Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng ung thư thường gặp đường tiêu hố, ung thư trực tràng có tỷ lệ so với ung thư đại tràng Trên giới, UTĐTT bệnh phổ biến, ung thư đứng hàng thứ Mỹ không phân biệt giới, nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ung thư Theo hiệp hội ung thư Mỹ năm 2009 ước tính có khoảng 40.000 trường hợp mắc 17.000 ca tử vong UTTT [32] Hiện nay, tỷ lệ mắc UTĐTT toàn giới tăng lên khơng ngừng Năm 2002 giới có khoảng 1.000.000 ca UTĐTT phát Còn VN, thống kê cho thấy UTĐTT loại ung thư đứng hàng thứ ung thư đường tiêu hóa Tỷ lệ mắc UTĐTT Việt Nam theo nhiều tài liệu khoảng 7,5/100.000 dân[20] Bệnh có xu hướng trẻ hóa với nhiều trường hợp mắc UTĐTT độ tuổi 18- 20 Ngày nay, nhờ có tiến khoa học kỹ thuật ứng dụng vào chẩn đoán siêu âm nội soi trực tràng, cộng hưởng từ hạt nhân cho phép đánh giá xâm lấn khối u vào thành trực tràng chậu hông, di hạch gần hay xa, tình trạng di động di ung thư Điều giúp phẫu thuật viên phân loại giai đoạn bệnh trước mổ với độ xác cao, đưa phương thức điều trị hợp lý [27], [29], [30], [43] Nhưng khơng mà động tác thăm trực tràng giá trị Với động tác này, phần phân loại giai đoạn bệnh ung thư qua mức độ di động khối u Điều trị phẫu thuật phương pháp điều trị UTTT Và kỹ thuật cắt toàn mạc treo trực tràng trở thành thường qui phẫu thuật triệt UTTT 1/3 [50], [68] Hiện có nhiều thay đổi tiến điều trị UTTT, phẫu thuật nội soi thực song song với phẫu thuật mổ mở kinh điển Việc phối hợp: xạ trị - phẫu thuật - hoá chất làm tăng hiệu điều trị, làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ tăng thời gian sống sau mổ Đặc biệt, xạ trị trước mổ UTTT giai đoạn muộn giúp cho bệnh nhân UTTT giai đoạn có hội phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn tròn, nâng cao chất lượng sống [1],[7], [46], [56] Tại bệnh viện Việt Đức, có số nghiên cứu điều trị UTTT, Trịnh Viết Thông (2008) nghiên cứu phẫu thuật nội soi UTTT [20], Trần Bàng Thống (2008) nghiên cứu mối liên quan khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo UTTT[19] Tuy nhiên chưa có luận văn đánh giá lại tình hình điều trị UTTT bệnh viện Việt Đức vòng năm trở lại đây, quan điểm điều trị kết điều trị có nhiều thay đổi tích cực Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Mơ tả số đặc điểm chẩn đốn hình ảnh chất điểm ung thư bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý máy trực tràng [11], [44], [71] 1.1.1 Giải phẫu 1.1.1.1 Hình thể liên quan * Hình thể Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hoá Ống hậu môn phần thấp trực tràng Trực tràng dài 12 – 15cm, chia làm hai đoạn Đoạn phình to bóng trực tràng, dài 10 – 12cm, nằm tiểu khung, đoạn nhỏ ống hậu môn dài – 3cm, nằm đáy chậu Trực tràng khơng có mạc treo mà nằm áp dính vào xương cùng, hồn tồn khơng di động Nhìn từ phía trước , trực tràng chạy thẳng từ xuống Nhìn ngang, đường từ xuống, trực tràng vẽ nên hai đường cong Đường cong mở phía trước, đường cong mở phía sau Chỗ nối hai đường cong nơi gấp khúc trực tràng, tạo góc 90 độ, mở sau Nơi tương ứng với đỉnh xương cụt Chính nhờ gấp khúc mà trực tràng khơng bị sa ngồi Có nhận định khác giới hạn ống hậu môn nhà giải phẫu học nhà phẫu thuật Các nhà giải phẫu học vào hình thể, ống hậu mơn giới hạn phía ngồi lỗ hậu mơn phía đường lược Như ống hậu mơn ngắn 1,0 – 1,5cm Cịn theo nhà phẫu thuật, vào lợi ích phẫu thuật, ống hậu mơn giới hạn phía ngồi lỗ hậu mơn, phía đường hay vịng hậu mơn trực tràng cao đường lược 1,5cm Ống hậu môn nhà phẫu thuật dài 3cm * Liên quan Bóng trực tràng phủ phúc mạc phần trên, đoạn phúc mạc phủ Phúc mạc từ xuống phủ mặt trước trực tràng quặt lên Ở giới nam phủ mặt sau bàng quang, giới nữ phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi Douglas Ở chỗ quặt này, phúc mạc trước sau dính với làm một, tạo nên mạc Denonvillers - Liên quan mặt trước: + Phần có phúc mạc: qua túi Douglas liên quan mặt sau bàng quang túi tinh nam, tử cung túi âm đạo nữ + Phần phúc mạc: liên quan mặt sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến nam Liên quan thành sau âm đạo nữ, thành dính với trực tràng thành vách: cân trực tràng - âm đạo, dễ bị rách phẫu thuật cắt cụt trực tràng, gây thủng âm đạo - Liên quan mặt sau trực tràng với xương cụt, thành phần trước xương Cần lưu ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng, bị rách chảy máu khó cầm - Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng, hai động mạch trực tràng giữa, nằm tổ chức xơ mỡ Cắt bỏ hai cánh quan trọng phẫu thuật cắt cụt trực tràng Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với thành phần liên quan [4] 1.1.1.2 Hệ thống mạch cấp máu cho đại trực tràng Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng phong phú Ba bó mạch trực tràng trên, cho nhánh bên nối với tạo thành vịng nối quanh bóng trực tràng hậu mơn * Động mạch trực tràng - ĐM trực tràng trên: nhánh tận ĐM mạc treo tràng ĐM từ xuống dưới, tới đầu trực tràng chia hai nhánh nằm hau bên trực tràng tận đường lược Trên đường đi, cho nhánh xuyên qua đến lớp niêm mạc vùng đường lược ĐM trực tràng cấp máu cho bóng trực tràng - ĐM trực tràng giữa: nhánh chậu hông xuất phát từ ĐM chậu ĐM cho nhánh nối với ĐM trực tràng trực tràng dưới, cấp máu cho phần bóng trực tràng phần ống hậu môn - ĐM trực tràng dưới: nhánh ĐM thẹn ĐM thẹn trong nhánh ngồi chậu hơng cùa ĐM chậu ĐM trực tràng cho nhánh cấp máu cho thắt thắt trong, nhánh tận cấp máu cho ống hậu môn da quanh hậu môn Ba ĐM trực tràng trên, cho nhánh nối với nhau, có tiếp nối với ĐM trực tràng phải trái - ĐM giữa: xuất phát từ mặt sau ĐM chủ bụng, chỗ chia đôi thành hai ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm ĐM cấp máu cho phần thấp trực tràng, xương cùng, xương cụt Cần lưu ý ĐM dễ chảy máu bóc tách trực tràng phẫu thuật cắt đại trực tràng Hình 1.2: Động mạch cấp máu cho trực tràng [4] * Tĩnh mạch trực tràng:Máu vùng hậu môn trở đổ vào hai nơi - Lớp niêm mạc da: Lớp niêm mạc da vùng hậu môn không nối với mà ngăn cách làm hai vùng lược, vùng niêm mạc dính chặt vào thắt Vùng đường lược có tĩnh mạch nằm niêm mạc, có đám rối tĩnh mạch trĩ Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ dẫn tĩnh mạch trực tràng Tĩnh mạch dẫn máu tĩnh mạch mạc treo tràng Vùng đường lược có tĩnh mạch nằm da, có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại Máu dẫn tĩnh mạch trực tràng đổ tĩnh mạch chậu Hai đám rối phân cách dây chằng Parks Khi dây chằng thoái hoá, độ bền chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội kết hợp với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ mà liên kết nhau, tạo nên trĩ vòng - Quanh khối cơ: máu từ khu vực dẫn tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch trực tràng Hình 1.3: Tĩnh mạch trực tràng [4] 1.1.1.3 Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng Bạch huyết 1/3 1/3 trực tràng dẫn chùm hạch mạc treo tràng Bạch huyết 1/3 trực tràng dẫn lưu theo hệ bạch mạch mạc treo tràng mạng lưới dọc theo động mạch trực tràng hạch chậu gốc, cuối đổ hạch dọc theo động mạch chủ bụng Bạch huyết