 14 tháng kể từ phẫu thuật (43,1% so với 20%, p = 0,03), khơng có khác biệt độ tuổi, thời gian mang thai, BMI phân loại bất thường tử cung[37] Ở nghiên cứu hồi cứu khác, 44 phụ nữ tử cung có vách ngăn khơng có ngun nhân khác gây vơ sinh so sánh với 132 bệnh nhân vô sinh không rõ nguyên nhân[38] Cả hai nhóm theo dõi năm khơng điều trị vơ sinh, nhóm tử cung có vách ngăn phẫu thuật cắt vách ngăn tử cung Vào tháng thứ 12, nhóm phẫu thuật có tỷ lệ có thai cao nhóm vơ sinh khơng rõ lý với 38,6% so với 20,4% (p < 0,05) Ở nghiên cứu 88 bệnh nhân tử cung có vách ngăn kèm loại trừ ngun nhân vơ sinh khác với thời gian vô sinh > năm định phẫu thuật cắt bỏ vách ngăn tử cung Sau phẫu thuật, 41% bệnh nhân có thời gian để mang thai trung bình 7,5 ± 2,6 tháng[39] Nhóm phụ nữ 35 tuổi có khả mang thai đạt 82,4% (p < 0,001), nhóm 40 tuổi khơng thể mang thai Tỷ lệ có thai cao phụ nữ vô sinh năm so với nhóm có thời gian vơ sinh lớn năm (75% so với 15%) Một nghiên cứu hồi cứu bệnh – chứng đánh giá kết chuyển phơi nhóm khác nhau: bệnh nhân tử cung có vách ngăn (n = 289), bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ vách ngăn (n = 538), nhóm chứng (n = 1.654)[31] Nhóm bệnh nhóm chứng khơng có khác biệt độ tuổi, BMI, phác đồ kích thích buồng trứng, chất lượng phơi, định thụ tinh ống nghiệm cổ điển (IVF) kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI) ngun nhân vơ sinh Tỷ lệ có thai thai sinh sống thấp hẳn nhóm tử cung có vách ngăn so với nhóm chứng (12,4% so với 29,2%, p = 0,001; 2,7% so với 21,7%; p = 0,001) Tỷ lệ có thai thai sinh sống bệnh nhân phẫu thuật vách ngăn khơng có khác biệt với nhóm chứng (22,9% so với 26,0%, khơng có ý nghĩa thống kê (NS), 15,6% so với 20,9%, NS) Tỷ lệ có thai cao nhóm phẫu thuật so sánh với nhóm tử cung có vách ngăn khơng định phẫu thuật (OR = 2,507; KTC 95%; 1,539 – 4,111; p < 0,001) Như vậy, nhiều nghiên cứu quan sát kết luận việc phẫu thuật nội soi buồng cắt bỏ vách ngăn tử cung giúp cải thiện kết có thai lâm sàng phụ nữ vô sinh (mức C) Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 142 Vách ngăn tử cung có dẫn đến sẩy thai biến chứng khác thai kỳ? Mặc dù nhiều bệnh nhân tử cung có vách ngăn chưa có tiền sử rối loạn chức sinh sản, vách ngăn tử cung nhận thấy dẫn đến kết cục xấu thai kỳ sẩy thai Tuy vậy, chủ yếu nghiên cứu mơ tả đơn lẻ, chưa có nghiên cứu thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng Tất nghiên cứu cho vách ngăn tử cung có mối liên quan với tỷ lệ sẩy thai cao sinh non so sánh với nhóm chứng Một phân tích tổng hợp đánh giá ảnh hưởng bất thường tử cung bẩm sinh lên khả sinh sản nhận thấy tử cung có vách ngăn có mối liên quan mật thiết với thai kỳ có nguy cao[35] Những phụ nữ có vách ngăn tử cung tăng khả sẩy thai quý so sánh với nhóm chứng (RR = 2,65%; KTC Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 