§ÆT VÊN §Ò 1 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, em gửi lời cảm ơn trân trọng nhất tới Tiến sĩ Phạm Trần Anh, người đã tận tình hướng dẫn em thực hiện khóa luận này trong thời gian qua Thầy không chỉ hướng dẫn[.]
1 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, em gửi lời cảm ơn trân trọng tới Tiến sĩ Phạm Trần Anh, người tận tình hướng dẫn em thực khóa luận thời gian qua.Thầy không hướng dẫn kiến thức mà truyền cho em lòng nhiệt tình người làm nghiên cứu khoa học Em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: PGS.TS Nguyễn Đình Phúc tồn thể Thầy, Cơ giáo anh chị môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà Nội tận tình giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho em từ trình học tập, thu thập số liệu hoàn thành luận văn này, đồng thời đóng góp cho em nhiều ý kiến quý báu Lời cảm ơn em xin dành cho gia đình bạn bè quan tâm giúp đỡ động viên em vượt qua khó khăn để hồn thành khóa luận Cuối không phần quan trọng em cảm ơn tất người quan tâm tới đề tài đóng góp ý kiến để hồn chỉnh đề tài Trân trọng cảm ơn! Sinh viên Đồng Thu Trang LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan khoá luận đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng va xử trí biến chứng và sau mở khí quản từ năm 2005 đến 2010” hoàn toàn em thực hướng dẫn TS.Phạm Trần Anh, giảng viên Bộ môn Tai Mũi Họng, trường Đại học Y Hà Nội Kết luận văn trung thực chưa công bố bất kỡ cụng trỡnh no khỏc ụng Thu Trang ĐặT VấN Đề Mở khí quản (MKQ) mở lỗ thông khí quản (đoạn cổ) ặt ống thụng (Canuyn) làm cho đờng hô hấp dới thông da, bệnh nhân thở qua lỗ này.Đây phẫu thuật cấp cứu thờng gặp tai mũi họng Này MKQ tạo đờng thở an toàn trờng hợp bít tắc hầu quản, mà phẫu thuật hồi sinh hô hÊp nãi chung Tõ nh÷ng hiĨu biÕt vỊ sinh lý hô hấp đợc nâng lên, vấn đề MKQ đợc định rộng rÃi nằm nhiều chuyên khoa khác Ngoài ra, MKQ có tác dụng phòng ngừa khó thở xảy phẫu thuật đầu mặt cổ, lồng ngực, thần kinh MKQ có lịch sử phát triển lâu đời, khoảng 3600 nm trớc công nguyên, lúc đầu đợc định TMH cho trờng hợp bít tắc đờng hô hấp trên, nhng sau đó, nhờ kết khả quan thu lợm đợc, nên MKQ đợc định rộng rÃi chuyên khoa khác nh: nội khoa ngoại khoa, nhi khoa, trun nhiƠm vµ håi søc cÊp cøu MKQ có nhiều u điểm nh: giảm 50%: khoảng không khí chết, tăng lu lợng không khí vào phổi, đễ dàng việc hút chất xuất tiết ứ đọng phổi, đa oxy trực tiếp vào phổi qua lỗ MKQ, đa thuốc trực tiếp vào khí phế quản qua lỗ mở khí quản.v.v Tuy MKQ có bất lợi nh: loại bỏ đờng hô hấp khỏi hệ thống hô hấp làm chức bảo vệ đờng hô hấp nh: làm ấm, làm ẩm, làm không khí trớc vào phổi, MKQ phẫu thuật vùng cổ nên dễ gây số biến chứng định Có biến chứng buộc bệnh nhân phải nằm điều trị lâu ngày ảnh hởng đến sức khỏe, khinh tế sinh hoạt bệnh nhân.Thầy thớc TMH cần phải biết biến chứng mở khí quản để phòng tránh xử trí kịp thờ Trên giới đà có nhiều tác giả nghiên cứu biến chứng MKQ, biến chứng xảy mở, mở thời gian hậu phẫu sau rút Canuyn Tại