ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ thể con người là một chỉnh thể toàn vẹn thống nhất về tâm thần và thể chất [1], [2] Mối quan hệ tâm thể là hai chiều thuận nghịch Các biến đổi về cơ thể có thể dẫn tới các b[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ thể người chỉnh thể toàn vẹn thống tâm thần thể chất [1], [2] Mối quan hệ tâm thể hai chiều thuận nghịch: Các biến đổi thể dẫn tới biến đổi tâm thần ngược lại biến đổi tâm thần tác động vào quan tổ chức thể gây bệnh, bệnh nhân bị bệnh mạn tính lâu ngày (do bệnh thể sức ép tâm lý dồn nén) làm cho trình bệnh lý diễn biến phức tạp Sự đan xen triệu chứng bệnh thể triệu chứng tâm thần (khi tách rời, lúc có mặt) đưa đến khó khăn cho q trình chẩn đoán, tiên lượng điều trị Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus - SLE) bệnh tự miễn thường diễn biến kéo dài gây tử vong Bệnh đặc trưng đợt tiến triển ngày nặng thêm thuyên giảm thất thường với biểu lâm sàng thay đổi [3], [78] Bệnh chẩn đoán nghiên cứu giới từ nhiều kỷ trước, song nguyên chưa xác định rõ ràng Đa số tác giả cho chế bệnh sinh chủ yếu lắng đọng phức hợp tự kháng thể kháng nguyên tổ chức, gây tổn thương mạch máu nhỏ tổ chức thể như: Da, tim, thận, phổi, cơ, xương, khớp đặc biệt não gây nên rối loạn tâm thần (trầm cảm, lo âu, trạng thái loạn thần ) Tại Anh tỷ lệ bệnh thay đổi từ 15 đến 60 bệnh nhân 100.000 dân Ở Pháp tỷ lệ bệnh vào khoảng 10 đến 15 bệnh nhân 100.000 dân Người Châu Á mắc nhiều người Châu Âu Ở Việt Nam năm gần đây, số người mắc SLE vào viện ngày nhiều [4] Việc điều trị bệnh SLE có nhiều tiến nhờ việc sử dụng Corticoid thuốc ức chế miễn dịch khác, nhiên kết đạt nhiều hạn chế Cho đến SLE coi bệnh khó điều trị với xuất triệu chứng đa dạng Đặc biệt triệu chứng tâm thần chiếm tỷ lệ tương đối cao xuất từ sớm làm phức tạp thêm bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân Việc nghiên cứu mô tả dấu hiệu thần kinh – tâm thần tương ứng với thể bệnh lâm sàng quan trọng, cần thiết giúp nhận biết sớm điều trị kịp thời, hợp lý [47] Ở Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh SLE với biểu thể, xét nghiệm cận lâm sàng, mô tả tổn thương quan tổ chức như: Thận, da, khớp chưa có nghiên cứu đánh giá biểu tâm thần Để góp phần làm sáng tỏ rối loạn tâm thần bệnh SLE giúp cho việc chẩn đốn điều trị thuận lợi hơn, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm loạn thần bệnh lupus ban đỏ hệ thống” nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm loạn thần bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Nhận xét điều trị rối loạn trầm cảm loạn thần bệnh nhân CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU BỆNH Alupus BAN ĐỎ HỆ THỐNG 1.1 Khái niệm Các thầy thuốc thừa nhận lupus ban đỏ hệ thống bệnh phức tạp với biến đổi hệ thống miễn dịch, bệnh tự miễn loại bệnh mô liên kết, bệnh nhiễm trùng mạn tính, tế bào tổ chức bị tổn thương lắng đọng tự kháng thể bệnh lý phức hợp miễn dịch Bệnh tiến triển kéo dài, triệu chứng bệnh gặp nhiều tổ chức hệ thống thể [40], với biểu sưng nề, viêm khớp, xơ cứng bì, viêm da cơ, viêm mạch Rất nhiều triệu chứng bệnh đan xen từ giai đoạn khởi phát bệnh Có thể lupus là: - Lupus ban đỏ dạng đĩa tổn thương chủ yếu lớp da nông - Lupus thuốc, nguyên nhân tổn