HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP BSCK2, ThS Lê Tự Phương Thuý MỤC TIÊU Phân biệt được tên các thể bệnh trong Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), các dạng của đau thắt ngực không ổn định Giải thích được cơ chế sin[.]
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP BSCK2, ThS Lê Tự Phương Thuý MỤC TIÊU - Phân biệt tên thể bệnh Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), dạng đau thắt ngực khơng ổn định - Giải thích chế sinh bệnh học chính, thường gặp HCVMC - Mô tả triệu chứng lâm sàng HCVMC - Trình bày xét nghiệm HCMVC - Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp, phân biệt khác biệt đau thắt ngực không ổn định NMCT cấp không ST chênh lên - Phân biệt số chẩn đoán phân biệt thường gặp hội chứng vành cấp - Áp dụng phân độ Killip NỘI DUNG BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG 1.1 Hội chứng mạch vành cấp - Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) nhóm bệnh liên quan đến tình trạng thiếu máu tim cấp gồm: + Đau thắt ngực không ổn định + Nhồi máu tim (NMCT) cấp không ST chênh lên + Nhồi máu tim cấp ST chênh lên - Trong đó, người ta thường gom lại thành nhóm HCMVC không ST chênh lên (Đau thắt ngực không ổn định NMCT cấp không ST chênh lên) NMCT cấp ST chênh lên - HCMVC cấp cứu nội khoa Đây nguyên nhân hàng đầu bệnh suất tử suất nước phương Tây 1.2 Đau thắt ngực khơng ổn định: Được chẩn đốn chủ yếu dựa vào lâm sàng Đau thắt ngực không ổn định định nghĩa đau thắt ngực hay dạng tương đương có đặc điểm sau: - Cơn đau xảy lúc nghỉ tĩnh, thường kéo dài >20 phút - Cơn đau thắt ngực khới phát (trong vòng tháng) mức độ nặng (xảy sinh hoạt bình thường-độ III đau thắt ngực ổn định Canada) - Cơn đau thắt ngực tăng dần (về thời gian, cường độ…) - Cơn đau ngực thắt ngực xảy vòng tuần sau NMCT cấp 1.3 NMCT cấp: Là biến cố hậu chết (hoại tử) tế bào tim liên quan đến thiếu máu cục tim cấp kéo dài 2 SINH BỆNH HỌC 2.1 HCMVC không ST chênh lên HCMVC không ST chênh lên thường xảy giảm cung oxy và/hoặc tăng nhu cầu oxy tim mạch vành bị xơ vữa có hẹp nhiều Người ta xác định trình sinh lý bệnh tham gia vào hình thành HCMVC khơng ST chênh lên (dưới đây) Ở số bệnh nhân, HCMVC khơng ST chênh lên nhiều chế tham gia vào 2.1.1 Nguyên nhân thường gặp Giảm tưới máu tim gây tình trạng hẹp mạch vành huyết khối Huyết khối hình thành chỗ mảng xơ vữa động mạch bị đứt vỡ hay loét thường khơng gây tắc mạch hồn tồn Hay huyết khối gây tắc mạch hoàn toàn kèm tuần hoàn bàng hệ phong phú Ngồi HCMVC khơng ST chênh lên cịn cục huyết khối tiểu cầu hay mảnh vụn mảng xơ vữa bị bong trơi xuống hạ lưu làm thun tắc 2.1.2 Nguyên nhân thứ hai tắc nghẽn “động” - Do co thắt mạch vành thượng mạc gây đau thắt ngực Prinzmental - Co thắt động mạch vành nhỏ, tim - Do phóng thích chất co mạch chỗ (thromboxan A2 tiểu cầu) - Rối loạn chức nội mạc mạch vành - Kích thích adrenergic gặp lạnh, cocain 2.1.3 Nguyên nhân thứ ba HCMVC không ST chênh thứ phát: Mất cân Cung Cầu tăng nhu cầu oxy (nhịp tim nhanh, tăng huyết áp) và/hoặc giảm cung (thiếu máu, tụt huyết áp) 2.1.4 Nguyên nhân thứ tư Do tắc nghẽn học tiến triển dần: ví dụ xơ vữa động mạch vành tiến triển nhanh hay tái hẹp sau nong mạch vành 2.2 NMCT cấp ST chênh lên 2.2.1 Cơ chế tắc động mạch vành - NMCT cấp ST chênh lên thường xảy có tình trạng mạch vành bị xơ vữa trước bị huyết khối làm tắc nghẽn hoàn toàn cách đột ngột Phần lớn NMCT cấp ST chênh lên thường xảy mảng xơ vữa bị đứt vỡ (phơi bày thành phần bên lõi mảng xơ vữa với dòng máu) điều kiện (tại chỗ tồn thân) làm hoạt hóa kết tập tiểu cầu hoạt háo đường đông máu ngoại sinh Từ đó, tạo điều kiện hình thành nên huyết khối chỗ Bên cạnh đó, có phóng thích yếu tố co mạch làm cho kính mạch vành bị giảm thêm Ngồi ra, số trường hợp mảng xơ vữa không bị vỡ bị loét: lớp tế bào nội mạc bị đi, tạo điều kiện cho huyết