Chng 1 1 ®Æt vÊn ®Ò Lao mµng bông vµ ung th mµng bông kh«ng ph¶i lµ bÖnh lý tiªu ho¸ thêng gÆp nhng lµ bÖnh quan träng cña mµng bông Trªn thÕ giíi vµ t¹i ViÖt Nam, bÖnh lý mµng bông cha ® îc chó ý vµ[.]
1 đặt vấn đề Lao màng bụng ung th màng bụng bệnh lý tiêu hoá thờng gặp nhng bệnh quan trọng màng bụng Trên giới Việt Nam, bệnh lý màng bụng cha đợc ý phát kịp thời nh bệnh tiêu hoá khác Điều phần lớn bệnh màng bụng tiến triển chậm, phơng tiện chẩn đoán khó khăn, đòi hỏi kỹ thuật cao phát số trung tâm y tế, gây trở ngại chẩn đoán điều trị Vi khuẩn lao gây bệnh nhiều quan lao màng bụng số loại lao phổi Tại nớc phát triĨn nh Mü lao mµng bơng chiÕm 0.5 % tổng số trờng hợp mắc bệnh lao, Pháp lao màng bụng gặp lao phổi lao màng phổi Tại nớc phát triển nhìn chung lao màng bụng chiếm 1.5 % trờng hợp lao ë ViƯt Nam, theo Ngun ViƯt Cå, lao mµng bơng chiếm 1.4% đứng thứ sau loại lao phổi, màng phổi, xơng khớp, màng nÃo, hạch Theo Trần Hà lao màng bụng chiếm 6.5% số bệnh nhân lao phổi đến khám phòng khám Viện Lao Bệnh Phổi năm 1985 [7] Đối với ung th màng bụng, theo báo cáo Hoa Kỳ bệnh gặp với tỷ lệ thấp 2.2 trờng hợp triệu dân [] Trong nghiên cứu đa trung tâm Sadeghi với thời gian 10 năm gặp 370 trơng hợp ung th màng bụng nguyên phát thứ phát Tại Việt Nam ung th màng bụng nguyên phát thứ phát bệnh lý tổn thơng màng bụng đứng thứ sau lao màng bụng trờng hợp cổ trớng có Rivalta dơng tính, 60% gặp lứa tuổi 40-60 [13] Bệnh thờng đợc chẩn đoán muộn nhầm với lao màng bụng bệnh lý ngoại khoa, gây tốn đáng kể cho ngời bệnh Nhìn chung lao màng bụng ung th màng bụng khởi phát tự nhiên, âm thầm, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng từ vài tháng trớc có chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định bệnh nhiều khó khăn dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh Xquang, xét nghiệm sinh học giống nhau, không đặc hiệu không đầy đủ Do đó, soi ổ bụng kết hợp với sinh thiết màng bụng phơng pháp có giá trị cao chẩn đoán bệnh lý màng bụng đặc biệt lao màng bụng ung th màng bụng Chẩn đoán xác mô bệnh học mảnh sinh thiết màng bụng loại trừ đợc phẫu thuật mạo hiểm nh tai biến phẫu thuật Từ xác định xác bệnh tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị không gây tốn cho bệnh nhân Chính tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: So sánh số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao màng bụng ung th màng bụng So sánh hình ảnh soi ổ bụng lao màng bụng ung th màng bụng Chơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1.Giải phẫu mô học phúc mạc Phúc mạc hay màng bụng màng mạc trơn láng, óng ánh che phủ tất thành ổ bụng, bao bọc tạng thuộc hệ tiêu hóa (kể bó mạch thần kinh tạng đó), che phủ phía trớc hay phía tạng thuộc máy tiết niệu sinh dục [9] 1.1.1 Giải phẫu Phúc mạc có nhiều nếp: Lá thành hay phúc mạc thành: phần phúc mạc lót mặt thành ổ bụng Lá tạng hay phúc mạc tạng: phần phúc mạc bao bọc mặt tạng Các nếp phúc mạc: nơi liên tiếp thành, tạng tạng với Nếp phúc mạc bao phủ cuống mạch thần kinh chia làm loại: + Mạc treo: có tác dụng treo tạng thuộc uống tiêu hóa vào thành bụng, theo dọc bó mạch thần kinh Ngời ta chia làm hai loại m¹c treo M¹c treo sau (m¹c treo lng chung) tổ chức mạc liên tiếp từ dày tới ruột cuối, có tên gọi khác tùy theo đoạn ống tiêu hóa bao gồm: Mạc treo vị sau, mạc treo tá tràng, mạc treo hỗng hồi tràng hay mạc treo tiểu tràng, mạc treo kết tràng phải, mạc treo kết tràng ngang, mạc treo kết tràng trái, mạc treo kết tràng chậu hông, mạc treo trực tràng Mạc treo trớc (mạc treo bụng) treo có dày vào thành bụng trớc (mạc treo vị trớc) Tĩnh mạch rốn chạy mạc treo vị tríc, däc theo bê díi cđa m¹c treo + M¹c nối: nếp phúc mạc nối tạng với tạng kia, có bó mạch thần kinh gồm: mạc nối vị tỳ, mạc nối tuỵ tỳ, mạc nối bé (vị gan), mạc nối lớn (vị tụy) + Dây chằng rộng: nếp phúc mạc gồm liên tiếp với phúc mạc mặt bàng quang mặt rộng tử cung, bám từ bờ bên tử cung vòi trứng tới thành bên chậu hông Dây chằng rộng với tử cung tạo nên vách đứng ngang chia chậu hông bé làm hai khu: khu trớc dây chằng khu sau dây chằng Ngoài ra, có dây chằng liềm, dây chằng tròn gan dây chằng rộng tử cung + Giữa (lá thành tạng) nếp có khoang gọi ổ phúc mạc Khoang khoang ảo tạng áp sát tạng Chỉ ổ chứa dịch (nớc, máu, mđ) míi trë thµnh mét ỉ thùc DiƯn tÝch cđa phúc mạc khoảng 1,7m2 [26] 1.1.2 Mô học Phúc mạc mỏng nhng đợc cấu tạo sợi liên kết đàn hồi, đặc biệt mặt trơn láng làm cho tạng di động dễ dàng [] Đó phúc mạc đợc che phủ biểu mô lát đơn ớt nhẵn bóng cho phép tạng di động dễ dàng không bị cọ sát vào vào thành thể Vì biểu mô lát đơn đợc gọi biểu mô trợt [5] Biểu mô lát đơn có nguồn gốc từ trung mô nên đợc gọi trung biểu mô Biểu mô lát đơn thuộc loại biểu mô đơn (biểu mô đơn có biểu mô trụ đơn, biểu mô lát đơn biểu mô vuông đơn) Biểu mô đơn đợc tạo hàng tế bào Trong biểu mô lát đơn, tế bào tạo thành biểu mô có hình dẹt, mỏng xếp thành hàng Các tế bào có đờng ranh giới ngoằn ngoèo, chúng đợc thể rõ phơng pháp ngấm bạc Vùng trung tâm tế bào thờng có nhân lồi vào lòng khoang [5] Lớp dới biểu mô đợc gọi lớp hay mạc, lớp mô sợi liên kết hay gọi mô màng Tế bào mô màng chủ yếu tế bào sợi mô bào [4] 1.1.3 Vai trò chức phúc mạc: Phúc mạc lót mặt ổ bụng, bao bọc, che chở tạng làm cho thành tạng vững thêm Nhờ đặc tính trơn láng, giúp cho tạng di chuyển dễ dàng ổ bụng Phúc mạc có vai trò đề kháng nhiễm trùng chấn thơng, viêm nhiễm phúc mạc thờng tiết dịch có khuynh hớng làm tờng vây quanh để thđ tiªu ỉ nhiƠm trïng hay khu tró tèn thơng Khi phúc mạc bị viêm tổn thơng tính chất trơn láng [3] Phúc mạc có khả hấp thụ nhanh nhờ có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết diện tích bề mặt rộng nên bơm dịch vào phúc mạc đợc hấp thụ nhanh chóng khuyếch tán vào ổ bụng Chức phụ phúc mạc dự trữ mỡ, rõ mạc nối lớn nên ngời ta gọi mỡ chài Mạc nối lớn thể rõ tính thấm tính dính, mạc nối lớn đóng vai trò nh hàng rào chống đỡ, bảo vệ tiêu hủy vi trùng đồng thời cô lập tạng bị viêm Mạc nối lớn đóng vai trò tóm bắt hay chài tế bào ung th [4] 1.2 Phơng pháp soi ổ bụng 1.2.1 lịch sử phơng pháp soi ổ bụng Soi ổ bụng phơng pháp đà đợc đề xuất áp dụng từ Châu Âu từ đầu kỷ 20 Phơng pháp đợc áp dung phổ biến năm gần Năm 1901, Ott nhà phụ khoa Nga, ngời đề xuất cách nhìn ổ bụng phơng pháp nội soi Cũng năm đó, 23/9/1901, George Kelling, bác sĩ ngoại khoa ngời Đức, đà nỉi tiÕng víi mét kü tht kiĨm tra ỉ bơng ë chã b»ng mét dông cô quang häc (èng soi bàng quang) Mời năm sau, năm 1911, Jacobeus ngời Thuỵ Điển mô tả lại phơng pháp soi ổ bụng Cũng năm đó, Mỹ, bác sĩ Bernheim công bố hình dạng dụng cụ để nghiên cứu bệnh ổ bụng sở ống soi bàng quang đà cải tiến ( ống soi trực tràng) Năm 1920, Orndoff, thầy thuốc nội khoa Chicago, báo cáo soi màng bụng 42 trờng hợp với dụng cụ soi ổ bụng cải tiến Năm 1922, Munich, báo, Rkorbsch đà mở rộng ®Þnh cđa soi ỉ bơng cho bÊt cø bƯnh lý ổ bụng mà chẩn đoán đợc cách khác.Năm 1927, ông viết xuất sách giáo khoa kèm Atlas soi ổ bụng soi lồng ngực Một ngời tiÕng nhÊt vỊ soi ỉ bơng cïng thêi gian nµy nhà nghiên cứu xuất sắc ngời Đức Heinz Kalk Ông ngời cải tiến sử dụng hệ thống ống soi nghiêng (135) mà sau đợc Kremer đa năm 1927 Từ trở đi, phơng pháp soi ổ bụng ngày đợc phát triển thêm kỹ thuật dụng cụ Nhiều thủ thuật khác ®ỵc phèi hỵp víi soi ỉ bơng (sinh thiÕt, chäc dò, chụp ảnh đờng mật) nhờ việc sản xuất loại kim cải tiến máy soi 1.2.2.Gía trị soi ổ bụng Phơng pháp nội soi ổ bụng đà mở rộng tầm quan sát ngời thầy thuốc lâm sàng Đây đóng góp lớn chẩn đoán bệnh mà điều trị bệnh Vì SOB có giá trị sau: Cho phép trực tiếp nhìn thấy tổn thơng hình với hình ảnh có độ sắc nét cao Cho phép trực tiếp sử dụng dụng cụ đụng chạm vào tổn thơng, mang lại phần nhận cảm xúc giác, góp thêm thông tin cho việc đánh giá tổn thơng mà phơng pháp thăm dò khác Phát tổn thơng nhỏ có kích thớc