thương phản ứng dùng thuốc, hoá chất - Lupus ban đỏ hệ thống thể nặng tổn thương nhiều tổ chức hệ thống thể (da, khớp, tim, thận, não ) Bệnh chủ yếu gặp nữ (tỷ lệ nam/nữ = 1/9) thời kỳ cho bú, nam giới, trẻ em, người già mắc bệnh, [33],[71], [65] Cho đến nguyên nhân gây bệnh SLE chưa biết rõ, nhiều nghiên cứu gợi ý yếu tố di truyền, hc mơn giới tính mơi trường đóng vai trị quan trọng chế bệnh sinh [24], [34], [41], [67] 1.2 Vài nét lịch sử bệnh Thuật ngữ “lupus” St Martin đưa tạp chí “biography” từ kỷ thứ X (theo tiếng la tinh, lupus vết cắn “sói”) Cuối kỷ thứ XII, Frugardi sử dụng từ lupus để phân biệt tổn thương da đùi, cẳng chân với ung thư [27] Thế kỷ XIII, bác sĩ Rogerius miêu tả bệnh lupus với biểu nhiễm trùng tổn thương tổ chức da Trong suốt kỷ (XIII – XVIII), y văn mô tả vết, đốm loét da bệnh nhân lupus gần giống triệu chứng mô tả theo thể bệnh cụ thể Osler W (1849-1919), người có nhiều nghiên cứu tổn thương nội tạng SLE Tác giả mô tả bệnh cảnh lâm sàng SLE gồm biểu hiện: Thương tổn da, viêm khớp tổn thương nội tạng quan trọng biểu tổn thương hệ tiêu hoá, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp, chảy máu niêm mạc miệng, biểu hệ thần kinh trung ương (mệt mỏi, ngôn ngữ, liệt nửa người, trầm uất ) Tác giả nhấn mạnh trình bệnh lý chủ yếu biến đổi mạch máu não tương tự biến đổi da cho “sự tái phát” nét đặc trưng bệnh [27] Klemperer J.N (1941), đưa khái niệm “bệnh collagen” để nhóm bệnh có biến đổi chung như: Viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận bán cấp mạn, SLE, viêm da xơ cứng bì Năm 1948, Hargraves tìm tế bào “LE” tạo sở cho việc hiểu biết chế bệnh sinh tự miễn SLE Cùng với tiến khoa học miễn dịch hàng loạt tự kháng thể liên quan đến bệnh SLE phát [27] Từ năm 1958 liệu pháp corticoid ứng dụng để điều trị SLE, làm thay đổi đáng kể tiến triển tiên lượng cho bệnh nhân lupus Thời gian bệnh ổn định kéo dài tuổi thọ bệnh nhân lupus cao Corticoid trở thành thuốc điều trị bệnh nhân lupus, đặc biệt quan trọng thể bệnh có tổn thương nội tạng [3], [41], [69], [16] Năm 1971 Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA ACR) [24] đưa 14 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh SLE Sau hai thập kỷ ứng dụng để chẩn đoán, bảng tiêu chuẩn sửa đổi lần Năm 1982 rút gọn lại 11 tiêu chuẩn Năm 1997 Hội nghị ACR sửa lại số tiêu chuẩn: Cụ thể mục nhấn mạnh thêm biểu thần kinh tâm thần như: Cơn động kinh, rối loạn tâm thần, [27], [41], [43], [63] Cụ thể mục số 10: + Bỏ tế bào LE dương tính, + Có tiêu chuẩn sau: Có kháng thể Ds - DNA, Sm dương tính Hoặc có phản ứng dương tính giả giang mai + Bổ sung thêm tiêu chuẩn: kháng thể kháng phospholipid (hoặc kháng thể kháng đơng) dương tính Năm 1999 Hội Khớp học Mỹ phối hợp với nhiều trung tâm tiến hành nghiên cứu 108 bệnh nhân SLE có triệu chứng tâm thần – thần kinh (Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus – NPSLE) để đưa danh mục bệnh lý rối loạn tâm thần - thần kinh [23] bao gồm: Tại hệ thống thần kinh trung ương: Viêm màng não nước Bệnh mạch máu não Hội chứng Myeline Đau đầu (bao gồm đau đầu migraine, đau đầu nhẹ, tăng huyết áp) Rối loạn vận động ( múa giật) Bệnh tuỷ sống Cơn động kinh Trạng thái lú lẫn cấp Rối loạn lo âu Rối loạn nhận thức Rối loạn cảm xúc Loạn