khối hình thành vị trí loét mãng xơ vữa - Một số trường hợp NMCT cấp ST chênh lên xảy huyết khối di chuyển từ chỗ khác đến gây tắc, bất thường mạch vành bẩm sinh, co thắt mạch vành bệnh lý viêm toàn thân 2.2.2 Khối lượng tim bị tổn thương tắc mạch vành phụ thuộc vào (1) vùng tim nuôi mạch máu bị tắc; (2) mạch máu có tắc hồn tồn hay khơng; (3) thời gian tắc mạch; (4) lượng máu nuôi vùng tim tổn thương nhờ tuần hoàn bàng hệ; (5) nhu cầu oxy tim; (6) yếu tố nội giúp cho ly giải cục huyết khối cách tự nhiên; (7) mức độ tưới máu tim vùng nhồi máu sau mạch vành thượng mạc tái thông Khi tim bị thiếu máu nuôi kéo dài, hoại tử tim bắt đầu sau khoảng 20 phút Hoại tử hoàn toàn sau hay lâu tuỳ trường hợp 2.2.3 Các biến chứng - Rối loạn chức thất: thay đổi sớm rối loạn chức tâm trương Điều xảy thiếu máu nhồi máu tim cần vùng nhỏ bị nhồi máu đủ để gây rối loạn đổ đầy Khi tim hoại tử ≥ 20% khối lượng tim, chức tâm thu thất trái bắt đầu suy Choáng tim thường xảy hoại tử ≥ 40% khối lượng tim - Loạn nhịp tim: vùng tim bị thiếu máu bị tăng tính kích thích xuất tượng vào lại vùng thiếu máu cục Bên cạnh đó, yếu tố khác góp phần vào tình trạng tăng cathecholamine, rối loạn điện giải - Rối loạn dẫn truyền: phù nề mô dẫn truyền (thành dưới), hay hoại tử vĩnh viễn đường dẫn truyền (thành trước) -Biến chứng học: Thủng vách liên thất Hở van hai cấp: đứt trụ, di lệch trụ, thất trái dãn Thủng thành tự thất trái: o Hoàn toàn (vỡ tim) tràn máu màng tim,chèn ép tim cấp o Bán cấp, khơng hồn tồn: nhờ huyết khối màng tim bít tạm túi phình giả -Phình vách thất, túi phình thật: vùng tim bị hoại tử xuyên thành lan rộng, tế bào tim bị thay mô sợi nên vùng có thành mỏng hơn, nhơ tâm thu lẫn tâm trương có cổ túi phình rộng (khác với cổ túi phình giả thường hẹp) Trong túi phình thường chứa huyết khối tổ chức hố -Màng ngồi tim: Giai đoạn sớm: xảy từ ngày sau NMCT cấp vài tuần; tràn dịch màng tim, viêm màng tim cấp (phản ứng màng tim) Viêm màng tim cấp thường xảy có NMCT cấp xuyên thành Tổn thương màng tim thường liên quan đến kích thước vùng nhồi máu dấu hiệu tiên lượng xấu Tần suất biến chứng giảm đáng kể từ có điều trị tái tưới máu Giai đoạn muộn: nhiều tuần -nhiều tháng sau NMCT cấp: Hội chứng Dressler (Hội chứng sau nhồi máu): biểu sốt, đau ngực kiểu màng phổi, tiếng cọ, tăng bạch cầu, thâm nhiễm phổi Tỷ lệ biến chứng giảm hẳn kể từ điều trị tái tưới máu áp dụng rộng rãi -Huyết khối bám thành tim nguy thuyên tắc lấp mạch: thường NMCT cấp diện rộng, có giảm chức thất trái LÂM SÀNG 3.1 NMCT cấp ST chênh lên 3.1.1 Triệu chứng - Đau ngực: Là triệu chứng thường gặp Đau có tính chất sâu tạng Bệnh nhân thường mô tả cảm giác đè nặng, nghiền hay xoắn vặn Đơi đau mơ tả đau nhói dao đâm hay rát bỏng Nói chung, đặc điểm đau ngực giống đau thắt ngực ổn định thường xảy nghỉ tĩnh, với mức độ nặng thời gian kéo dài (thường >20phút, tối thiểu 10 phút) Đau ngực xảy gắng sức khác với đau thắt ngực khơng giảm nghỉ ngơi Vị trí đau thường ngực (sau xương ức), và/hoặc thượng vị, lan lên cánh tay Những vị trí lan khác bụng, lưng, hàm dưới, cổ Đau lan cao đến vùng chẩm không lan vùng rốn - Triệu chứng kèm: yếu, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, lo lắng, cảm giác sợ chết - Triệu chứng khác: Một số trường hợp NMCT cấp đau ngực Tình trạng thường xảy bệnh nhân bị đái tháo đường, phụ nữ hay người lớn tuổi Ở người lớn tuổi, NMCT cấp cịn biểu tình trạng khó thở đột ngột diến tiến đến phù phổi cấp Những biểu khác gặp người lớn tuổi (có thể kèm hay không với đau ngực) rối loạn tri giác, cảm giác yếu mệt, xuất rối loạn nhịp tim, thuyên tắc ngoại biên tụt huyết áp không giải thích 3.1.2 Triệu chứng thực thể - Tồn thân: Bệnh nhân lo lắng, xanh, vã mồ hôi, lạnh đầu chi Mạch huyết áp bình thường nhiều ca có khoảng 1/2 bệnh nhân bị NMCT cấp thành trước có biểu tăng hoạt tính giao cảm (nhịp tim nhanh