từ vùng hậu mơn phía đường lược thường dẫn hạch mạc treo tràng qua bạch huyết trực tràng trên, sau dẫn hạch hạch chậu Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng hạch bẹn, dẫn lưu hạch trực tràng Hình 1.4: Hệ thống bạch huyết trực tràng [35] 1.1.1.4 Chi phối thần kinh vùng trực tràng Chi phối thần kinh đảm bảo chức huy hoạt động máy trực tràng - hậu môn - Thần kinh vận động trịn ngồi hậu mơn nâng hậu môn dây thần kinh hậu môn, thần kinh trịn bé thần kinh trịn sau Đó nhánh đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh - Chi phối thần kinh tròn nhánh giao cảm phó giao cảm từ đám rối hạ vị - Thần kinh cảm giác nhận cảm theo chứa đầy bóng trực tràng gồm phân đặc, nước Đường cảm giác tự chủ chạy dọc theo thần kinh hậu môn, thần kinh tròn trước sau Đường dẫn truyền tự động theo đám rối hạ vị Người ta xác định thụ cảm bóng trực tràng nằm phần sàn chậu hông, nâng hậu môn Vì cắt hết bóng trực tràng, nối đại tràng với ống hậu môn, việc giữ phân đảm bảo 1.1.1.5 Cấu tạo thành trực tràng Cũng đoạn khác đường tiêu hoá, thành trực tràng gồm lớp từ ngoài: lớp niêm mạc, lớp niêm mac, lớp lớp mạc * Niêm mạc: So với đại tràng chậu hơng niêm mạc trực tràng dầy đỏ Niêm mạc trực tràng vận động nhiều đơi tạo nên nếp gấp Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp hay gọi van Houston: trên, Biểu mô phủ niêm mạc trực tràng đoạn bóng biểu mơ trụ đơn ruột với ba loại tế bào: tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhày tế bào nội tiết ruột Từ xuống dưới, tuyến chế nhày Liberkuhn phong phú Càng xuống tuyến Liberkuhn dần biến vùng cột trực tràng Biểu mơ trục đơn bóng trực tràng chuyển dần sang biểu mô vuông tầng, cuối biểu mô lát tầng khơng sừng hố kiểu Malpighi phần ống hậu môn Đường lược nơi chuyển tiếp biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hố, tức ống hậu mơn khơng có tuyến Liberkuhn * Dưới niêm mạc: Là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu thần kinh, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trĩ * Lớp cơ: Cũng giống đoạn ống tiêu hố, tầng có hai lớp: lớp vịng, lớp ngồi dọc * Lớp mạc: Phúc mạc phủ mặt trước 1/3 bóng trực tràng mặt bên phần trực tràng Như bóng trực tràng chia làm hai đoạn: đoạn phúc mạc liên quan nhiều tới ổ bụng đoạn phúc mạc liên quan nhiều tới đáy chậu 1.1.1.6 Hệ vùng ống hậu mơn [11], [71] Ống hậu mơn có hai vịng thắt hậu mơn thắt ngồi hậu mơn, ngồi có dọc dọc kết hợp Các vùng hậu mơn có tác dụng nâng thắt ống hậu mơn, tức có vai trị tự chủ vùng hậu mơn trực tràng * Cơ thắt trong: thuộc hệ trơn Nó vịng thành ruột, liên tục từ xuống, đến hậu mơn dày lên, to tạo thành thắt Giới hạn thắt khơng rõ liên tục với vịng thành ruột * Cơ thắt ngồi: thuộc hệ trơn, riêng vùng Cơ thắt ngồi có ba phần: phần da, phần nơng, phần sâu, ranh giới ba phần khó phân biệt mổ * Cơ dọc kết hợp thành ruột: từ xuống, hoà lẫn với sợi nâng hậu môn mô sợi đàn hồi tạo nên dọc kết hợp * Cơ mu trực tràng: tạo thớ phần nơng phần sâu thắt ngồi hậu môn phần thắt hậu mơn, hay cịn gọi vịng nhẫn hậu mơn trực tràng (anorectal ring) Vịng sờ thấy, vịng bị cắt đơi gây nên tình trạng khơng tự chủ Chính cần phải bảo tồn tối đa phẫu thuật 1.1.2 Sinh lý máy trực tràng, hậu môn [44], [71] Hậu môn trực tràng nơi tận ống tiêu hoá Hai nhiệm vụ vùng sinh lý tự chủ sinh lý đại tiện * Sự tự chủ (Continence): Chức bình thường hậu mơn trực tràng kiểm soát tháo phân Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởng đến khả tự chủ là: (1) trực tràng; (2) Cơ thắt thắt ngồi hậu mơn; (3) Hồnh