thần Hệ thống thần kinh ngoại vi: Viêm đa rễ thần kinh (hội chứng Guilline – barre) Rối loạn hệ thần kinh tự trị Bệnh đơn thần kinh, đơn phức hợp Bệnh nhược Bệnh thần kinh sọ não Bệnh đám rối thần kinh Bệnh đa thần kinh 1.3 Bệnh nguyên - Bệnh sinh SLE 1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh Căn nguyên bệnh chưa rõ ràng, nhiên q trình nghiên cứu bệnh có giả thuyết sau: * Yếu tố di truyền: Một số nguyên cứu Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc SLE người da đen cao người da trắng Harley (2002) cho thấy có khác biệt di truyền liên quan đến SLE nhóm BN người Mỹ gốc Phi người Mỹ gốc Châu Âu [6], [52], [70] * Yếu tố môi trường: Ánh sáng mặt trời, đặc biệt tia cực tím (tia UV), làm thay đổi cấu trúc DNA dẫn đến sản xuất tự kháng thể làm khởi phát nặng thêm bệnh, xuất ban da Hố chất coi yếu tố mơi trường không nhiễm khuẩn bệnh SLE [6], [44] * Yếu tố nội tiết: Một số nghiên cứu thấy nồng độ sinh lý estrogen có tác dụng tăng sinh tế bào B, tăng sản xuất kháng thể Ngược lại với liều cao có tác dụng ức chế đáp ứng tế bào T [44], [6] Rối loạn hệ nội tiết dẫn đến rối loạn miễn dịch sinh bệnh SLE * Yếu tố nhiễm khuẩn, nhiễm vius đề cập đến bệnh sinh SLE Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn có vai trị khởi phát, tạo điều kiện thuận lợi phát sinh bệnh [11], [52], [6] * Một số yếu tố khác: Một số thuốc có khả gây SLE như: thuốc chống lao, thuốc điều trị hạ huyết áp (Hydralazin, procainamid), thuốc chống co giật (phenintoin) [6] 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh SLE Giả thuyết cho tác động yếu tố bất lợi (vật lý, hoá học, vi sinh vật, thay đổi hc mơn, stress ) làm rối loạn đáp ứng hệ thống miễn dịch, rối loạn cấu trúc thành phần tế bào tạo kháng nguyên trở thành lạ với tế bào có thẩm quyền miễn dịch Từ thể sinh tự kháng thể (tế bào T, B, interferon, cytokines, lymphokines, interleukins) phản ứng kháng nguyên – kháng thể hình thành Kết tạo phức hợp miễn dịch (PHMD) Các PHMD lưu hành tuần hoàn lắng đọng lại mô quan thể Đây nguyên nhân dẫn đến tượng bệnh lý: Gây tổn thương mơ, kích thích q trình viêm, làm giảm bổ thể, tăng tỷ lệ IgG, tạo huyết khối Đồng thời tự kháng thể cơng kháng ngun tổ chức gây biểu bệnh SLE Quá trình sinh bệnh học SLE tóm tắt sơ đồ sau [16]: Hc mơn giới tính Các yếu tố mơi trường Gen Các bất thường đáp ứng miễn dịch BB T B Rối loạn điều hoà miễn dịch Tự kháng thể - phức hợp miễn dịch 1.4 Biểu lâm sàng bệnh SLE Triệu chứng bệnh lupus ban đỏ hệ thống đa dạng phức tạp: 1/- Triệu chứng toàn thân: sốt, mệt mỏi, ăn, đau nhức thể 2/- Tổn thương da niêm mạc: - Nổi ban đỏ mặt, gặp ban đỏ hình cánh bướm bao phủ mũi lan má, mặt sưng, mí mắt phù nhẹ Tổn thương bao phủ vảy mỏng Ban đỏ gặp ngón tay, bàn tay, cổ tay, đơi gặp chấm xuất huyết - Rụng tóc vùng da đầu, tóc thưa thớt 3/- Tổn thương khớp xương: Là triệu chứng hay gặp, bệnh nhân bị đau khớp, viêm khớp, tiêu xương, làm cử động lại khó khăn 4/- Tổn thương cơ: Viêm cơ, đau 5/- Tổn thương thận: Đây tổn thương nặng dễ gây tử vong không phát điều trị sớm Bệnh nhân bị phù, tiểu máu 6/- Tổn thương tim: Cả màng tim, tim, hệ thống van tim bị tổn thương Động mạch vành tim bị tổn thương dễ gây tử vong 7/- Tổn thương hơ hấp: Có thể gặp viêm màng phổi, viêm