Bài giảng cập nhật về rối loạn tăng động giảm chú ý

TS.BS Nguyễn Thị Thanh Mai Bộ môn Nhi – Đại học Y Hà Nội  Tại phòng khám chuyên khoa Tâm thần trẻ em – Bệnh viện Nhi Trung ương  năm gần đây: - bác sỹ khám: 80 – 120 trẻ/ ngày  30 - 50% số trẻ khám với lý do: + khó khăn, khơng hoàn thành n/vụ học tập + giảm tập trung ý + nghịch mức, tăng hoạt động  Tăng đặc biệt tháng -7 tháng 9,10,11)          Trẻ thường xuyên khơng tập trung ý nghe giảng Trẻ khó ngồi yên, ngọ nguậy, quay sang bên Trẻ dễ bị xao nhãng 1/2 trèo, số trẻchạy chẩn đoánchỗ Trẻ hay leo nhảy, khỏi Tăng động giảm ý liên tục Trung bình 10 tập? - 20 trẻ/ ngày) Trẻ hay quên( đồ dùng học Con số cao tính Trẻ hay mắc lỗi chi tiết, viết bài, làm cẩu ADHD + RL phổ tự kỷ thả Trẻ bỏ dở, không hồn thành tập Trẻ nói nhiều lớp, q trật tự Trẻ hay nói bột phát, chen ngang Tăng động Vấn đề tập trung quan tâm Giảm ý Khái niệm chung Phổ biến trẻ em, Rối loạn phát triển thần kinh phát triển tiếp Rối loạn tăng động giảm ý ▪ Tỷ lệ thay đổi theo tuổi, giới Nam > nữ: – lần Trẻ em: nam/nữ = 5:1 Người lớn: Nam = Nữ tục đến tuổi VTN tồn đến tuổi trưởng thành DSM II phản ứng tăng hoạt động Weikard mô tả lần German textbook 1775 1940s 1960s Methylphenidate định cho RL HV trẻ em DSM III RL giảm ý kèm/không kèm tăng động 1980s DSM IV sửa chỉnh tiêu chuẩn chẩn đoán RL Tăng động giảm ý 1990s Liệu pháp HV (LP nhận thức hành vi ) sử dụng cho trẻ em ADHD DSM (2013) mở rộng tuổi khởi phát sửa tiêu chuẩn chẩn đoán phù hợp người lớn 2010s • Methylphenidate tác dụng kéo dài • Thuốc khơng kích thích • Các pp khơng dùng thuốc khác Ảnh hưởng ADHD tồn đến tuổi trưởng thành Sô lượng lớn người trưởng thành không chẩn đốn điều trị ADHD Tổng hợp phân tích từ quốc gia:  Ước tính chung: 5.29%  Trẻ em thiếu niên : 7.1% (3 – 11%)  Người trưởng thành 3,4% (1.2–7.3%) 3,24% ◉ Hoàng Cẩm Tú (1999): THCS 2,68% 5,1% ◉ Võ Hoàng Minh Trí (2002) THCS 0,73% (nam 1,28%, nữ 0,19%) ◉ Nguyễn T Vân Thanh (2010): Hà Nội, tiểu học 5,1% ◉ Nguyễn T.Thu Hiền (2012): Hà nội tiểu học 9,3% ◉ Đặng Hoàng Minh (2013): Giảm ý 4% ◉ Phạm Danh Hoàng (2015): Vĩnh Long (tiểu học) 7,7% ◉ Trần Tiến Thịnh (2016): Thái Nguyên (tiểu học) 3,24 % 7,7% Phân thể Tăng động giảm ý Thể Giảm ý ưu Thể Phối hợp Thể Tăng động ưu Các nghiên cứu cặp song sinh nuôi: khả di truyền cao ADHD ( 60%-90%) Nỗ lực tìm gen củng cố tính di truyền khó khăn so với dự đốn ban đầu Giống tình trạng sức khỏe tâm thần khác, nguyên nhân ADHD xác định rõ có tương tác phức tạp nhiều gen với hiệu ứng tương đối nhỏ gen tương tác với môi trường Tiếp cận ban đầu: tiếp cận ‘gen ứng cử viên’ Tập trung vào ưu tiên xác định biến thể gen mã hóa cho protein giả thuyết tham gia sinh lý bệnh ADHD   Những nghiên cứu xác đinh khoảng 10 gen với hỗ trợ đáng kể Chỉ chiếm phần nhỏ tổng số khả liên quan di truyền ADHD     Cách tiếp cận “nghiên cứu liên quan đến toàn hệ gen” (genome-wide association studies GWAS) Cho phép phân tích số lượng lớn với tính phổ biến, đa hình đơn nucleotide tồn hệ gen Khơng thành cơng ban đầu ADHD, mẫu có sẵn nhỏ để hiệu ứng có ý nghĩa Tuy nhiên bước đột phá lớn, có 12 locus độc lập xác định gần thông qua GWAS Thêm cách tiếp cận mới: phát triển gần đây, tập trung vào gen (tần số dân số 1%) ‘số biến