chậu bao gồm thành phần mu - trực tràng; (4) Sự toàn vẹn hệ thống thần kinh chi phối thành phần Khi nâng hậu 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Nguyễn Hoàng Bắc Nguyễn Hữu Thịnh (2008), Phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng: đánh giá chức sau nối thấp tận-tận Y học TP Hồ Chí Minh Tập 12, Phụ số Nguyễn Hoàng Bắc, Ung Văn Việt Nguyễn Hữu Thịnh (2008), Xì miệng nối sau cắt đoạn trực tràng ung thư Y học TP Hồ Chí Minh Tập 12(Phụ Số 4) Nguyễn Hữu Ước (1990), Kết điều trị ung thư trực tràng Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện Hà Nội Nguyễn Văn Hiếu (2002), Nghiên cứu mức độ xâm lấn ung thư trực tràng qua lâm sàng, nội soi siêu âm nội trực tràng Luận văn tiến sỹ y học, trường đại học Y Hà Nội; Phạm Đức Huấn (2006), Bệnh học ngoại dành cho sau đại học Nhà xuất y học p Tr 317-325 Phạm Đức Huấn Đỗ Mai Lâm (2006), Kết điều trị phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị ung thư đại trực tràng Tạp chí Y học Việt Nam Số 319: p 107 - 112 Trần Bàng Thống (2008), Nghiên cứu mối liên quan khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo ung thư trực tràng Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học Y Hà Nội Trịnh Viết Thông (2008), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008 Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học Y Hà Nội Vũ Đức Long (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị ung thư trực tràng Luận văn thạc sỹ y học, trường đại học Y Hà Nội Tiếng Anh 22 M Adloff, J P Arnaud, S Beeharry J M Turbelin (1980), Sideto-end anastomosis in low anterior resection with the EEA stapler Dis Colon Rectum 23(7): p 456-8 23 R P Akbari; W D Wong (2003), ENDORECTAL ULTRASOUND AND THE PREOPERATIVE STAGING OF RECTAL CANCER Scandinavian Journal of Surgery 92;: p 25-33 24 O Akin, G Nessar, A M Agildere G Aydog (2004), Preoperative local staging of rectal cancer with endorectal MR imaging: comparison with histopathologic findings Clin Imaging 28(6): p 432-8 25 F Amersi, M Agustin C Y Ko (2005), Colorectal cancer: epidemiology, risk factors, and health services Clin Colon Rectal Surg 18(3): p 133-40 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 O Aziz cộng (2006), Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis Ann Surg Oncol 13(3): p 413-24 M S Bhutani (2007), Recent developments in the role of endoscopic ultrasonography in diseases of the colon and rectum Curr Opin Gastroenterol 23(1): p 67-73 P Boutard, C Platell T Threlfall (2004), Model for collecting colorectal cancer staging information in Western Australia ANZ J Surg 74(10): p 895-9 G Brown cộng (2004), Effectiveness of preoperative staging in rectal cancer: digital rectal examination, endoluminal ultrasound or magnetic resonance imaging? Br J Cancer 91(1): p 23-9 G Brown cộng (2004), High-resolution MRI of the anatomy important in total mesorectal excision of the rectum AJR Am J Roentgenol 182(2): p 431-9 G Brown, A G Radcliffe, R G Newcombe, N S Dallimore, M W Bourne G T Williams (2003), Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging Br J Surg 90(3): p 355-64 Burt Cagir; Douglas R Trostle; (2010), Rectal cancer http://emedicine.medscape.com/article/281237-overview Hua-Che Chiang;, Willian Tzu-Liang Chen; Christina Wu; (2010), Laparoscopic-assisted Versus Open Surgery for Rectal Cancer J Soc Colon Rectal Surgeon (Taiwan); H K Choi, W L Law J T Poon (2010), The optimal number of lymph nodes examined in stage II colorectal cancer and its impact