và/hoặc tăng huyết áp) Ngược lại, ½ bệnh nhân bị NMCT thành có biểu cường phó giao cảm (nhịp tim chậm và/hoặc tụt huyết áp) Thân nhiệt bắt đầu tăng vòng 24-48 sau khởi phát nhồi máu Nhiệt độ đo trực tràng lên đến 38,3 đến 38,9 độ C Sốt thường giảm hết sau 4,5 ngày - Tại tim: Mỏm tim khó sờ Nghe tim phát T1 mờ (do PR kéo dài) T2 tách đơi nghịch đảo có blốc nhánh trái hay chức thất bị suy nặng T4 thường diện giá trị chẩn đốn T3 thường nghe có suy chức thất hay hở van hai hay thông liên thất (biến chứng học NMCT cấp) Có thể có âm thổi tâm thu hay cuối tâm thu vùng mỏm tim thoáng qua rối loạn chức máy van hai Ở bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên xun thành cịn nghe tiếng cọ màng tim 3.2 HCMVC không ST chênh lên - Triệu chứng chủ yếu đau ngực, thường sau xương ức, thượng vị, lan đến cổ, vai trái cánh tay trái Những dạng tương đương đau thắt ngực khó thở, khó chịu thượng vị gặp thường xảy phụ nữ - Khám thực thể giống đau thắt ngực ổn định khơng phát bất thường Tuy nhiên, bệnh nhân bị thiếu máu tim vùng rộng hay bị NMCT cấp không ST chênh lên rộng, triệu chứng thực thể giống bệnh cảnh NMCT cấp ST chênh lên 4 CẬN LÂM SÀNG 4.1 Điện tâm đồ Đây xét nghiệm quan trọng, cần làm vòng 10 phút kể từ bệnh nhân nhập viện, so sánh với điện tâm đồ cũ nên đo nhiều lần để theo dõi diễn tiến Nếu điện tâm đồ khơng gợi ý chẩn đốn, nên đo lại điện tâm đồ sau 15-30 phút vòng đầu hay gắn monitoring theo dõi 4.1.1 HCMVC không ST chênh lên ST chênh xuống (≥ 0,05mV), ST chênh lên thống qua và/hoặc T chuyển âm Đơi khi, bệnh nhân vốn bị bệnh tim TMCB với sóng T âm sẵn, đợt TMCT cấp biểu bình thường hóa sóng T (T dương trở lại) Sự thay đổi sóng T có độ nhạy cao với thiếu máu tim độ đặc hiệu thấp trừ sóng T chuyển âm sâu (≥ 0,2mV) xuất 4.1.2 NMCT cấp ST chênh lên Bảng 1: Biểu thiếu máu tim cấp điện tâm đồ (khi khơng có dày thất trái blốc nhánh trái) (Nguồn: Third universal definition of myocardial infarction J Am Coll Cardiol, 2012, Thygesen, K.) ST chênh lên điểm J chuyển đạo liên tiếp: ≥ 0,1mV chuyển đạo khác trừ V2, V3 Ở V2- V3: o ≥ 0,15mV nữ ; o ≥ 0,2mV nam ≥40 tuổi, o ≥0,25mV nam 1 Ở V7-V9: o ST ≥ 0,05mV o ST ≥ 0,1mV (nam 70 Khám thực thể Âm thổi hở hai mới, thoáng qua, tụt huyết áp, vã mồ hôi, phù phổi hay rale Bệnh mạch máu tim Đau ngực xảy ấn Điện tâm đồ Biến đổi ST xuất (≥ 0,1 mV) hay T chuyển âm (≥ 0,2 mV) nhiều chuyển đạo trước ngực Sóng Q khơng thay đổi T dẹt hay chuyển âm < 0,1 mV chuyển đạo có sóng R ưu Dấu ân tim Tăng troponin I hay T hay CKMB ST chênh xuống 0,05-0,1 mV hay sóng T chuyển âm > 0,1 mV mà khơng xuất Bình thường Điện tâm đồ bình thường Bình thường - Chụp cộng hưởng từ tim: độ tương phản cao mô giúp đánh giá xác chức tim cấu trúc tim SAT ca nghi NMCT cấp Việc sử dụng thêm chất cản từ giúp đánh giá tình trạng tưới máu tim tình trạng sợi hóa NMCT trước (biểu tăng khoảng gian bào) Kỹ thuật dùng chẩn đốn NMCT cấp phát vùng NMCT nhỏ nội mạc Ngồi, chụp cộng hưởng từ có vai trị quan trọng chẩn đoán viêm tim, bệnh cảnh cần phân biệt bệnh nhân bị HCMVC Tuy nhiên, Việt nam kỹ thuật chưa sử dụng rộng rãi - Chụp cắt lớp: Ở giai đoạn sớm, vùng tim bị nhồi máu biểu vùng giảm tín hiệu khu trú; giai đoạn trễ hơn, biểu tăng tín hiệu Chụp cắt lớp lồng ngực có cản quang khơng phải xét nghiệm định rộng rãi nghi ngờ NMCT cấp xét nghiệm thường định làm khẩn nghi ngờ phình bóc tách ĐMC ngực hay thuyên tắc phổi Đây bệnh cảnh lâm sàng cần chẩn đốn phân biệt với HCMVC Vì thế, đặc điểm hình ảnh học có giá trị mặt lâm sàng 4.4.2 Các xét nghiệm hình ảnh học giải phẫu học: Chụp mạch vành chụp cắt lớp đa đầu dò: (chỉ định loại IIa, mức chứng IIa, nhóm A) Chỉ định cho bệnh nhân có khả bị HCVC thấp-trung bình + Troponin ECG không kết luận Ưu điểm: giảm thời gian nhập viện giúp chẩn đoán (loại trừ) sớm Nhược điểm: Bệnh nhân dễ bị phơi nhiễm phóng xạ, hệ máy lượng