Microsoft Word 30 Benh TN 2011 Sot xuat huyet doc Giáo trình Bệnh nhiễm 447 BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BS Nguyễn văn Ký Mục tiêu 1 Biết được tác nhân gây bệnh, dịch tễ học của bệnh xuất huyết Dengue ([.]
Giáo trình Bệnh nhiễm BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE BS Nguyễn văn Ký Mục tiêu Biết tác nhân gây bệnh, dịch tễ học bệnh xuất huyết Dengue (SXHD) Hiểu chế bệnh sinh bệnh SXHD Mô tả biểu lâm sàng, giai đoạn bệnh biện pháp chẩn đoán Trình bày cách theo dõi điều trị SXHD Nêu biện pháp phòng bệnh SXHD I ĐỊNH NGHĨA Sốt Dengue SXHD bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch virus Dengue gây nên Virus truyền từ người bệnh sang người lành muỗi đốt, chủ yếu muỗi Aedes aegypti SXHD chủ yếu bệnh vùng nhiệt đới cận nhiệt đới Bệnh xảy quanh năm, thường gia tăng vào mua mưa Bệnh gặp trẻ em người lớn Nhiễm virus Dengue gây nên triệu chứng lâm sàng khác tùy cá thể Bệnh biểu hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu bệnh lý nặng, đặc điểm sốt, xuất huyết huyết tương, dẫn tới sốc giảm thể tích tuần hồn, rối loạn đơng máu suy tạng, khơng chẩn đốn sớm xử trí đúng, kịp thời dẫn đến tử vong II TÁC NHÂN GÂY BỆNH Sốt xuất huyết Dengue gây nên bốn loại huyết virus gần gũi lại khác mặt kháng nguyên DEN-1, DEN-2, DEN-3 DEN-4 Đây loại Flavivirus, thuộc họ Flaviviridae, virus RNA, hình cầu có võ lipid bao quanh, kích thước nhỏ khoảng 4060nm Ở nước ta, phân lập type virus Dengue gây bệnh Vào năm 19911995, type gây bệnh chủ yếu DEN1 DEN2; năm 19971998 DEN3 Từ 1999 đến nay, type DEN4 gia tăng có lẽ type gây bệnh năm tới Hình Dengue virus 447 Giáo trình Bệnh nhiễm Khi bị bệnh, thể xuất kháng thể IgM kháng Dengue tạm thời kéo dài tuần phát kháng thể huyết chứng tỏ bệnh nhân bị nhiễm virus Dengue cấp tính vừa khỏi bệnh Kháng thể lgG kháng Dengue xuất trễ tồn nhiều năm suốt đời có miễn dịch với type Dengue gây bệnh Khi bị bệnh type huyết virus Dengue có miễn dịch suốt đời với type Dengue đó, khơng có miễn dịch chéo với type khác Chính mà người sống vùng lưu hành dịch SXH Dengue mắc bệnh nhiều lần đời Hình Phân bố sốt xuất huyết Dengue giới III DỊCH TỄ HỌC Có thể nói Dengue bệnh virus lây truyền muỗi thường gặp người Trong năm gần bệnh trở thành mối quan ngại lớn sức khỏe cộng đồng bình diện quốc tế Trên tồn giới có khoảng 2,5 tỷ người sống vùng có lưu hành bệnh Sự lan tràn mặt địa lý vector truyền bệnh muỗi virus đưa đến tăng cao tỷ lệ bệnh vòng 25 năm qua khả xuất dịch nhiều type huyết khác đô thị vùng nhiệt đới Những vụ dịch ghi nhận xảy vào năm từ 17781780 châu Á, châu Phi Bắc Mỹ Sự xuất gần đồng thời vụ dịch ba lục địa khác chứng tỏ virus gây bệnh vector truyền bệnh phân bố rộng rãi toàn giới từ 200 năm trước Trong thời gian Dengue xem bệnh nhẹ Một vụ đại dịch Dengue xuất Đông Nam Á sau Chiến tranh giới thứ II từ lan rộng tồn cầu Cũng khu vực Đơng Nam Á, Dengue lần phát 448 Giáo trình Bệnh nhiễm Philippines vào năm 1950 đến năm 1970 bệnh trở thành nguyên nhân nhập viện tử vong thường gặp trẻ em vùng Tỉ lệ mắc bệnh toàn giới gia tăng mạnh mẽ năm gần Bệnh trở thành dịch 100 quốc gia châu Phi, châu Mỹ, khu vực phía Đơng Địa Trung Hải, Đơng Nam Á Tây