thể’ (copy number variants - CNVs)   Những trường hợp định nghĩa chép xóa bỏ đoạn DNA với chiều dài 1kb CNVs biểu mức ADHD phát hiện, phân bố chúng giải thích 0,2% khả di truyền ADHD Đối với yếu tố môi trường: Các yếu tố trước sinh sau sinh: ✓ Hút thuốc sử dụng rượu bà mẹ ✓ Cân nặng sinh thấp, sinh non ✓ Tiếp xúc với độc chất từ mơi trường thuốc trừ sâu có chứa phosphate, polychlorinated biphenyls kẽm => có liên quan đến việc tăng nguy mắc ADHD  Các yếu tố khơng phù hợp với vai trị nhân - yếu tố môi trường Những vùng não liên quan chế thần kinh ADHD Sự thay đổi cách quán hạch nhân số lượng vùng vỏ ( vùng ý mặt bụng mạng lưới trán – thái dương) Giảm thiểu triệu chứng, cải thiện chức Tâm lý trị liệu Giáo dục, rèn luyện, chế độ ăn Thuốc Điều trị ADHD PHỐI HỢP CÁC PHƯƠNG PHÁP Điều trị RL kèm Người lớn Tự báo cáo Trẻ nhỏ, trẻ em VTN Cha mẹ Giáo viên Người khác Chẩn đoán ADHD theo DSM – ICD - 10 Trẻ nhỏ trước tuổi học Sử dụng biện pháp điều trị không dùng thuốc Nếu tr/c nặng, điều trị thuốc Có bệnh lý phối hợp Hưng cảm loạn thần CCĐ dùng thuốc kích thích Trầm cảm, lo âu, Tic diều trị thuốc kích thích Khơng có bệnh lý phối hợp RL học, giảm nhận thức, IQ thấp không đáp ứng với thuốc điều trị ADHD Bệnh tim mạch, co giật chống định sử dụng thuốc kích thích Hướng dẫn quản lý, điều trị với ADHD Mạng lưới phân tích gộp tồn diện 133 RCT mù đơi chứng minh mức hiệu từ cao đến trung bình loại thuốc khác so với giả dược   Điều trị dùng thuốc: Tính đến hiệu độ an tồn, chứng từ phân tích gộp hỗ trợ methylphenidate thuốc ưu tiên lựa chọn ban đầu cho điều trị ngắn hạn ADHD trẻ em/ vị thành niên amphetamines cho người lớn Điều trị khơng dùng thuốc: Chưa có chứng vững cho khuyến nghị thường qui can thiệp không dùng thuốc phương pháp điều trị hiệu cao cho triệu chứng ADHD Mặc dù vài phương pháp số (như can thiệp HV đào tạo nhận thức) có hiệu liên quan đến suy giảm quan trọng (như hành vi chống đối, thiếu hụt trí nhớ làm việc)  Một số phương pháp trị liệu hành vi gia đình  điều chỉnh kiểm soát hành vi tăng động giảm ý ☺ Cấu trúc, xếp lại (phòng ở, bàn học…) ☺ Tạo lịch trình, thời gian biểu ( giám sát, khuyến khích) ☺ Ngun tắc, kiên trì, trì, củng cố ☺ Đưa mệnh lệnh, yêu cầu rõ ràng, ngắn gọn ☺ Chia nhỏ nhiệm vụ, kiểm soát chặt chẽ nhắc nhở ☺ Tạo hoạt động hiệu quả, chuyển lượng sang hoạt động tích cực, tâm vận động, điều hòa cảm giác vận động, trò chơi tĩnh… ☺ Thay đổi mối quan hệ gia đình, điều chỉnh cảm xúc cha mẹ DINH DƯỠNG: giảm thức ăn đồ uống nhiều chất kích thích ( Socola, caphe…), tăng vitamin, khoáng chất GIẤC NGỦ: Rất quan trọng cho Tập trung ý, nhận thức , trí nhớ, hành vi cảm xúc ... RL giấc ngủ 50% Tăng động giảm ý đơn Rối loạn thách thức, chống đối 40% Tự kỷ 25% RL ứng xử 14% Trầm cảm 4% RL hoảng sợ 34% RL học 40% Các biểu kèm Tăng động giảm ý Hậu ADHD Suy giảm thành tích... (2013): Giảm ý 4% ◉ Phạm Danh Hoàng (2015): Vĩnh Long (tiểu học) 7,7% ◉ Trần Tiến Thịnh (2016): Thái Nguyên (tiểu học) 3,24 % 7,7% Phân thể Tăng động giảm ý Thể Giảm ý ưu Thể Phối hợp Thể Tăng động. .. - Một số tr/c giảm ý tăng hoạt động xuất trước 12 tuổi C - Một số tr/c giảm ý tăng hoạt động biểu nhiều môi trường (VD: nhà, trường học/nơi làm việc; với bạn bè/người thân; hoạt động khác) D -