phóng xạ giảm đáng kể Không làm bệnh nhân bị vơi hố mạch vành nặng, suy thận, nhịp tim nhanh hay không đều, nong MV hay PT bắc cầu 4.5 Chụp mạch vành Làm cấp cứu giai đoạn cấp nhằm chẩn đoán nguyên nhân can thiệp điều trị mạch vành CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Sơ đồ 1: Tiếp cận khuyến nghị để đánh giá bệnh nhân đau ngực có triệu chứng gợi ý hội chứng mạch vành cấp (Nguồn: ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction, J Am Coll Cardiol 2007; Anderson, J) Triệu chứng gợi ý HCVC Chẩn đoán khác bệnh tim Đau thắt ngực ổn định Có thể HCVC Chắc chắn HCVC Điều trị chẩn đốn khác Khơng ST chênh lên Điện tim khơng phù hợp chẩn đốn Bước đầu khơng có dấu ấn sinh học tim Biến đổi ST và/hoặc T Đau ngực tiếp diễn Có dấu ấn sinh học tim Bất thường huyết động Theo dõi 12 hay từ khởi phát triệu chứng Đau ngực không tái phát, xn theo dõi âm tính Đau ngực thiếu máu cục tái phát, xn theo dõi dương tính Chẩn đoán xác định HCVC ST hướng chênhdẫnlên Xem ACC/AHA cho Đau thắt ngực ổn định Đánh giá liệu pháp tái tưới máu Xem hướng dẫn ACC/AHA cho Nhồi máu tim ST chênh lên Nghiệm pháp gắng sức để khởi phát thiếu máu cục Xem xét đánh giá chức thất trái thiếu máu diện (xn làm trước xuất viện ngoại trú) Âm tính Chẩn đốn khả dĩ: đau ngực khơng thiếu máu cục bộ, khả HCVC Thu xếp theo dõi ngoại trú Dương tính Chẩn đốn HCVC xác nhận nhiều khả Nhập viện điều trị theo đường thiếu máu cấp 5.1 Tiếp cận bệnh nhân bị đau ngực hay có triệu chứng gợi ý HCMVC Trước ca nhập viên đau ngực hay triệu chứng tương đương, cần phải trả lời hai câu hỏi: Khả bị hội chứng vành cấp (không ST chênh, ST chẩn đốn điện tim lúc nhập viện) cao, trung bình hay thấp? (Xem bảng) Nguy tử vong mắc biên cố tim mạch nặng ngắn hạn bênh nhân bao nhiêu? Để đánh giá tiên lượng, dựa vào lâm sàng, điện tim, men tim (theo bảng AHA phần sau) hay dùng thang điểm Hai thang điểm hay dùng TIMI GRACE (xem phần sau) Thông thường, yếu tố ảnh hưởng lên khả bị hội chứng vành cấp tiên lượng thường liên quan Nghĩa bệnh nhân có khả bị hội chứng vành cấp cao tiên lượng xấu hẳn bệnh nhân xác xuất bị hội chứng mạch vảnh cấp thấp - Việc chẩn đoán HCMVC dựa vào hỏi bệnh sử chi tiết, khám lâm sàng, điện tâm đồ định lượng dấu ấn tim - Chẩn đoán thường dễ rõ ràng trường hợp điển hình ví dụ đau ngực kiểu mạch vành điển hình kèm biến đổi điện tim Ngược lại, chắn chẩn đốn HCMVC ngay, việc phân tầng nguy khả bị HCMVC giúp khơng nói lên bệnh nhân có khả bị HCMVC hay khơng, nhiều hay mà cịn cho phép định hướng tiếp cận thích hợp đển giúp chẩn đốn xác định điều trị giờ, ngày Phân tầng nguy HCMVC giúp tiếp cận điều trị tốt nhóm bệnh nhân HCMVC (so với tiếp cận điều trị theo kiểu đau thắt ngực không ổn định/NMCT không ST chênh lên) - Đối với bệnh nhân có khả bị HCMVC cao, nguy tử vong cao cần cho bệnh nhân nhập vào khoa chăm sóc mạch vành hay cấp cứu tim mạch Bệnh nhân có khả thấp bị HCMVC nguy tử vong thấp làm test gắng sức thời gian ngắn sau (sớm sau 12 -48 giờ) hay cho xuất viện theo dõi ngoại trú sát cho bệnh nhân trở lại làm nghiệm pháp gắng sức hay test tương đương vịng 72 Bệnh nhân có khả bị HCMVC trung bình cần nhập viện đơn vị đau ngực hay giường nội trú theo dõi điện tâm đồ liên tục Trên bệnh nhân cần đo Troponin I hay T và/hoặc CK-MB thời điểm nhập viện (nếu dùng troponin siêu nhạy)- sau Nếu xuất đau thắt ngực không ổn định, loạn nhịp thất quan trọng hay men tim tăng cần chuyển bệnh nhân vào khoa cấp cứu tim mạch Nếu bệnh nhân bất thường xét nghiệm ban đầu lúc theo dõi cho làm nghiệm pháp gắng sức hay siêu âm gắng sức hay với thuốc hay xạ hình gắng sức So với nghiệm pháp gắng sức xét nghiệm hình ảnh học gắng sức có độ tin cậy cao thường lựa chọn Bệnh nhân có test gắng sức dương tính cho nhập viện khoa tim mạch (xem Sơ đồ 1) Tuy nhiên, cần lưu ý Việt nam, bệnh nhân thường khơng có bác sĩ gia đình