143 Phụ khoa Một nghiên cứu lớn thực 689 phụ nữ vơ sinh tử cung có vách ngăn điều trị trung tâm hỗ trợ sinh sản[40] Kết cục thai kỳ so sánh với 15.060 sản phụ quần thể chung Tỷ lệ sẩy thai sớm 41,1% nhóm tử cung có vách ngăn so với 12,1% nhóm cịn lại Sẩy thai muộn sinh non đạt lên đến 12,6% nhóm bệnh lý so với 6,9% nhóm quần thể chung Một nghiên cứu khác hình thái tử cung 1.089 phụ nữ khơng có tiền sử vơ sinh sẩy thai tái diễn bất thường liên quan đến hệ sinh sản[12] 983 phụ nữ có hình thái tử cung bình thường 29 phụ nữ có hình thái tử cung có vách ngăn bán phần Tỷ lệ sẩy thai quý cao hẳn nhóm tử cung có vách ngăn so sánh với nhóm có buồng tử cung bình thường (42% so với 12%, p < 0,01) Tuy nhiên, tỷ lệ sẩy thai quý hai sinh non khơng có khác biệt hai nhóm (sẩy thai quý hai: 3,6% so với 3,5%; sinh non: 10,5% so với 6,2%) Một nghiên cứu hồi cứu khác đánh giá kết cục thai kỳ phụ nữ mắc bất thường liên quan đến ống Müllerian điều trị sở suốt 14 năm so sánh với nhóm chứng bao gồm sản phụ có rối loạn hệ sinh sản hệ tiết niệu hình thái tử cung hồn tồn bình thường[32] 33 phụ nữ chẩn đốn tử cung có vách ngăn có tỷ lệ sẩy thai sớm cao so với nhóm chứng (36,2% so với 9,1%; p < 0,001) tỷ lệ sinh thấp (37,9% so với 84,8%; p < 0,001) Một nghiên cứu bệnh nhân IVF đánh giá 289 chu kỳ chuyển phơi bệnh nhân tử cung có vách ngăn so sánh với 1.654 chu kỳ chuyển phôi nhóm chứng khơng mắc rối loạn hình thái tử cung sau đồng hóa độ tuổi, BMI, phác đồ kích thích, chất lượng phơi, định IVF ICSI nguyên nhân vô sinh[31] Tỷ lệ sẩy thai nhóm tử cung có vách ngăn cao có ý nghĩa thống kê (77,1% so với 16,7%; p < 0,001) 95%; 1,39 – 5,06) Khi đánh giá rối loạn thai kỳ khác ảnh hưởng chúng lên kết cục thai kỳ hai nhóm tử cung có vách ngăn nhóm đối chứng, khác biệt là: sinh non 37 tuần 2,11 (KTC 95%; 1,51 – 2,94), thai bất thường 4,35 (KTC 95%; 2,52 – 7,50), thai chậm phát triển tử cung 2,54 (KTC 95%; 1,04 – 6,23), bong non 4,37 (KTC 95%; 1,12 – 17,08) thai ngừng phát triển 2,43 (KTC 95%; 1,10 – 5,36) Kết luận: – Những chứng khẳng định tử cung có vách ngăn dẫn đến sẩy thai sinh non rõ ràng (Mức B) – Các chứng nhận thấy tử cung có vách ngăn làm tăng nguy mắc rối loạn thai kỳ khác bất thường, thai chậm phát triển tử cung, bong non thai ngừng phát triển (Mức B) Việc điều trị tử cung có vách ngăn có làm cải thiện kết cục thai kỳ? Hiện có nhiều nghiên cứu hồi cứu đánh giá kết cục thai kỳ sau điều trị cắt bỏ vách ngăn tử cung nội soi, nhiên, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng Hơn nữa, nghiên cứu chưa có đồng thiết kế nghiên cứu việc định phẫu thuật khác Tuy nhiên, phần lớn nghiên cứu cho tử cung có vách ngăn dẫn đến tăng tỷ lệ thai kỳ thất bại việc cắt bỏ vách ngăn tử cung giúp giảm tỷ lệ sẩy thai cải thiện kết cục thai kỳ Một nghiên cứu hồi