Việt Nam đà có số tác giả nghiên cứu biến chứng MKQ nh: BS Phạm Thắng nghiên cứu Khó rút ông MKQ trẻ em Bệnh viện TMH trung ơng 1987, BS Hoành Đình Ngọc nghiên cứu Những định tai biến MKQ điều trị bệnh uốn ván Viện Y học lâm sàng bệnh nhiệt đới,BS Say Sm Bun Ja Vn Xeng nghiên cứu “Đánh giá tình hình MKQ viện TMH trung ương” HiÖn biÕn chøng më khÝ quản tuyến dới chuyển Viện TMH Trung ơng đông Để tìm hiểu biến chứng xảy bệnh nhân mở khí quản đà điều trị Bệnh viện Tai mũi họng Trung ơng, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng biến chứng mở khí quản - Nhn xột số nguyên nhân biến chứng Chơng TỉNG QUAN 1.1 GI¶I PHÉU THANH KHÝ QU¶N: 1.1.1 Gi¶i phÉu qu¶n [8], [12]: Thanh qu¶n gièng nh ống rỗng bị thắt đoạn phình đoạn dới ống có đờng kính nhỏ hạ họng nằm gọn hạ họng Khảng cách hình góc nhị diện hạ họng bên quản đợc gọi xoang lê hay máng họng quản Lỗ quản nằm bình diện nghiệng phía dới phía sau đợc bảo vệ thiệt Lỗ dới dính liền với khí quản sụn nhẫn Lòng quản ống hẹp bề ngang rộng theo chiều trớc sau phần t dới ống có chỗ hẹp tạo đai bên Thanh đai nẹp gồm có niêm mạc cân cơ, từ cực trớc ( góc sụn giáp) cực sau quản (sụn phễu) Khoảng cách hình tam giác đai mang tên môn Đầu trớc môn đợc gọi mép trớc, đầu sau gọi mép sau tầng môn có nẹp nhỏ thah đai nằm song song với đai, mang tên băng thất Khoảng rỗng đai băng thất gọi thất Morgagni Thanh môn chỗ hẹp quản Từ môn trở xuống lòng quản nở rộng Chúng ta so sánh đoạn với phễu úp Ngời ta gọi đoạn hạ môn, tiếp xúc trực tiếp vs khí quản Hạ môn đợc giới hạn từ mặt dới dây đến bờ dới sụn nhẫn Tổ chức đệm dới niêm mạc vùng lỏng lẻo, dễ bị phù nề Hơn nơi hẹp đờng thở dÃn rộng đợc bao quanh vòng sụn chắc: Sơn nhÉn Khi MKQ cao hay viªm nhiƠm ë vùng dễ đa đến tình trạng sơ hóa làm hẹp cách kể đờng thở, đặc biệt với trẻ nhỏ Về chức năng, quản vừa có chức bảo vệ, chức hô hấp chức phát âm với hệ thống thần khinh phong phú, tham gia điều chỉnh lợng không khí vào khÝ qu¶n [5], [10], [20] 1.1.2.Gi¶i phÉu khÝ quản: [8], [12] Một vài đặc điểm chung: Khí quản ống xơ sụn ni liền quản với phế quản gốc phải trái Khí quản đợc chia làm phần: - Khí quản cổ: Đi từ bờ dới sụn nhẫn( ngang tầm đốt sống cổ 6) đến khoảng ngang tầm bờ xơng ức - Khí quản ngực: Chạy từ bờ xơng ức xuống ngang tầm đốt sống lng chia đôi thành phế quản gốc phải trái Khí quản chạy từ xuống dới mặt phẳng đứng däc, h¬i chÕch tõ tríc sau Nh vËy khÝ quản đoạn cổ phần nông so với mặt da (khoảng 1.5cm) xuống nằm sâu (phần dới cách mặt da tới 3cm) Độ dài khí quản thay đổi theo tuổi, chí thay đổi theo t đầu Cụ thể nh sau: Bảng 1.1 KÝch thíc cđa khÝ qu¶n (theoEngel 1962) Ti ChiỊu dài Đờng kính trung bình trung bình (mm) (cm) Phải-trái Tríc-sau 0-1 th¸ng 4,0 5,7 6,0 1-3 th¸ng 3,8 6,5 6,8 3-6 th¸ng 4,2 7,2 7,6 6-12 th¸ng 4,3 7,0 7,8 1-2 tuæi 4,5 8,8 9,4 2-3 tuæi 5,0 9,4 10,8 3-4 tuæi 5,3 9,1 11,2 6-8 tuæi 5,7 10,4 11,0 10-12 tuæi 6,3 9,3 12,4 14-16 tuæi 7,2 13,5 13,7 9,15 14,4 16,5 Ngêi lín VỊ mỈt cÊu tạo: ngời ta coi khí quản nh