theo dõi sát ngoại trú Vì thế, tốt nên lưu bệnh nhân lại dù nguy thấp, cho xuất viện sau làm nghiệm pháp gắng sức hay test thiếu máu tim khác 5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp 5.2.1 Tiêu chuẩn WHO (Tổ chức y tế giới) cải tiến 1979: Trong khoảng thời gian dài, việc chẩn đoán NMCT cấp dựa vào tiêu chuẩn WHO địi hỏi tiêu chuẩn sau: - Đau ngực kiểu thiếu máu tim điển hình kéo dài - Biến đổi điển hình men tim (dựa vào CK, CKMB) - Biến đổ điện tim điển hình (thường xuất sóng Q) 5.2.2 Chẩn đoán NMCT cấp theo ESC, ACC, AHA 2018: - Tiêu chuẩn WHO 1979 có hạn chế: chặt chẽ bỏ sót ổ nhồi máu nhỏ Trong đó, tiến việc phát chất đặc hiệu nhạy hoại tử tim kỹ thuật hình ảnh học cho phép phát ổ nhồi máu nhỏ Chính vậy, vào năm 2000, Hiệp hội tim châu Âu (ESC: European Society of Cardiology) Hiệp hội tim mạch Hoa kỳ (ACC: American College of Cardiology) đề nghị đưa định nghĩa NMCT cấp, tiến triển hay Năm 2007, chuyên gia cho định nghĩa phải chuyên biệt lượng tim bị mất, hoàn cảnh xuất thời điểm NMCT cấp Chính vậy, ESC, ACC, AHA (American Heart Association) WHF (World Health Federation) thống đưa định nghĩa NMCT cấp dựa định nghĩa năm 2000 Gần đây, đời xét nghiệm siêu nhạy dấu ấn tim hình ảnh học giúp chẩn đoán NMCT cấp vùng nhỏ bệnh nhân bị bệnh nặng hay sau thủ thuật, phẫu thuật Vì thế, năm 2012, tổ chức đưa định nghĩa lần thứ ba Trong định nghĩa này, có mở rộng thêm chế gây NMCT cấp týp thay đổi tiêu chuẩn tăng men tim týp Vào năm 2018, định nghĩa lần thứ tư đời Trong đó, có nhấn mạnh phân biệt tổn thương tim cấp liên quan thiếu máu tim hay nguyên nhân khác bổ sung thêm phân loại týp - Định nghĩa lâm sàng nhồi máu tim cấp: bao gồm có diện tổn tương tim cấp tính phát biến đổi dấu ấn tim xảy bối cảnh thiếu máu tim cấp - Tiêu chuẩn tổn thương tim: Troponin tim tăng 99% giới hạn ngưỡng bình thường Tổn thương xem cấp tính có tăng hay giảm Troponin - Định nghĩa phân loại NMCT cấp thành týp tuỳ theo hoàn cảnh xuất (xem bảng 5) Bảng 5: Phân loại NMCT cấp theo ESC, ACC, AHA 2018 (Nguồn: Fourth universal definition of myocardial infarction J Am Coll Cardiol, 2018, Thygesen, K.) Týp 1: NMCT cấp liên quan đến bệnh lý thành động mạch vành (mảng xơ vữa bị đứt vỡ, bóc tách) Cịn gọi NMCT tự nhiên hay nguyên phát Týp 2: NMCT thứ phát sau tăng nhu cầu oxy hay giảm cung (rối loạn chức nội mạc mạch vành, co thắt mạch vành, thuyên tắc mạch vành, thiếu máu, suy hô hấp, loạn nhịp, tăng huyết áp hay tụt huyết áp) Týp 3: Đột tử tim trước định lượng men tim hay trước men tim kịp tăng Bệnh nhân trước tử vong có triệu chứng gợi ý TMCT kèm với ECG có dấu hiệu TMCT cấp hay blốc nhánh trái xuất Týp 4a: NMCT cấp liên quan đến nong mạch vành qua da Týp 4b: NMCT cấp huyết khối stent Týp 4c: NMCT cấp tái hẹp stent Týp 5: NMCT cấp liên quan đến phẫu thuật bắc cầu - Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp týp 1,2,3: Để chẩn đoán NMCT cấp, bệnh nhân cần thoả tiêu chuẩn sau: Khi có tăng và/hoặc giảm chất dấu ấn tim (thường troponin) với trị số 99% giới hạn ngưỡng bình thường cộng dấu hiệu sau: - Triệu chứng thiếu máu tim điển hình + Biến đổi điện tim thiếu máu tim (biến đổi ST_T hay xuất blốc nhánh trái mới) + Hình thành sóng Q bệnh lý điện tâm đồ + Bằng chứng sống cịn (vơ động) tim hay rối loạn vận động vùng + Phát huyết khối mạch vành nhờ chụp mạch vành hay tử thiết (không áp dụng cho týp hay týp 3) Bằng chứng tử thiết cho thấy có huyết khối cấp mảng xơ vữa động mạch vành chi phối vùng tim bị nhồi máu thoả tiêu chuẩn týp Mất cân cung cầu oxy tim không huyết khối cấp mảng xơ vữa động mạch vành thoả tiêu chuẩn týp - Tử vong tim xảy bệnh nhân có triệu chứng gợi ý thiếu máu tim kèm với biến đổi điện tim kiểu TMCT chưa kịp thử men tim hay trước men tim kịp tăng: týp - Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp liên quan thủ thuật/phẫu thuật mạch vành (týp 4, 5) NMCT cấp liên quan đến thủ thuật/ phẫu thuật mạch vành vòng 48 sau thủ thuật: có tăng Tropinin I hay T lần (týp 4a) hay >10 lần (týp 5) 99% giới hạn bình thường bệnh nhân có tropnine bình thường trước thủ thuật/phẫu thuật Đối với bệnh nhân có troponin cao trước thủ thuật/phẫu thuật: bệnh nhân có nồng độ tropinin ổn định (biến thiên lần thử ≤ 20%) hay giảm Troponin sau thủ thuật/phẫu thuật phải tăng lần (týp 4a) hay >10 lần (týp 5) 99% giới hạn bình thường tăng >20% so với nồng độ troponin trước thủ thuật/phẫu thuật Thêm vào đó, cần có thêm tiêu chuẩn sau: + ECG: xuất dấu hiệu TMCT (chỉ áp dụng cho týp 4a) + Xuất sóng Q bệnh lý + Xét nghiệm hình ảnh học: rối loạn vận động vùng hay sống phù hợp thiếu máu tim + Chụp mạch vành thấy có biến chứng thủ thuật làm hạn chế dòng chảy mạch vành như: bóc tách mạch vành, tắc mạch vành thượng mạc, nhánh bắc cầu hay phân nhánh huyết khối, khơng có dịng chảy tuần hồn bàng hệ hay thun tắc lấp mạch đoạn xa mạch vành Lưu ý: Sau thủ thuật/phẫu thuật mạch vành, có xuất sóng Q bệnh lý với tăng troponin khơng toả tiêu chí mức độ tăng (>5 hay >10 lần) thoả tiêu chuẩn NMCT cấp týp 4a (sau can thiệp mạch vành) hay týp NMCTcấp týp 4b týp 4c: cần thoả tiêu chuẩn týp bệnh nhân đặt stent mạch vành Tử thiết cho thấy có huyết khối liên quan thủ thuật thoả tiêu chuẩn NMCT cấp týp 4a hay 4b (nếu bn có stent) - Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT trước hay NMCT cũ khơng triệu chứng: cần tiêu chuẩn sau: + Sóng Q bệnh lý có hay khơng triệu chứng TMCT mà loại trừ nguyên nhân khác + Bằng chứng sống cịn tim (mỏng khơng co bóp) mà loại trừ nguyên nhân khác + Bằng chứng giải phẫu bệnh NMCT trước - Lưu ý: + Theo định nghĩa nghĩa này, đau thắt ngực không ổn định NMCT cấp không ST chênh lên khác chỗ tình trạng thiếu máu tim có đủ nặng để phóng thích lượng men tim đủ để phát hay không Do men tim tăng sau giờ, nên đau thắt ngực không ổn định NMCT cấp phân biệt giai đoạn đầu Tuy nhiên, thường biến đổi ST T NMCT cấp không ST chênh lên thường kéo dài; trong đau thắt ngực khơng ổn định biến đổi thường thoáng qua + Những bệnh nhân có triệu chứng đau ngực điển hình kéo dài >20 phút cộng với ST chênh lên 1mm chuyển đạo liên tiếp hay xuất blốc nhánh trái xem NMCT cấp ST chênh lên cần can thiệp tái tưới máu sớm mà không cần đợi men tim tăng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 6.1 Đau ngực - Nhiều bệnh khác thuộc tim phổi, tiêu hố, thành ngực gây đau ngực: bóc tách động mạch chủ, viêm màng tim cấp, thuyên tắc phổi - Các đặc điểm đau ngực gợi ý đến HCMVC: +Đau kiểu màng phổi, đau nhói +Đau khởi phát vùng rốn + Đau khu trú, định vị rõ điểm + Đau xuất cử động, ấn vào + Đau đau thoáng qua vài giây + Đau lan đến chân Đau với cường độ mạnh khởi phát 6.2 Biến đổi điện tâm đồ - ST chênh lên: viêm tim, viêm màng ngồi tim, hội chứng tái cực sớm, phình vách thất, dày thất trái, blốc nhánh trái, hội chứng Brugada… - Sóng Q: viêm tim, tăng kali máu, bệnh tim, dày thất, blốc nhánh trái hay phải, tâm phế cấp 6.3 Tăng troponin - Tổn thương tim không thiếu máu tim: chấn thương (dập tim, sau sốc điện, sau đốt điện sinh lý buồng tim, sau phẫu thuật tim) viêm tim, hủy cơ, độc tính thuốc (anthracyclin) - Tổn thương tim đa yếu tố hay không xác định được: suy tim, bệnh tim stress (Takotsubo), thuyên tắc phổi nặng hay tăng áp phổi, nhiễm trùng huyết bệnh nặng, suy thận, tai biến mạch máu não, bệnh tim thâm nhiễm (sarcoidosis, amyloidosis), sau gắng sức mức ĐIỀU TRỊ: Xem điều trị Hội chứng vành cấp (riêng) TIÊN LƯỢNG Tiên lượng xấu khối lượng vùng hoại tử lớn, NMCT cấp vị trí thành trước, có tụt huyết áp, suy thận Có nhiều nghiên cứu đưa cách tính điểm tiên lượng khác Dưới phân loại nguy tiên lượng hay dùng lâm sàng 8.1 Phân độ Killip Năm 1967 Killip đề nghị phân độ tiên lượng NMCT cấp sau lần khám Trong đó, Killip III IV có tỷ lệ tử vong cao hẳn nhóm đầu dù có tiến vượt bực điều trị NMCT cấp - Độ I: bệnh nhân khơng có rale phổi không nghe T3, - Độ II: rale 50%) - ST chênh - Các triệu chứng đau thắt ngực nghiêm trọng (ít 24 qua) - Dùng aspirine tuần lễ trước - Gia tăng nồng độ troponine và/hoặc CK-MB Bảng 6: Thang TIMI (Nguồn: ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction, J Am Coll Cardiol 2007; Anderson, J) Số điểm % tử vong nguyên nhân, NMCT cấp hay tái nhồi máu, TIMI thiếu máu tim tái phát nặng cần can thiệp mạch vành cấp cứu 14 ngày 0-1 4,7 8,3 13,2 19,9 26,2 6-7 40,9 Tiên lượng ngắn hạn hội chứng vành cấp không ST chênh AHA/ACC* Đặc điểm Nguy cao Nguy trung bình Nguy thấp Ít biểu diện Khơng có biểu nguy cao nào; biển trung bình diện Khơng có biểu nguy cao/trung bình nào; có nhiều đặc điểm Bệnh sử Tăng thời gian triệu chứng thiếu máu 48 Đặc tính đau ngực Đau nghỉ tiến triển kéo dài 20 phút Nhồi mái tim cũ, bệnh mạch máu ngoại biên, tai biến mạch máu não, bắc cầu mạch vành cũ, tiền dùng aspirin Đau thắt ngực nghỉ kéo dài (hơn 20 phút) hết, với nguy bệnh mạch vàng trung bình cao Đau thắt ngực nghỉ (lớn 20 phút) giảm nghỉ nhậm nitroglycerin ngậm lưỡi Đau thắt ngực đêm Đau ngực phát tiến triển với nhóm III-IV CCS đau thắt ngực tuần qua mà không kèm đau ngực nghỉ kéo dài (lớn 20 phút) với nguy bệnh mạch vành trung Tăng tần số đau thắt ngực, độ nặng thời gian Đau thắt ngực khởi phát ngưỡng thấp Đau thắt ngực phát với khởi phát tuần đến tháng trước khám bình cao (xem Bảng 6) Các biểu lâm sàng Phù phổi nhiều khả thiếu máu Tuối 70 Hở nặng thêm T3 ran phổi mới/nặng thêm Tụt huyết áp, chậm tim nhanh tim Tuối 75 ECG Đau thắt ngực với ST chênh lên 0,5mm Blốc nhánh nhiều mới khả Biến đổi sóng T Q bệnh lý St chênh xuống nghỉ nhiều nhóm chuyển đạo (trước, sau, bên) Bình thường không đổi Nhanh thất kéo dài Men tim Tăng troponin T, I CK-MB (nghĩa troponin T, I 0,1 ng/ml) Tăng nhẹ troponin T, I CKMB (nghĩa troponin T, I 0,01 nhỏ 0,1ng/ml) Bình thường *: Việc ước lượng rủi ro ngắn hạn tử vong biến cố thiếu máu cục tim UA (hoặc NSTEMI) vấn đề đa biến phức tạp mà quy định đầy đủ bảng này; thế, bảng có nghĩa cung cấp hướng dẫn chung minh họa phác đồ cứng nhắc Chuyển thể từ Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng AHCPR số 10, Đau thắt ngực không ổn định: Chẩn đoán Quản lý, tháng 5/1994 - Nhờ ước lượng nguy cơ, thang điểm TIMI giúp định hướng điều trị (bảo tồn hay can thiệp mạch vành sớm, dùng phối hợp thuốc ức chế GPIIb/IIIa) Đối với HCVMC không ST chênh lên, tử vong vòng 30 ngày đầu dao động từ 1-10%, tái nhồi máu từ 3-10% 8.3 Thang điểm GRACE(đọc thêm) - Dự báo tử vong bệnh viện vòng tháng sau HCMVC, dựa vào yếu tố: +Tuổi lớn (OR hay tỷ số chênh 1,7 cho 10 năm) + Độ Killip (OR cho độ tăng) + Huyết áp tâm thu (OR 1,4 cho mức giảm 20mmHg) + Biến đổi ST (OR 2,4) + Ngưng tim ban đầu (OR 4,3) + Creatinine huyết (O R 1,2 cho mức tăng 1mg/dL) + Men tim tăng lúc đầu (OR 1,6) + Tần số tim (OR 1,3 cho mức tăng 30 nhịp/phút) - Nguy tử vong bệnh viện: điểm GRACE + Thấp (3%):>140 TỪ KHÓA Hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu tim ST chênh lên, nhồi máu tim ST không chênh lên, đau thắt ngực không ổn định, chẩn đốn TĨM LƯỢC - HCMVC phổ bệnh liên quan đến tình trạng thiếu máu tim cấp gồm: đau thắt ngực không ổn định, NMCT cấp không ST chênh lên NMCT cấp ST chênh lên - Đây cấp cứu nội khoa, nguyên nhân nhập viện tử vong hàng đầu nước phát triển - Cơ chế thường gặp HCMVC mạch vành bị tắc hồn tồn hay khơng huyết khối hình thành chỗ mảng xơ vữa động mạch vành bị đứt vỡ hay loét - Việc chẩn đoán HCMVC dựa vào triệu chứng thiếu máu tim, biến đổi điện tâm đồ, định lượng men tim kèm xét chẩn đoán phân biệt - Chẩn đoán nguy giúp tiếp cận điều trị CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1.Cơ chế gây NMCT cấp ST chênh lên: A Co thắt mạch vành B Huyết