cứu lớn 361 bệnh nhân với tử cung có vách ngăn (bao gồm vách ngăn toàn phần, bán phần, hai cổ tử cung) có thời gian vơ sinh năm, tiền sử sẩy thai nguyên phát đến lần, sẩy thai tái diễn[36] Ở người phụ nữ có tiền sử sẩy thai, tỷ lệ sẩy thai giảm từ 91,8% 10,4% sau cắt bỏ vách ngăn tử cung Ở nhóm này, trước phẫu thuật có tỷ lệ thai kỳ thành công đạt 4,3% lên đến 81,3% sau phẫu thuật Ở nhóm sẩy thai tái diễn, tỷ lệ sẩy thai giảm từ 94,3% xuống 16,1% sau phẫu thuật cắt bỏ vách ngăn tử cung tỷ lệ thai kỳ thành công cải thiện từ 2,4% lên 75% Một nghiên cứu hồi cứu lớn khảo sát khả sinh sản sau phẫu thuật vách ngăn tử cung 90 phụ nữ mắc sẩy thai tái diễn với thời gian theo dõi trung bình đạt 37 ± 18 tháng[41] Ở nhóm nghiên cứu này, 65,3% bệnh nhân mang thai tỷ lệ sẩy thai 34,1% Ở nghiên cứu thiết kế quan sát bệnh nhân tử cung có vách ngăn điều trị IVF tỷ lệ sẩy thai cao hẳn so với nhóm đối chứng (77,1% so với 16,7%; p < 0,001), sau điều trị vách ngăn tử cung tỷ lệ sẩy thai khơng cịn khác biệt so với nhóm đối chứng (29,2% so với 18,4%)[31] Hơn nữa, tỷ lệ thai sống sót sau chuyển phơi nhóm chưa phẫu thuật vách Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 144 ngăn thấp bệnh nhân có vách ngăn tử cung toàn phần bán phần so với nhóm chứng (1,9% so với 38,6%; OR = 32,08; p < 0,001) Sau phẫu thuật, tỷ lệ trẻ sống sót khơng có khác biệt so với nhóm tử cung bình thường Một phân tích tổng hợp dựa vào 29 nghiên cứu nhóm bệnh nhân: vơ sinh, sẩy thai, và/hoặc sẩy thai tái diễn kết luận tỷ lệ có thai trung bình sau phẫu thuật vách ngăn tử cung đạt 67,8% (KTC 95%; 47,8 – 59,1)[7] Một phân tích khác dựa vào liệu từ 19 nghiên cứu, loại trừ nghiên cứu bệnh nhân mang đa thai và/hoặc có liệu tỷ lệ thai sinh sống không đáng tin cậy Tỷ lệ mang thai trung bình phân tích đạt 63,5% (KTC 95%; 56,6 – 69,9) tỷ lệ thai sinh sống sau phẫu thuật vách ngăn đạt 50,2% (KTC 95%; 43,4 – 57,1)[7] Một tổng quan nghiên cứu khác đánh giá hiệu việc điều trị vách ngăn tử cung dưạ vào kết cục thai kỳ (Venetis cs, 2014) Những bệnh nhân sau cắt bỏ vách ngăn giảm thiểu rõ rệt sẩy thai nguyên phát so sánh với người chưa phẫu thuật (RR = 0,37; KTC 95%; 0,25 – 0,55) Tuy nhiên, nguy sinh non trước 37 tuần khơng giảm so sánh với nhóm đối chứng (RR = 0,66; KTC 95%; 0,29 – 1,49) Tuy vậy, cải thiện chức sinh sản nghiên cứu khác không nhận thấy sau phẫu thuật cắt bỏ vách ngăn tử cung Nghiên cứu khảo sát 22 bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị tử cung có vách ngăn tồn phần vách ngăn cổ tử cung[42] Tỷ lệ sẩy thai nguyên phát, sinh non tuổi thai chấm dứt thai kỳ khơng có khác biệt trước sau phẫu thuật trường hợp có thai sau phẫu thuật vách ngăn tử cung định khâu eo tử cung Kết luận: – Mặc dù hạn chế, nghiên cứu nhận thấy việc phẫu thuật nội soi vách ngăn tử cung làm giảm tỷ lệ sẩy