Thái Bình Dương Đơng Nam Á Tây Thái Bình Dương khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề Trước năm 1970, có quốc gia có dịch lưu hành Con số tăng lên gấp lần vào năm 1995 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính năm có khoảng 50 đến 100 triệu người mắc bệnh Khơng có số trường hợp mắc bệnh gia tăng mà khả nhiễm nhiều type virus khác ngày đáng báo động Sau vài số thống kê khác: Trong vụ dịch, tỉ lệ mắc bệnh đối tượng nhạy cảm thường 4050% cao đến 8090% Mỗi năm có khoảng 500.000 trường hợp SXHD cần nhập viện, phần lớn số trẻ em Tỉ lệ tử vong chung vào khoảng 2,5% Nếu không điều trị, tỉ lệ tử vong SXHD vượt 20% Với phương thức điều trị tích cực đại, tỉ lệ tử vong thấp 1% SXHD du nhập vào Việt Nam từ năm 1960, trở thành bệnh dịch lưu hành Bệnh không xuất đô thị mà vùng nông thôn Dịch lớn SXHD bùng nổ theo chu kỳ khoảng 35 năm Năm 1998, toàn quốc bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh tử vong cao (234.920 người mắc, tử vong 377) Bệnh SXHD Việt Nam phát triển theo mùa có khác biệt miền: miền Bắc, bệnh thường xảy nhiều từ tháng đến tháng Miền Nam miền Trung, bệnh xuất quanh năm tần số mắc bệnh nhiều từ tháng đến tháng 10, dịch thường xảy vào mùa mưa Tại thành phố Hồ Chí Minh tỉnh phía nam, bệnh tăng nhiều vào mùa mưa (tháng 511) Nguồn bệnh Người bệnh SXHD ổ chứa virus Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes đốt mang virus truyền cho người lành Mặc dầu lây truyền động vật loài khỉ rừng châu Á châu Phi mô tả, lây truyền virus người đủ để trì mầm bệnh, nhiễm trùng động vật xem tượng phụ có khả chu kỳ dã thú lại Đường lây truyền * Muỗi Aedes trung gian truyền bệnh Muỗi Aedes nhỏ, đen, có khoang trắng thường gọi muỗi vằn Người nhiễm virus Dengue muỗi thuộc 449 Giáo trình Bệnh nhiễm giống Aedes đốt Muỗi Aedes aegypti vector truyền bệnh chủ yếu hầu hết khu vực bệnh lưu hành Muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày có muỗi đốt người truyền bệnh Muỗi bị nhiễm virus Dengue đốt người bệnh giai đoạn nhiễm virus huyết có sốt (1 ngày trước sốt, kéo dài 67 ngày sau) Sau thời kỳ ủ bệnh 812 ngày muỗi, truyền bệnh qua người khác Trong khoảng thời gian sống cịn lại sau đó, muỗi có nguy truyền bệnh cho người Virus Dengue không gây hại cho muỗi Muỗi bị nhiễm virus Dengue truyền bệnh suốt vịng đời khoảng 174 ngày (56 tháng), thay đổi tùy theo nhiệt độ lượng mưa vùng Sau muỗi nhiễm virus Dengue đốt người, virus sinh sản hạch bạch huyết lân cận, 23 ngày sau virus vào máu đến quan khác Virus diện máu khoảng 45 ngày, chủ yếu thực bào, tế bào B tế bào T, tương ứng với thời gian có sốt lâm sàng biến vòng ngày sau hạ sốt Người ổ chứa virus ngồi người ta phát Malaixia có lồi khỉ sống khu rừng nhiệt đới mang virus Dengue Aedes aegypti có nguồn gốc từ châu Phi Lồi muỗi lan tràn hầu hết khu vực có khí hậu nhiệt đới nhờ tàu thuyền sau máy bay Trong khứ, muỗi Aedes aegypti phải nhờ vào vũng nước mưa để đẻ trứng Aedes albopictus trước vector truyền bệnh Dengue cịn vector quan trọng châu Á Lồi muỗi gần lan tràn đến khu vực Trung Mỹ, Hoa Kỳ muỗi vector truyền bệnh quan trọng thứ hai Muỗi Aedes aegypti không truyền virus cho trứng muỗi Aedes albopictus có khả Nước