of on outcomes BMC Cancer 10: p 267 HAILE T DEBAS; (2004), Gastrointestinal Surgery Pathophysiology and Management N Dehni, N McFadden, D A McNamara, M Guiguet, E Tiret R Parc (2003), Oncologic results following abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum Dis Colon Rectum 46(7): p 867-74; discussion 874 N Dehni, R Parc J M Church (2003), Colonic J-pouch-anal anastomosis for rectal cancer Dis Colon Rectum 46(5): p 667-75 M.J Duffy; P McGing; (2005), Guidelines for the Use of Tumour Markers Third-Edition, April 2005 B R Edelman M R Weiser (2008), Endorectal ultrasound: its role in the diagnosis and treatment of rectal cancer Clin Colon Rectal Surg 21(3): p 167-77 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 F T Ferenschild, I Dawson, J H de Wilt, E J de Graaf, R P Groenendijk G W Tetteroo (2009), Total mesorectal excision for rectal cancer in an unselected population: quality assessment in a low volume center Int J Colorectal Dis 24(8): p 923-9 F Glaser, C Kuntz, P Schlag C Herfarth (1993), Endorectal ultrasound for control of preoperative radiotherapy of rectal cancer Ann Surg 217(1): p 64-71 J G Guillem, P B Paty A M Cohen (1997), Surgical treatment of colorectal cancer CA Cancer J Clin 47(2): p 113-28 George Haddad (2009), Staging of Rectal Cancer: MRI versus Endoscopic Ultrasound Presentation August-2009, HAILE T DEBAS (2004), Gastrointestinal Surgery Pathophysiology and Management M L Ho, J Liu V Narra (2008), Magnetic resonance imaging of rectal cancer Clin Colon Rectal Surg 21(3): p 178-87 Y H Ho cộng (2002), Comparison of J-pouch and coloplasty pouch for low rectal cancers: a randomized, controlled trial investigating functional results and comparative anastomotic leak rates Ann Surg 236(1): p 49-55 F Iafrate cộng (2006), Preoperative staging of rectal cancer with MR Imaging: correlation with surgical and histopathologic findings Radiographics 26(3): p 701-14 Neil J.Mortensen; Shazad Ashraf; (2008), Intestinal Anastomosis ACS Surgery: Principles and practice; K.BIELECKI; A GAJDA; (1999), The causes and prevention of anastomotic leakage after colorectal surgery E Kapiteijn cộng (2001), Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer N Engl J Med 345(9): p 638-46 A A Khan, J M Wheeler, C Cunningham, B George, M Kettlewell N J Mortensen (2008), The management and outcome of anastomotic leaks in colorectal surgery Colorectal Dis 10(6): p 58792 N K Kim, M J Kim, J K Park, S I Park J S Min (2000), Preoperative staging of rectal cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness Ann Surg Oncol 7(10): p 732-7 Yuan-Tzu Lan; cộng (2006), Obstructive Left-Sided Colorectal Cancer: A Comparison between Primary Resection and Delayed Resection J Soc Colon Rectal Surgeon (Taiwan); 17: p 79 - 86 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 M M Lange, H J Rutten C J van de Velde (2009), One hundred years of curative surgery for rectal cancer: 1908-2008 Eur J Surg Oncol 35(5): p 456-63 A M Lennon I D Penman (2007), Endoscopic ultrasound in cancer staging Br Med Bull 84: p 81-98 R.O Linsetmo Yong-Geul Joh (2008), Surgical treatment for rectal cancer: An international perspective on what the medical gastroenterologist needs to know World J Gastroenterol, 14: p 32813289 L.X Liu Zhang WH , Jiang HC (2003), Current treatment for liver metastases from colorectal cancer World J Gastroenterol, 9: p 193200 G Y Locker cộng (2006), ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer J Clin