thai cải thiện tỷ lệ thai sinh sống bệnh nhân có tiền sử sẩy thai tái diễn (Mức C) – Phẫu thuật nội soi cắt vách ngăn tử cung giúp cải thiện tỷ lệ thai sinh sống phụ nữ vô sinh sẩy thai nguyên phát (Mức C) Vách ngăn tử cung tồn phần bán phần, vách ngăn dày mỏng Khi xem xét tiên lượng hiệu việc phẫu thuật vách ngăn, quan trọng để biết kích thước vách ngăn có ảnh hưởng kết cục thai kỳ Tuy nhiên, nghiên cứu phân loại thể vách ngăn Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 145 Phụ khoa Các thể vách ngăn tử cung khác có ảnh hưởng đến khả sinh sản nào? tử cung, chiều dài chiều rộng vách ngăn, chưa có định nghĩa để phân loại vách ngăn lớn hay nhỏ thông qua nghiên cứu công bố Nhận định kết cục thai kỳ mối liên quan với vách ngăn tử cung bán phần với nhiều kích thước khác có nghiên cứu đơn lẻ với cỡ mẫu nhỏ Một nghiên cứu khảo sát chiều dài rộng vách ngăn thông qua siêu âm 3D bơm buồng tử cung đánh giá kết cục thai kỳ bệnh nhân mang thai lần đầu[43] Khơng có khác biệt tỷ lệ sẩy thai rối loạn muộn thai kỳ bệnh nhân tử cung có vách ngăn kéo dài phần ba khoang tử cung trường hợp kéo dài hai phần ba khoang tử cung Khơng có khác biệt tỷ lệ rối loạn thai kỳ so sánh trường hợp với vách ngăn dày (hơn cm) vách ngăn mỏng (dưới cm) Một nghiên cứu khác tìm mối liên quan kích thước vách ngăn với tỷ lệ sinh non so sánh với sau phẫu thuật cắt bỏ vách ngăn 730 phụ nữ[44] Ở nghiên cứu này, vách ngăn nhỏ định nghĩa nằm khoảng 1,3 – 1,5 cm vào thời điểm nội soi, vách ngăn lớn trường hợp lại bao gồm vách ngăn toàn phần Tỷ lệ sinh non, tử vong trẻ sơ sinh, thai chết lưu trẻ sinh cần chăm sóc đặc biệt nhóm vách ngăn nhỏ tương tự với nhóm vách ngăn lớn trước sau phẫu thuật vách ngăn Những nghiên cứu khác khơng tìm thấy mối liên quan kích thước vách ngăn với kết cục thai kỳ[12,39,45] Một số nghiên cứu khác tìm mối liên quan kết cục thai kỳ với phân loại vách ngăn tử cung toàn phần hay bán phần 14 bệnh nhân tử cung có vách ngăn bán phần 17 bệnh nhân tử cung có vách ngăn tồn phần so sánh kết cục thai kỳ lần mang thai nhận thấy khơng có khác biệt[29] Một nghiên cứu khác đánh giá 31 phụ nữ tử cung vách ngăn bán phần với 60 trường hợp có vách ngăn toàn phần nhận thấy tỷ lệ thai kỳ thất bại quý I, quý II tỷ lệ sinh tương tự nhau[46] Kết luận: Hiện chưa đủ chứng để kết luận kết cục thai kỳ phụ thuộc vào kích thước thể vách ngăn tử cung (Mức C) PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VÁCH NGĂN TỬ CUNG Phương pháp phẫu thuật tối ưu Vách ngăn tử cung điều trị thơng qua phẫu thuật đường bụng (kỹ thuật Jones Tompkins cải tiến) kỹ thuật nội soi buồng Với ưu điểm xâm lấn kỹ thuật nội soi buồng tử cung, phương pháp khác khơng cịn sử dụng rộng rãi Quá trình nội soi buồng tử cung điều trị vách ngăn tử Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 146 cung thực