ta có loại gây bệnh chủ yếu Aedes aegypti Aedes albopictus Muỗi Aedes hút máu ban ngày, thường nhiều vào sáng sớm chiều tối, đậu nơi tối nhà, thường sống đô thị Muỗi Aedes albopictus thích sống lùm cây, cỏ, phần lớn sống vùng nơng thơn * Ngồi muỗi, SXHD truyền kim chích Tần xuất nhiễm cao vùng lưu hành nghĩ tới ca kết hợp với truyền máu xảy ra, dân số tương đồng miễn dịch người nhận cao, khó phân biệt trường hợp lây truyền theo truyền máu với ca nhiễm tự nhiên Cơ thể cảm thụ Trước bệnh chủ yếu xảy trẻ em < 15 tuổi Bệnh SXHD người lớn năm 1981 với vụ dịch xảy Cuba Từ năm 19901995, tuổi trung bình bệnh nhân có khuynh hướng tăng dần nước Đông nam Á Nam Mỹ Năm 1998 1999, vụ dịch người lớn xảy Việt Nam đẩy tỉ lệ bệnh nhân người lớn tăng lên, đa số người trẻ từ 1520 tuổi 450 Giáo trình Bệnh nhiễm Gần tồn bệnh nhân tuổi bị SXHD có sốc có tăng thứ phát kháng thể chống virus Dengue, chứng tỏ bị nhiễm Dengue SXHD xảy lần nhiễm Dengue trẻ sơ sinh có mẹ miễn dịch với virus Dengue Trẻ nhũ nhi nhóm bệnh nhân SXHD đáng quan tâm Năm 1997, báo cáo bệnh viện Nhi Đồng I có 47 trẻ nhũ nhi bị SXHD xác nhận phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu (HI test) Tất bệnh nhi xác nhận SXHD sơ nhiễm IV BỆNH SINH Trên giới, người ta đưa nhiều giả thiết giải thích chế sinh bệnh SXH Giả thiết Halstead, giả thiết nhiều người công nhận SXH Dengue thường xảy người có kháng thể Dengue từ trước Khi virus Dengue xâm nhập lần sau kết hợp với kháng thể trước tạo thành phức hợp kháng nguyên kháng thể, gọi phức hợp miễn dịch Phức hợp hoạt hóa bổ thể (một hệ thống bảo vệ thể) dẫn đến hậu làm tăng tính thấm thành mạch, phá hủy hệ thống cầm máu (do giải phóng yếu tố đơng máu) giảm tiểu cầu gây xuất huyết, sốc 451 Giáo trình Bệnh nhiễm Nhiễm virus Dengue thường khơng có biểu rõ ràng chủ yếu xuất người lần đầu mắc bệnh, chưa có miễn dịch SXHD thường xảy lần nhiễm trùng sau, bệnh nhân có sẵn miễn dịch chủ động (do bị bệnh) thụ động (do mẹ truyền sang) loại huyết khác Bệnh thường biểu nặng đột ngột sau đến ngày (giai đoạn hạ sốt) Các phức hợp kháng nguyênkháng thể (virusantibody complex) lưu hành máu, hoạt hóa hệ thống bổ thể (complement activation) giải phóng chất hoạt mạch (cytokine production) gây nên tăng tính thấm mao mạch huyết tương (plasma leakage), xuất huyết đơng máu nội mạch lan tỏa (DIC) Trong trình đào thải miễn dịch tế bào nhiễm virus, protease lymphokine phóng thích gây hoạt hóa hệ thống bổ thể yếu tố tăng tính thấm thành mạch Miễn dịch tăng cường bệnh: Một số nhà nghiên cứu đưa giả thuyết "SXHD/Hội chứng sốc Dengue xảy người nhiễm bệnh khứ loại huyết virus, lại nhiễm loại huyết virus khác" Giả thuyết củng cố ghi nhận lâm sàng SXHD gặp chủ yếu người lần mắc bệnh trước xảy thường xuyên cư dân vùng dịch lưu hành du khách mắc bệnh nơi thời điểm Nếu 452 Giáo trình Bệnh nhiễm giả thuyết hồn tồn việc lưu chuyển loại huyết virus khác từ vùng đến vùng khác giới ngày gây nên tình trạng bệnh nặng nề tương lai V BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Nhiễm virus Dengue thường không triệu chứng Bệnh SXHD có biểu lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng Bệnh thường khởi phát đột ngột diễn biến qua giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm giai đoạn hồi phục Phát sớm bệnh hiểu rõ vấn đề lâm sàng giai đoạn giúp chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh Thời kỳ ủ bệnh Từ 315 ngày, trung bình từ 46 ngày Thời kỳ khởi phát 2.1 Giai đoạn sốt Sốt cao đột ngột, liên tục Nhức đầu, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt Chán ăn, buồn nôn Da niêm sung huyết Nghiệm pháp dây thắt (lacet) dương tính Biểu xuất huyết thường có chấm xuất huyết da, chảy máu chân răng, chảy máu cam 2.2 Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 37 bệnh Có thể cịn sốt giảm sốt Biểu huyết tương tăng tính thấm thành mạch (thường từ 24 48 giờ) : Tràn dịch màng phổi, màng kẽ, màng bụng, phù nề mi mắt, gan to, đau Nặng dẫn đến sốc với biểu vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu 20 mmHg), huyết áp tụt khơng đo được, tiểu Xuất huyết: Xuất huyết da: Nốt xuất huyết rải rác chấm xuất huyết thường mặt trước hai cẳng chân mặt hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn mảng bầm tím Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, chân răng, tiểu máu Kinh nguyệt kéo dài xuất sớm kỳ hạn Xuất huyết nội tạng: tiêu hóa, phổi, não biểu nặng 453 Giáo trình Bệnh nhiễm Biểu suy tạng: trường hợp nặng có viêm gan nặng, viêm não, viêm tim Có thể xảy số người bệnh khơng có dấu hiệu huyết tương rõ không sốc 2.3 Giai đoạn hồi phục Sau 2448 nguy hiểm, có tượng tái hấp thu dần dịch từ mơ kẽ vào lịng mạch Giai đoạn kéo dài 4872 Hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định tiểu nhiều Phát ban dạng hồi phục, nhiều hai chân Có thể có nhịp tim chậm thay đổi điện tâm đồ Nếu truyền dịch mức gây phù phổi suy tim VI XÉT NGHIỆM Xét nghiệm máu Dung tích hồng cầu (Hct): cịn bình thường giai đoạn sốt Trong giai đoạn nguy hiểm, Hct tăng so với giá trị ban đầu người bệnh so với giá trị trung bình dân số lứa tuổi Trong giai đoạn hồi phục, Hct trở bình thường thấp (do tương dịch tái hấp thu) Tiểu cầu: giảm dần, > 100.000/mm3 giai đoạn sốt Trong giai đoạn nguy hiểm, giảm 100.000/mm3 từ ngày thứ bệnh Giai đoạn hồi phục, trở bình thường dần, chậm Bạch cầu: thời kỳ đầu thường giảm, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu Vào cuối giai đoạn sốt, bạch cầu đa nhân trung tính giảm nhanh, bạch cầu lympho tăng tương đối, tăng lympho khơng điển hình 15% Tăng trở lại sớm sau hạ sốt Men gan AST, ALT: thường tăng giai đoạn nguy hiểm 454 Giáo trình Bệnh nhiễm Nồng độ AST cao ALT tăng với mức độ nhẹ trung bình hầu hết trường hợp (< lần giới hạn khoảng trị bình thường), chứng tỏ tổn thương gan SXH nhẹ đến trung bình Rối loạn đơng máu: trường hợp nặng Thời gian máu chảy kéo dài; lượng prothrombin giảm, 40% so với chuẩn; Fibrinogen thấp Xét nghiệm virus Dengue NS1 antigen test: Là test nhanh tìm kháng nguyên NS1 máu, dùng chẩn đoán sớm nhiễm Dengue nguyên phát thứ phát, đặc biệt vòng ngày đầu bệnh Phân lập virus: máu ngày đầu bệnh Huyết chẩn đoán: Xét nghiệm ngăn ngưng kết hồng cầu (HI: Haemaggglutination Inhibition Test) để chẩn đoán huyết học nhiễm virus Dengue Kháng thể HI tồn lâu (> 50 năm), dùng nghiên cứu dịch tễ học Tìm kháng thể IgM (MACELISA: IgM Antibody