Oncol 24(33): p 5313-27 S A Lustosa, D Matos, A N Atallah A A Castro (2002), Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery: a systematic review of randomized controlled trials Sao Paulo Med J 120(5): p 132-6 F T McDermott, E S Hughes, E A Pihl, B J Milne A B Price (1984), Influence of tumour differentiation on survival after resection for rectal cancer in a series of 1296 patients Aust N Z J Surg 54(1): p 53-8 D A McNamara R Parc (2003), Methods and results of sphincterpreserving surgery for rectal cancer Cancer Control 10(3): p 212-8 V Raman Muthusamy; Kenneth J Chang (2007), Optimal Methods for Staging Rectal Cancer Clin Cancer Res; 13: p 68776884 T Nakayama;, M Watanabe;, T.Teramoto; M Kitajima; (1997), CA19-9 as a predictor of recurrence in patients with colorectal cancer J Surg Oncol; 66(4): p 238-243 Francois Paraf; Serge Jothy; (2000), Colorectal cancer before the age of 40: A case-control study Diseases of the Colon & Rectum; Volume 43(Number 9): p 1222-1226 J G Park cộng (2005), Colonic J-pouch anal anastomosis after ultralow anterior resection with upper sphincter excision for low-lying rectal cancer World J Gastroenterol 11(17): p 2570-3 J J Peng cộng (2007), Predicting prognosis of rectal cancer patients with total mesorectal excision using molecular markers World J Gastroenterol 13(21): p 3009-15 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 Zoran Radovanoviæ;, Milan Breberina, Tomislav Petroviæ Andrija Goluboviæ (2006), Staging of rectal cancer by endorectal ultrasonography Arch Oncol; 14(1-2): p 35 - 38 P F Ridgway A W Darzi (2003), The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer Cancer Control 10(3): p 205-11 S M Ronnekleiv-Kelly G D Kennedy (2011), Management of stage IV rectal cancer: Palliative options World J Gastroenterol 17(7): p 835-47 S V Shrikhande cộng (2007), Outcomes of resection for rectal cancer in India: the impact of the double stapling technique World J Surg Oncol 5: p 35 J.E Skandalakis cộng (2006), Chapter 18 Large Intestine and Anorectum McGraw-Hill medical, Wiley W Souba;, Mitchell P Fink; Gregory J Jurkovich; (2007), ACS Surgery: Principles & Practice D A Telem, E H Chin, S Q Nguyen C M Divino (2010), Risk factors for anastomotic leak following colorectal surgery: a casecontrol study Arch Surg 145(4): p 371-6; discussion 376 C M Teoh, T Gunasegaram, K Y Chan, N Sukumar I Sagap (2005), Review of risk factors associated with the anastomosis leakage in anterior resection in Hospital Universiti Kebangsaan Malaysia Med J Malaysia 60(3): p 275-80 J.E Tepper; cộng (2002), Adjuvant Therapy in Rectal Cancer: Analysis of Stage, Sex, and Local Control—Final Report of Intergroup 0114 Journal of Clinical Oncology; Vol 20(No (April 1)): p 17441750 Paul F G M Waes, P Ruben Koehler Michiel A M Feldberg (1984), CT of rectal cancer: Its accuracy and effect on patient management RadioGraphics, Paul F G M van Waes;, P Ruben Koehler; Michiel A M Feldberg; (1984), CT of rectal cancer: Its accuracy and effect on patient management RadioGraphics; Volume 4(Number 5) R J Whiston, N C Armitage, D Wilcox J D Hardcastle (1993), Hartmann's procedure: an appraisal J R Soc Med 86(4): p 205-8 S Winawer; cộng (2007), Colorectal cancer screening World Gastroenterology Organisation/International Digestive Cancer Alliance J S Wu (2007), Rectal cancer staging Clin Colon Rectal Surg 20(3): p 148-57 81 82 83 84 85 86 87 W X Wu, Y M Sun, Y B Hua L Z Shen (2004), Laparoscopic versus conventional