phịng phẫu thuật sau gây tê phòng khám Các kỹ thuật thường sử dụng bao gồm: kéo lạnh, đốt dao điện đơn cực, lưỡng cực laser cắt bỏ vách ngăn Các phương tiện sử dụng để điều trị phụ thuộc vào kỹ thuật cắt bỏ nguồn thiết bị bao gồm nước muối, glycine, sorbitol, mannitol[47] Phẫu thuật nội soi gần đây, nội soi buồng tử cung kết hợp siêu âm đường bụng giúp xác định bờ viền tử cung làm giảm nguy thủng tử cung xác định loại bỏ hoàn toàn vách ngăn tử cung phát thương tổn khác[48] Chỉ có số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng thực nhằm đánh hiệu biến chứng sử dụng kỹ thuật nội soi buồng tử cung so sánh với kỹ thuật khác Một thử nghiệm lâm sàng 160 phụ nữ mắc sẩy thai tái diễn vô sinh định phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt vách ngăn so sánh kỹ thuật: thiết bị nội soi với dao đơn cực 26F (80 phụ nữ) thiết bị đốt lưỡng cực VersaPoint đường kính mm (Ethicon US) (80 phụ nữ)[49] Bệnh nhân sau theo dõi suốt năm Khơng có khác biệt khả sinh sản nhóm nghiên cứu dựa kết tỷ lệ có thai, tỷ lệ sinh, tỷ lệ sinh non, tỷ lệ sẩy thai Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, sang chấn cổ tử cung sử dụng thiết bị nội soi đơn cực cao sử dụng VersaPoint Một nghiên cứu hồi cứu khác so sánh thiết bị nội soi 27F với VersaPoint mm sử dụng để cắt bỏ vách ngăn tử cung 63 phụ nữ[50] Kết sinh sản tỷ lệ mang thai, sẩy thai, sinh non, tỷ lệ sinh khơng có khác biệt hai nhóm Kết từ nghiên cứu hồi cứu khác 70 phụ nữ so sánh kết điều trị sau nội soi cắt vách ngăn tử cung kéo lạnh (17 phụ nữ) với sau nội soi buồng tử cung cắt vách ngăn dao đơn cực (53 phụ nữ)[51] Tỷ lệ có thai tỷ lệ sinh cao nhóm sử dụng kéo lạnh thời gian theo dõi nhóm lại cao nhóm sử dụng máy nội soi đơn cực Trong thời gian phẫu thuật nhóm sử dụng máy nội soi lại thấp Một nghiên cứu hồi cứu so sánh việc sử dụng siêu âm khảo sát với nội soi phẫu thuật cắt vách ngăn nhận thấy hiệu an toàn hai phương pháp tương đương nhau[52] Kết luận: Hiện chưa có đủ chứng để khuyến cáo đâu phương pháp phẫu thuật điều trị vách ngăn tử cung tối ưu (Mức C) Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 147 Phụ khoa Cho đến ghi nhận 18 trường hợp lâm sàng vỡ tử cung trình mang thai chuyển sau cắt vách ngăn tử cung[6] Nguy biến chứng cho cắt vách ngăn mức, sâu vào lớp tử cung, thủng thành tử cung, thiết bị phẫu thuật có mức lượng đốt cao Lúc nên dừng trình phẫu thuật? Điều quan trọng trình phẫu thuật định thời điểm kết thúc cắt vách ngăn nhằm tránh tổn thương lên lớp tử cung biến chứng khác (thủng tử cung, dính buồng tử cung sau mổ, vỡ tử cung lần mang thai sau) Các tiêu chuẩn để xác định trình can thiệp hồn thành khi: ống nội soi buồng di chuyển tự hai phía góc sừng tử cung, hai lỗ thơng vịi tử cung quan sát rõ ràng đầu ống nội soi vị trí buồng tử cung hay sát đáy tử cung, toàn lịng