ống gồm lớp: T bệnh nhân thày thuốc: Bệnh nhân nằm ngửa, dới vai có đọn mét c¸i gèi, cỉ ngưa hÕt søc PhÉu tht bƯnh viên đứng bên phải bệnh nhân, đeo đèn Clar Phụ mổ đứng bên đối diện với phẫu thuật viên Gây tê: Dùng lidocain 1% tiêm vào mô dới da phần trớc cổ, đờng giữa, từ sụn nhẫn đến hố thợng đòn Trong trờng hợp khó thở thật nặng, bệnh nhân đà tím tái nhiều, ta cí thể tiến hành phẫu thuật mà không cần gây tê Các mổ: Thì 1: Rạch da: Tay trái phẫu thuật viên giữ lấy sụn giáp: ngón ngón giữ hai bên sụn giáp, ngón trỏ giữ trớc cảu sụn giáp Tay phải cần dao, rạch từ xuống dới, bờ dới sụn nhẫn, xuống đến hõm ức.Đờng rạch độ 3cm, cắt lớp da lớp mỡ Lớp cân nông đợc bộc lộ Nếu chảy máu nhiều dùng kìm Halstead cặp lại, cha cần phải buộc mạch máu tự cầm, đặt đợc ống xong, lúc ta bợc đợc Dùng kìm Koche cặp hai bên mép da vs banh hai bên Thì 2:tách cơ: Dùng dao rạch cân nông dọc theo đờng lằn trắng.Dùng bóc tách lòng máng tách rời hai nhóm dới móng sang hai bên Dới hai mô lien kết lỏng lẻo eo tuyến giáp màu hồng, bong nhẵn Đăt hai banh Farabeuf vào hố mổ, phụ mổ cầm vén hai nhóm sang hai bên, trông thấy o tuyến giáp Thì 3: bộc lộ khí quản: Dùng bóc tách lòng máng gỡ tổ chức lien kết hai nhãm c¬ díi mãng Dïng banh kÐo nhĐ eo tun giáp lên xuống dới thấy rõ vòng sụn khí quản Trờng hợp eo tuyến giáp to, dùng kìm Kocher kẹp hai bên cắt eo tuyến giáp, khâu bợc catgut, cầm máu cẩn thận Thì 4:rạch khí quản: Ta rạch vào khí quản ta xác định chắn khí quản cách xờ thấy vòng sụn Nếu có giờ, trớc rạch nên tiêm vào lòng khí quản 1ml cocain 1% để giảm phản xạ ho Trớc bơm thuốc nên hót xem cã kh«ng khÝ kh«ng NÕu cã kh«ng khí chắn vào khí quản bơm thuốc đợc Trẻ em không bơm cocain vào khí qu¶n Chóng ta dïng dao nhá chäc thđ khÝ qu¶n hất lên phía trên, rạch đứng đờng ngắn, đờng rạch dài khoảng hai vòng sụn Nhìn chung ta nên rạch cho vừa với Canuyn, rạch rộng bị tràn khí sau khÝ më khÝ qu¶n Thêng sau khÝ qu¶n đợc rạch mở, bệnh nhaanh ho bật xuất tiết đờm ứ đọng: rạch them đờng nằm ngang làm thành đờng rạch hình chữ thập (+) hình chữ T Thì 5: Đặt ống Krisaberg: Luồn nhanh Canuyn vào, rút ống thong nòng lắp ống vào Nếu gặp khó khăn đặt dùng banh ba chạc Laborde vén lỗ mở khí quản trớc cho Canuyn vào Thờng sau đặt Canuyn, thở dễ dàng, hết giÃy giụa, bớt chảy máu da hồng hào trở lại Thì 6: Khâu lại Khâu da dới Canuyn vài mũi lanh Không nên đóng da kín, dễ gây tràn khí dới da Thì 7: Buộc băng Buộc dây quai ống Krisaberg sau cổ bệnh nhân để đề phòng bệnh nhân ho bật ống Đặt mảnh gạc vào Canuyn da cổ, trung tâm miếng gạc đặt đợc lỗ mở khí quản, mép gạc chui dới đáy Canuyn đợc bẻ quặt phía trớc Săn sóc hậu phẫu: Là phần quan trọng điều trị bệnh nhân mở khí quản: - Về mùa lạnh phải để bệnh nhân buồng ấm, đợc phun ấm, có tinh dầu thơm tốt - Phải có dụng cụ để hút đờm, chất xuất tiết (máy hút hay bơm tiêm 100ml), ông cao su nhỏ dùng để hút đợc đặt cahcj bệnh nhân - Rửa Canuyn 2-3 lần/ngày: nhẹ nhàng lấy Canuyn ra, rủa sạch, luộc dồi đặt lại - Mỗi yếm bẩn