open resection of rectal carcinoma: A clinical comparative study World J Gastroenterol 10(8): p 1167-70 Z Y Wu cộng (2007), Prognostic value of lateral lymph node metastasis for advanced low rectal cancer World J Gastroenterol 13(45): p 6048-52 Z Y Wu cộng (2008), Risk factors for local recurrence of middle and lower rectal carcinoma after curative resection World J Gastroenterol 14(30): p 4805-9 X Filella cộng (1991), Prognostic Value of CA 19.9 Levels in Colorectal Cancer Ann Surg july 1992 Te-Cheng Yueh; cộng (2010), The Risk Factors of Anastomotic Leakage and Influence of Fecal Diversion after Resection of Rectal Cancer J Soc Colon Rectal Surgeon (Taiwan); C X Zheng cộng (2001), The prognostic value of preoperative serum levels of CEA, CA19-9 and CA72-4 in patients with colorectal cancer World J Gastroenterol 7(3): p 431-4 M J Zinner S W Ashley (2007), Chapter 25 Cancer of the Rectum Maingot's Abdominal Operations, MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý máy trực tràng 1.1.1 Giải phẫu 1.1.2 Sinh lý máy trực tràng, hậu môn 10 1.2 Giải phẫu bệnh học UTTT, phân chia giai đoạn ung thư .11 1.2.1 Tổn thương giải phẫu bệnh UTTT 11 1.2.2 Phân chia giai đoạn UTĐTT 14 1.3 Tình hình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng UTTT Việt Nam giới 16 1.3.1 Dịch tễ 16 1.3.2 Lâm sàng .17 1.3.3 Chẩn đốn hình ảnh UTTT 19 1.3.4 Chất điểm ung thư UTTT 23 1.4 Tình hình điều trị UTTT Việt Nam giới .24 1.4.1 Nguyên tắc phẫu thuật triệt UTTT 24 1.4.2 UTTT 1/3 1/3 25 1.4.3 UTTT 1/3 hay UTTT thấp 27 1.4.4 Một số ph\ương pháp phẫu thuật khác 28 1.4.5 Các phương pháp điều trị không triệt 28 1.5 Biến chứng sau mổ 29 1.5.1 Chảy máu sau mổ 29 1.5.2 Bục miệng nối 29 1.5.3 Biến chứng làm HMNT 30 1.5.4 Nhiễm trùng vết mổ 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: .32 2.2.2 Các bước tiến hành thu thập biến số 32 2.2.3 Phân tích số liệu: 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .38 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ 38 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 38 3.1.2 Liên quan tuổi với số đặc điểm khác .39 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm máu 40 3.2 Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng .40 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 40 3.2.2 Soi đại trực tràng 42 3.2.3 Cộng hưởng từ 43 3.2.4 Chụp cắt lớp vi tính 44 3.2.5 Siêu âm nội trực tràng 45 3.2.6 Chất điểm khối u 46 3.3 Phân loại giai đoạn bệnh giải phẫu bệnh 49 3.3.1 Phân loại giai đoạn bệnh 49 3.3.2 Giải phẫu bệnh 51 3.4 Kết điều trị 52 3.4.1 Mổ cấp cứu 53 3.4.2 Mổ có kế hoạch 53 3.4.3 Biến chứng sau mổ .58 3.4.4 Thời gian nằm viện .59 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học .60 4.1.1 Tuổi 60 4.1.2 Giới .60 4.1.3 Nhóm máu 61 4.2 Đặc điểm lâm sàng - Cận lâm sàng .61 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng .61 4.2.2 Soi đại tràng 63 4.2.3.Cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính .64 4.2.4 Siêu âm nội trực tràng 67 4.2.5 Chất điểm khối u: CEA, CA 19-9 69 4.3 Phân loại giai đoạn bệnh giải phẫu bệnh 72 4.3.