tử cung có màu sắc đồng nhất[53] Daly cộng cho tiêu chuẩn quan trọng nhận thấy có chảy máu rõ ràng buồng tử cung biểu thị đường cắt đến mức tử cung[54] Tuy vậy, Fedele lại nhận thấy bỏ sót mảnh vách ngăn cm sau phẫu thuật khơng làm ảnh hưởng đến khả sinh sản sau hạn chế biến chứng tổn thương lớp tử cung thủng tử cung, vỡ tử cung mang thai[55] Siêu âm sử dụng trình phẫu thuật để định thời điểm kết thúc can thiệp khoảng cách điểm cao đường cắt bề mặt phía ngồi đáy tử cung 10 mm[56] Có nên cắt bỏ vách ngăn cổ tử cung tử cung có vách ngăn tồn phần? Tỷ lệ tử cung có vách ngăn tồn phần đạt mức 14% (74 ca) báo cáo 517 trường hợp tử cung có vách ngăn gần Đối với trường hợp này, việc tránh can thiệp vào cổ tử cung cho cần thiết nhằm tránh biến chứng hở eo tử cung lần mang thai sau Một ống catheter Foley đưa vào phía cổ tử cung, ống nội soi buồng đưa vào phía cịn lại cổ tử cung để tiến hành thủ thuật vị trí đoạn eo cổ tử cung Tuy vậy, báo cáo tình trạng hở eo tử cung sau phẫu thuật cắt bỏ vách ngăn đoạn cổ chưa đầy đủ Tỷ lệ hở eo tử cung sau cắt bỏ vách ngăn toàn phần thấp: trường hợp (2,3%) có biến chứng hở eo sau cắt bỏ vách ngăn tổng số 43 trường hợp báo cáo[57] Khía cạnh bảo tồn cổ tử cung phẫu thuật trường hợp vách ngăn toàn phần tỏ khơng đem lại nhiều lợi ích mà ngược lại cịn làm tăng khó khăn q trình phẫu thuật làm giảm khả sinh đường âm đạo lần mang thai Kết luận: Các chứng thể hiệu việc bảo tồn cổ tử cung phẫu thuật cắt vách ngăn toàn phần hạn chế (Mức C) Thời gian cần đợi sau phẫu thuật để bắt đầu có thai trở lại Thời gian kể từ phẫu thuật đến bắt đầu mang thai lại không đánh giá Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 148 nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên Tuy nhiên, có số nghiên cứu đưa vài kết ban đầu tham khảo Một nghiên cứu khảo sát xuất trở lại nội mạc tử cung cách sinh thiết nội mạc tử cung 19 bệnh nhân sau điều trị nội soi buồng tử cung tuần lễ thứ 1, 2, 4, kể từ thời điểm phẫu thuật[58] Vào tuần lễ thứ 2, vùng phẫu thuật vách ngăn thành tử cung nhận thấy thiếu hụt bao phủ lớp nội mạc tử cung Kể từ tuần lễ thứ 8, khoang tử cung trở lại hình thái bình thường lớp nội mạc bao phủ phục hồi Một nghiên cứu hồi cứu khác đánh giá 16 bệnh nhân sau nội soi buồng tử cung tuần khảo sát tuần tử cung hồi phục hoàn toàn[59] Sau phẫu thuật vách ngăn, 19% bệnh nhân sau tháng 100% bệnh nhân sau tháng có buồng tử cung hồi phục hoàn toàn Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đưa kết tỷ lệ có thai 282 phụ nữ IVF/ICSI sau cắt vách ngăn tử cung < 9, 10 – 16, > 17 tuần[60] Tỷ lệ có thai tỷ lệ sẩy thai khơng có khác biệt ba nhóm nghiên cứu Kết luận: Mặc dù có nhiều chứng cho buồng tử cung hồi phục sau phẫu thuật tháng, chưa đủ để đưa mốc thời gian đặc hiệu bệnh nhân cần đợi chờ để mang thai trở lại sau phẫu thuật (Mức C) Có nên điều trị làm mỏng nội mạc tử cung trước phẫu thuật hay không? Các biện pháp làm mỏng nội mạc tử cung trước phẫu thuật tạo môi trường thiếu hụt estrogen điều làm gia tăng nguy dính sau phẫu thuật Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đối chứng 95 phụ nữ phẫu thuật nội soi buồng tử cung nhiều nguyên nhân khác nhau[62] Trong 15 phụ nữ Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 149 Phụ khoa Quá trình nội soi buồng tử cung thuận lợi thực vào đầu chu kỳ nội mạc tử cung bị làm mỏng viên tránh thai phối hợp dạng uống progestins Vì vậy, biện pháp làm mỏng nội mạc tử cung trước thực nội soi buồng cắt vách ngăn tử cung giúp ích nhiều cho phẫu thuật quan sát rõ ràng Tuy nhiên, có nghiên cứu thực để làm rõ vấn đề Cho đến nay, nghiên cứu thực sử dụng danazol GnRH agonist để làm mỏng nội mạc Chưa có nghiên cứu đánh giá việc sử dụng viên tránh thai phối hợp dạng uống progestins, số nghiên cứu có so sánh với nhóm đối chứng Ở nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên 30 bệnh nhân, việc điều trị trước phẫu thuật danazol (600 mg/ngày – tuần) so sánh với GnRH agonist (3,5 mg tiêm tác dụng chậm tháng)[61] Cả hai nhóm tương tự mức độ chảy máu, dính, biến chứng, sót vách ngăn, nhóm danazol lại gặp khó khăn việc làm nong giãn cổ tử cung, tổn thương nội mạc tử cung thuận lợi trình tiến hành nội soi phẫu thuật tử cung có vách ngăn, trường hợp chọn ngẫu nhiên sử dụng danazol 400 mg/ngày viên sắt tuần trước phẫu thuật trường hợp cịn lại phẫu thuật mà khơng điều trị trước mổ Kết hai nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt thời gian mổ lượng dịch máu Tỷ lệ dính buồng tử cung đánh giá nội soi buồng 14 – 30 ngày sau phẫu thuật hai nhóm khơng có khác biệt thống kê Kết luận: Chưa đủ chứng để khuyến cáo sử dụng danazol GnRH agonist để làm mỏng nội mạc tử cung trước phẫu thuật vách ngăn tử cung (Mức C) Dự phịng dính sau phẫu thuật liệu có cần thiết? Dính buồng tử cung sau phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt vách ngăn dẫn đến nhiều hậu Mặc dù nguy không cao, có nhiều phương pháp đề nghị áp dụng nhằm giảm thiểu nguy bao gồm: kháng sinh, liệu pháp estrogen sau phẫu thuật, đặt bóng thiết bị buồng tử cung nhằm tách hai thành nội mạc tử cung sau phẫu thuật Nghiên cứu lớn nghiên cứu kỹ thuật dự phịng dính sau mổ thực 100 bệnh nhân sau trải qua trình phẫu thuật cắt vách ngăn nội soi buồng[63] Liệu pháp điều trị sau mổ áp dụng tháng với mg estradiol valerate 0,5 mg norgestrel ngày (n = 25), đặt dụng cụ tử cung chứa đồng (intrauterine device – IUD) (n = 25), liệu pháp hormone lẫn IUD (n = 25), không điều trị (n = 25) Vách ngăn tử cung phẫu thuật dao đốt đơn cực đánh giá lại nội soi buồng sau tháng Tỷ lệ dính 79 bệnh nhân cuối đưa vào phân tích sau: 5,3% nhóm chứng khơng điều trị sau phẫu thuật; 