khối di chuyển từ chỗ khác C Huyết khối hình thành chỗ mảng xơ vữa bị đứt vỡ D Viêm mạch vành Triệu chứng thường gặp hội chứng vành cấp: A Đau đầu B Đau ngực C Khó thở D Ho máu Xét nghiệm cần làm bn than đau ngực: A Chụp cắt lớp ngực B Điện tâm đồ C Đường huyết D Siêu âm tim 4.Vùng nhồi máu tim thường kèm nhịp tim nhanh: A Thành bên B Thành C Thành sau D Thành trước Xét nhiệm giúp khẳng định chẩn đoán NMCT cấp: A D-dimer B HbA1C C LDL Cholesterol D Troponine I Đáp án Câu 1: C Cơ chế gây NMCT cấp StTchênh lên huyết khối hình thành chỗ mảng xơ vữa bị đứt vỡ Câu 2: B Đau ngực triệu chứng gặp hội chứng vành cấp Câu 3: B Điện tâm đồ phải làm đọc kết vòng 10 phút kể từ bn nhập viện đau ngực Câu 4: D NMCT cấp thành trước hay có tăng hạt tính giao cảm Câu 5: Troponin I dấu ấn đặc hiệu cho tổn thương tim TÀI LIỆU THAM KHẢO Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association for Clinical Chemistry “2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines” J Am Coll Cardiol 2014 Dec 23;64(24):pp e139-228 doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017 Epub 2014 Sep 23 Anderson, J, Adams, C, Antman, E, et al (2007) ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-STElevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, American College or Physicians, Society for Academic Emergency Medicine, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons J Am Coll Cardiol 2007; 50: pp e1 Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK (2004); American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) “ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines” Circulation 2004 Aug 3;110(5): pp 588-636 Bonaca MP, Sabatin MS (2019) Approach to patient with chest pain in Braunwald’s Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine /editors: Zipes LP et al (11th edition) Elsevier: Philadelphia Christian W HammJean-Pierre Bassand, Stefan Agewall et al The European Society of Cardiology (2011) ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segmentelevation of the European Society of Cardiology (ESC) Fauci, A S (2012) Harrison's principles of internal medicine / editors: Anthony S Fauci [et al.] (18th ed.) McGraw-Hill Medical: New York Kristian Thygesen, Joseph S Alpert, Allan S Jaffe, Bernard R Chaitman, Jeroen J Bax, David A Morrow, Harvey D White, ESC Scientific Document Group; Fourth universal definition of myocardial infarction (2018), European Heart Journal,b ehy462, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462 Marco Roffi* (Chairperson) (Switzerland),Carlo Patrono* (Co-Chairperson) (Italy) et al 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation European Heart Journal (2016) 37, 267–315doi:10.1093/eurheartj/ehv320 Reeder GS, Kennedy HL (2013) Diagnosis of an acute myocardial infarction In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013 10 Sabatine MS,Cannon CP (2012) Approach to Acute Chest Pain In Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine (9th edition) Saunders/Elsevier: Philadelphia 11 Steg, P G., James, S K., Atar, D., Badano, L P., Lundqvist, C B., Borger, M A., et al.(2012)"ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)" Eur Heart J 2012 Sep 11 [Epub ahead of print] 12 Thygesen, K., Alpert, J S., Jaffe, A S., Simoons, M L., Chaitman, B R., White, H D (2012) "Third universal definition of myocardial infarction" J Am Coll Cardiol, 60(16), pp 1581-1598 13 Usman Baber, David Holmes, Jonathan Halperin, and Valentin Fuster (2017) Definition of Acute Coronary Syndrome In Hurst’s Heart Diseases 14th ed by Fuster V, Nagula J, Harrington RA, Eapen ZJ McGrawhill Education, New York 14 Wright RS, Kopecky SL, Murphy JG (2019) Acute Corornary Syndrome in Mayo Clinic Cardiology Concise Textbook./editors: Murphy JG, Lloyd MA (4th edition) Oxford University Press, China