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM .72 4.3.2 Giải phẫu bệnh 73 4.4 Kết điều trị phẫu thuật UTTT 74 4.4.1 Điều trị phẫu thuật cấp cứu UTTT .74 4.4.2 Tóm tắt kết điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 76 4.5 Biến chứng sau mổ 81 4.6 Kết điều trị sớm 83 KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC 16 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi – Độ biệt hoá u 39 Bảng 3.2: Phân BỐ bệnh nhân theo tuổi – giai đoạn bệnh theo TNM 39 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tuổi – giai đoạn bệnh theo Dukes 39 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 40 Bảng 3.5: Thăm trực tràng 41 Bảng 3.7: Kích thước u trực tràng qua nội soi với giai đoạn T sau mổ 42 Bảng 3.8: Kích thước u trực tràng qua nội soi với giai đoạn Dukes 43 Bảng 3.10: Chẩn đoán di hạch 44 Bảng 3.11: So sánh giai đoạn T CLVT với giai đoạn T sau mổ .44 Bảng 3.13: Di hạch siêu âm nội trực tràng 45 Bảng3.14: Tỷ lệ CEA, CA 19-9 46 Bảng 3.15: Nồng độ CEA trước mổ với giai đoạn T sau mổ 46 Bảng 3.16: Nồng độ CEA trước mổ với giai đoạn Dukes sau mổ 47 Bảng 3.17: Nồng độ CA 19-9 trước mổ với giai đoạn T sau mổ 47 Bảng 3.19: CEA với độ biệt hoá u 48 Bảng 3.20: CA 19-9 với độ biệt hoá u 49 Bảng 3.21: Phân loại giai đoạn ung thư 49 Bảng 3.23: Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 51 Bảng 3.24: Phương pháp phẫu thuật cấp cứu UTTT 53 Bảng 3.25: Phẫu thuật UTTT 53 Bảng 3.26: Các phương pháp phẫu thuật 54 Bảng 3.27: Phương pháp phẫu thuật UTTT 1/3 54 Bảng 3.28: Phương pháp phẫu thuật UTTT 1/3 55 Bảng 3.29: Phương pháp phẫu thuật UTTT 1/3 55 Bảng 3.30: Một số đặc điểm phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 56 Bảng 3.31: PT cắt cụt trực tràng UTTT 1/3 giữa, liên quan với giai đoạn T 56 Bảng 3.32: Đặc điểm miệng nối đại trực tràng thấp, đại tràng - ÔHM 57 Bảng 3.33: Biến chứng sau mổ 58 Bảng 3.34: Các yếu tố liên quan tới rò, bục miệng nối 58 Bảng 3.35: Thời gian nằm viện (ngày) 59 Bảng 3.36: Thời gian nằm viện > 21 ngày .59 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 : Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với thành phần liên quan .5 Hình 1.2 : Động mạch cấp máu cho trực tràng .6 Hình 1.3 : Tĩnh mạch trực tràng Hình 1.4 : Hệ thống bạch huyết trực tràng Hình 1.6 : lớp siêu âm nội trực tràng .20 Hình 1.7 : UTTT giai đoạn T2, xâm lấn sang lớp mạc trực tràng 21 Hình 1.8 : Hình ảnh khối u trực tràng có xâm lấn tiểu khung 22 Hình 1.9 : BN: Phạm Thị L., 78t, K trực tràng thấp Hình ảnh khối u trực tràng xâm lấn vào mơ xung quanh, có di hạch mạc treo (T4N2) .23 Hình 1.10 : Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 26 Hình 1.11 : Phẫu thuật cắt cụt trực tràng 27 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Phân loại tuổi .38 Biểu đồ 2: Phân loại tuổi .38 Biểu đồ 3: Phân bố theo nhóm máu .40 Biểu đồ 4: Kích thước U 42 Biểu đồ 5: Phân loại giải phẫu bệnh 51 Biểu đồ 6: Độ biệt hoá U .52 Biểu đồ 7: Phân loại UTTT 52 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 24 tháng năm 2011 Tác giả luận văn Quách Văn Kiên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân UTTT: Ung thư trực tràng UTĐTT: Ung thư đại trực tràng ĐM: Động mạch TM: Tĩnh mạch SÂNTT: Siêu âm nội trực tràng CEA: Carcino – Embryonic Antigen CA 19-9: Carbohydrate Antigen 19-9 HMNT: Hậu môn nhân tạo ... chất điểm ung thư bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng Đánh giá kết điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý máy trực tràng... 2.2.2.7 Kết giải phẫu bệnht: Ung thư biểu mô tuyến - Đánh giá giai đoạn ung thư theo TNM - Đánh giá giai đoạn ung thư theo Dukes 2.2.3 Phân tích số liệu: - Sử dụng phần mềm SPSS 15.0 để quản lý... Giải phẫu bệnh 3.3.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh Biểu đồ 5: phân loại giải phẫu bệnh 9.6% Ung thư biểu mô tuyến Loại khác 90.4% Nhận xét: - Có 90,4% bệnh nhân có kết giải phẫu bẻnh ung thư biểu mô