10,5% nhóm IUD, 12% nhóm hormone + IUD, 0% nhóm hormone Tuy vậy, kết nghiên cứu chưa đủ mạnh để đưa kết luận khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê Một nghiên cứu hồi cứu ngẫu nhiên khác 20 bệnh nhân sau can thiệp chia thành hai nhóm: 10 bệnh nhân với IUD kết hợp estrogens 1,25 mg hai lần ngày 30 ngày medroxyprogesterone acetate 10 mg/ngày ngày cuối cùng, nhóm cịn lại nhóm khơng điều trị dự phòng sau mổ[64] Bệnh nhân kiểm tra HSG sau có tượng kinh nguyệt lần tự nhiên chu kỳ dùng thuốc Khơng có khác biệt tình trạng dính hai nhóm tỷ lệ sót vách ngăn kích thước cm Kết đến từ nghiên cứu khác tương tự 28 bệnh nhân sau mổ vách ngăn tử cung đặt bóng Foley (bóng Foley bơm ml nước muối đặt ngày) so sánh với nhóm khơng đặt[65] Tất bệnh nhân không điều trị kháng sinh, làm mỏng nội mạc tử cung liệu pháp nội tiết sau mổ Và kết khơng có khác biệt khảo sát HSG sau tháng điều trị hai nhóm Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 150 Một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên 16 bệnh nhân sau mổ vách ngăn tử cung điều trị với gel acid hyaluronic bơm vào buồng tử cung so sánh với nhóm khơng điều trị gel[66] Tỷ lệ dính sau mổ nhóm bơm gel thấp so với nhóm đối chứng (12,5% so với 37,5%; p < 0,05) Kết luận: Chưa có đủ chứng để khuyến cáo điều trị dự phịng dính sau mổ biện pháp đặc hiệu sau mổ nội soi buồng cắt vách ngăn tử cung (Mức C) KẾT LUẬN CHUNG – Tử cung có vách ngăn chia thành nhiều loại bao gồm: vách ngăn bán phần, vách ngăn toàn phần kèm theo vách ngăn cổ tử cung hai cổ tử cung – Hiện chưa có thống định nghĩa vách ngăn tử cung – Phần lớn phụ nữ có vách ngăn tử cung mắc rối loạn khả sinh sản – Tử cung hình vịng cung, hệ rối loạn sát nhập cấu trúc để hình thành tử cung, xem hình thái bình thường tách biệt với phân nhóm tử cung có vách ngăn tử cung có khác biệt tiên lượng điều trị – Nhiều chứng thể siêu âm 3D, siêu âm bơm buồng tử cung MRI kỹ thuật có giá trị cao phân biệt tử cung có vách ngăn tử cung vịng cung so sánh với nội soi bụng/nội soi buồng tử cung (Mức B) – Nên sử dụng nội soi buồng tử cung để chẩn đốn thay nội soi ổ bụng phương pháp xâm lấn (Mức B) – Những liệu ảnh hưởng vách ngăn tử cung lên kết sinh sản hiệu điều trị hạn chế bao gồm kết đến từ nghiên cứu thiết kế mô tả chưa có nhóm chứng khơng điều trị – Chưa có đủ chứng để kết luận tử cung có vách ngăn dẫn đến vơ sinh (Mức C) – Nhiều nghiên cứu mô tả kết luận nội soi buồng tử cung cắt vách ngăn giúp cải thiện tỷ lệ có thai phụ nữ vơ sinh (Mức C) – Một số chứng khác thể tử cung vách ngăn làm tăng nguy khác q trình mang thai như: ngơi bất thường, thai chậm phát triển tử cung, bong non, thai chết tử cung (Mức B) Sản Phụ khoa - Từ Bằng chứng đến Thực hành Quyển 10 151 Phụ khoa – Việc tử cung có vách ngăn dẫn đến sẩy thai sinh non chứng minh rõ ràng (Mức B)