đờm dÃi, phải thay yếm khác Vấn đề rút Canuyn: đặt vấn đề rút ống Canuyn phải tùy thuộc vào bệnh Trong bệnh cạch hầu vòng tuần rút đợc Nói chung, trớc rút nên soi quản trực tiếp để đánh giá tình hình quản có cho phép rút ống không dùng cách rút thử èng thë vµ theo dâi Tríc rót cho bƯnh nhân dùng thuốc an thần hay thuốc ngủ (Gardenal) rót ®ang ngđ Sauk hi rót vÕt mỉ tự liền nhanh Cần phải chuẩn bị ống để thờng trực bên cạnh bệnh nhân, có khó thở lại đặt lại đợc , tránh lung túng phải đặt lại Độ khoảng 34 ngày sau rút ống tơng đối yên tâm 1.3.3 Mở khí quản qua da: (Percutaneous tracheostomy) Đây phẫu thuật mở khí quản đợc Toye Weinsteinmô tả vào năm 1969 Kĩ thuật tiến hành nhằm tạo đờng tiếp cạn với khí quản đặt ống nội khí quản (NKQ) Canuyn vào khí quản qua vòng sụn 1-2 qua màng nhẫn giáp Phơng phấp đờng rạch da nhỏ chủ yếu dùng kĩ thuật bóc tách cắt tổ chức Kỹ thuật tiến hành: bệnh nhân đợc dặt vào t nh mở khí quản chuẩn, gây tê chỗ dùng Kelly đa qua da vào lòng khí quản tách rộng lỗ mở đa ống NKQ ống Canuyn vào [23] Đến năm 1981 Ciaglia ¸p dơng kü tht Seldingger dïng dơng cã sỵi day dẫn đờng Sauk hi gây tê rạch da 2,5cm chọc kim vào lòng khí quản qua luồn sợi dây dẫn đờng đa vào lòng khí quản nhờ sợi dây dẫn đờng ta đa Canuyn ống nọi khí quản vào lòng khí quản Kỹ thuật tiến hành đơn giản, nhanh, nhng hạn chế dễ gây biến chứng hẹp quản, khí quản ống nội khí quản, Canuyn không đủ lớn nên vic thong khí nhân tạo không tốt 1.3.4 Mở màng nhẫn giáp: (Cricothyroidtomy) Trong tình thực tối khẩn cấp đặt nội khí quản không thành công ngời ta tiến hành mở màng nhẫn giáp Phơng pháp nhâh, đơn giản Mở màng dẫ giáp đợc thực cách chọc kim trocart nòng lớn khí kim đà vào lòng khí quản catheter đợc nối với bơm tiêm 30ml ống nội khí quản số đợc gắn vào bơm tiêm ống nội khí quản đợc nối nguồn khí áp lực cao hay ống không khí tần số cao, bệnh nhân đợc đảm bảo oxy thời gian định Tiếp theo tiến hành mở khí quản chuản cho bệnh nhân Mở màng nhẫn giáp đợc thực rạch qua da, qua màng nhẫn giáp, qua luồn ống nội khí quản ống Canuyn vào lòng khí quản Phơng pháp mở màng nhẫn giáp có trờng phái gọi mở khí quản cao Song phơng pháp có nhợc điểm vị trí mở gần môn gây biến chøng hĐp m«n, ... LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan khoá lu? ?n đề tài ? ?Nghi? ?n c? ?? ?u đă? ?c điê? ?m l? ?m sa? ?ng va xư? ? tri? ? biê? ?n chư? ?ng va? ? sau m? ?̉ khi? ? qua? ?n tư? ? n? ?m 2005 đê? ?n 2010” ho? ?n to? ?n em th? ?c hư? ?ng d? ?n TS.Pha? ?m Trâ? ?n. .. ? ?ng, ti? ?n hành nghi? ?n c? ? ?u đề tài với m? ? ?c ti? ?u sau: - Nghi? ?n c? ? ?u đ? ?c đi? ?m l? ?m s? ?ng bi? ?n ch? ?ng m? ?? khí qu? ?n - Nhn xột số nguy? ?n nh? ?n bi? ?n ch? ?ng Ch? ?ng T? ?NG QUAN 1.1 GI¶I PH? ?U THANH KHÝ QU? ?N: 1.1.1... vi? ?n TMH trung ? ?ng 1987, BS Hoành Đình Ng? ? ?c nghi? ?n c? ? ?u Nh? ?ng định tai bi? ?n MKQ đi? ?u trị bệnh u? ? ?n v? ?n Vi? ?n Y h? ?c l? ?m s? ?ng bệnh nhiƯt ®íi”,BS Say S? ?m Bun Ja V? ?n Xeng nghi? ?n c? ? ?u “Đánh giá tình hình