Capture – Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) từ ngày thứ bệnh, kéo dài 23 tháng Tìm kháng thể IgG (tương đương xét nghiệm HI) xuất đồng thời sau IgM kéo dài PCR tìm RNA Dengue Tải FULL (20 trang): https://bit.ly/3velKwe Xét nghiệm khác Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net Xquang lồng ngực thẳng: tràn dịch màng phổi (> 80%) Siêu âm: tràn dịch màng bụng, màng phổi (mức độ tương ứng với mức độ trầm trọng bệnh), phù túi mật (> 95% trường hợp nặng), tràn dịch quanh thận hay cận thận (77%), tràn dịch bao gan hay lách VII CHẨN ĐỐN Chẩn đốn thường dựa vào yếu tố dịch tễ, biểu lâm sàng xét nghiệm đơn giản Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới Chẩn đoán lâm sàng Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009, bệnh SXHDengue chia làm mức độ: Sốt xuất huyết Dengue (A91a) Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (A91b) Sốt xuất huyết Dengue nặng (A91c) 1.1 Sốt xuất huyết Dengue (A91a) a) Lâm sàng Sốt cao đột ngột, liên tục từ 27 ngày, có dấu hiệu sau: Biểu xuất huyết: lacet dương tính, chấm xuất huyết da, chảy máu cam chân (ít/nhẹ) 455 Giáo trình Bệnh nhiễm Da sung huyết, phát ban Nhức đầu chán ăn, buồn nôn Đau cơ, khớp, nhức hai hố mắt b) Xét nghiệm máu: Hematocrite bình thường tăng Số lượng tiểu cầu bình thường giảm Số lượng bạch cầu thường giảm 1.2 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (A91b) a) Lâm sàng Bao gồm triệu chứng SXHDengue, kèm theo dấu hiệu cảnh báo sau: Vật vã, lừ đừ, li bì Đau bụng ấn đau vùng gan Gan to > cm bờ sườn Ơn ói nhiều Xuất huyết niêm mạc (nhiều/nặng) Tiểu b) Xét nghiệm máu Hematocrite tăng cao Số lượng tiểu cầu giảm nhanh chóng 1.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng (A91c) Khi người bệnh có biểu sau: Sốc SXHDengue: huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích, ứ dịch khoang màng phổi ổ bụng nhiều Xuất huyết nặng Suy tạng a) Sốc sốt xuất huyết Dengue (A91c1) Suy tuần hoàn cấp, thường xảy vào ngày thứ 37 bệnh, biểu triệu chứng vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ,huyết kẹt tụt, khơng đo huyết áp, tiểu Sốc SXHDengue: có dấu hiệu suy tuần hồn, mạch nhanh nhỏ,huyết kẹt tụt kèm theo triệu chứng lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, vật vã, bứt rứt li bì Sốc SXHDengue nặng: sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp khơng đo b) Xuất huyết nặng (A91c2) Chảy máu cam nặng, rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa, nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô toan chuyển hóa dẫn đến suy đa phủ tạng đông máu nội mạch nặng 4103729 456 ... năm 2009, bệnh SXH? ?Dengue chia làm mức độ: Sốt xuất huyết Dengue (A91a) Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (A91b) Sốt xuất huyết Dengue nặng (A91c) 1.1 Sốt xuất huyết Dengue (A91a)... ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu 20 mmHg), huyết áp tụt không đo được, tiểu Xuất huyết: Xuất huyết da: Nốt xuất huyết rải rác chấm xuất huyết thường mặt trước...Giáo trình Bệnh nhiễm Khi bị bệnh, thể xuất kháng thể IgM kháng Dengue tạm thời kéo dài tuần phát kháng thể huyết chứng tỏ bệnh nhân bị nhiễm virus Dengue cấp tính vừa khỏi bệnh Kháng thể