phổi, viêm phế quản Bệnh nhân có triệu chứng đau tức ngực, khó thở, ho 8/- Rối loạn tâm thần - tổn thương thần kinh: Có thể gặp rối loạn tâm thần, động kinh, bệnh lý hệ thần kinh trung ương ngoại vi 9/- Tổn thương đường tiêu hóa: Có thể gặp viêm gan, buồn nơn, nơn 10/- Tổn thương mạch máu: Có thể làm tắc mạch máu, hội chứng Raynaud 11/- Tổn thương mắt: Có thể bị tiết dịch vùng đáy mắt 12/- Thay đổi huyết học: - Giảm hồng cầu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu - Tốc độ lắng máu tăng cao - Phát có tế bào lupus (LE) kháng thể kháng nhân máu - Điện di protein huyết thanh: gamaglobuline tăng - Miễn dịch điện di thay đổi - Tìm thấy PHMD 13/- Nước tiểu có protein, có hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt, trụ Các biểu tâm thần, thần kinh SLE 2.1 Giả thiết tổn thương hệ thống thần kinh trung ương Hậu tác động trực tiếp tự kháng thể (antiphospholipide, antiribosome P, autoantibody), cytokines (interleukin2, interleukin 6, alpha interferon) [25] Các PHMD lưu hành tuần hoàn lắng đọng mô đặc biệt mô não gây biến đổi cấu trúc chức não gây nên rối loạn thần kinh – tâm thần bệnh SLE Tuy nhiên nghiên cứu cịn có nhiều kết chưa đồng O’ Connor J.F Musher N (1966), qua khám nghiệm tử thi bệnh nhân SLE nhận thấy rằng, có suy giảm chức hệ thống thần kinh trung ương mà chứng minh tổn thương giải phẫu ngược lại bệnh nhân khơng có biểu bệnh lý tâm thần - thần kinh có tổn thương não Các yếu tố khác urê máu, chất điện giải, tăng huyết áp góp phần làm tăng thêm mức độ rối loạn tâm thần Dubois E.L (1966), nhận xét miêu tả thay đổi giải phẫu bệnh học bệnh SLE chảy máu nhồi máu rải rác mạch máu nhỏ Tổn thương tiểu động mạch mao mạch tác nhân gây viêm mạch dẫn đến huỷ diệt tăng sinh tế bào Jonhson R.T Richardson E.P (1968), xác định khoảng nửa số bệnh nhân với biểu rối loạn tâm thần có tỷ lệ protein cao dịch não tuỷ có tế bào lymphocyte Thực tế viêm mạch gặp, thường tìm thấy mảng bám Fibrin thành mạch, tượng thuỷ tinh hoá với hoại tử Điều liên quan đến tăng sinh tiểu thần kinh đệm bao quanh mao mạch, xuất huyết vi thể dẫn đến thoát hồng cầu fibrin Có tỷ lệ định biến đổi mạch máu thân não vỏ não Ổ nhồi máu thường nhỏ rải rác nhiều nơi, có tổ chức não nhũn mềm lan rộng xuất huyết lớn não Các dấu hiệu tâm thần - thần kinh thường phụ thuộc vào tổn thương cấu trúc giải phẫu não Hai tác giả tìm thấy mối liên quan co giật ổ nhồi máu vi thể vỏ não, triệu chứng thần kinh trung ương ngoại vi với ổ nhồi máu hệ thống thân não Giả thiết tác giả đặt liệu có mối liên quan trạng thái lú lẫn cấp mức độ tổn thương vỏ não lan rộng hay không? ... rối loạn trầm cảm loạn thần bệnh lupus ban đỏ hệ thống? ?? nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm loạn thần bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống Nhận xét điều trị rối loạn trầm cảm. .. lẫn cấp Rối loạn lo âu Rối loạn nhận thức Rối loạn cảm xúc Loạn thần Hệ thống thần kinh ngoại vi: Viêm đa rễ thần kinh (hội chứng Guilline – barre) Rối loạn hệ thần kinh tự trị Bệnh đơn thần kinh,... cảm loạn thần bệnh nhân CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU BỆNH Alupus BAN ĐỎ HỆ THỐNG 1.1 Khái niệm Các thầy thuốc thừa nhận lupus ban đỏ hệ thống bệnh phức tạp với biến đổi hệ thống miễn dịch, bệnh