Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị U Buồng Trứng Bằng Phẫu Thuật Nội Soi Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội Khóa Luận Tốt Nghiệp Đại Học 8284796.Pdf

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC HOÀNG THỊ LINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC N[.]

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC HOÀNG THỊ LINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI- 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: HOÀNG THỊ LINH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U BUỒNG TRỨNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH2014.Y Người hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN DUY ÁNH TS.BS NGUYỄN THANH PHONG HÀ NỘI- 2020 LỜI CẢM ƠN Trước hết em xin trân trọng cảm ơn Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho em suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: PGS.TS Nguyễn Duy Ánh TS.BS Nguyễn Thanh Phong, ThS.BS Nguyễn Thị Minh Thanh người thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu, đóng góp ý kiến quý báu giúp em hoàn thành đề tài Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán nhân viên Khoa Phụ - Ngoại A5, tập thể cán nhân viên khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho em trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu Tuy nhiên kiến thức chun mơn cịn hạn chế thân thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung khóa luận khơng tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận góp ý để khóa luận hồn thiện Hà Nội, tháng năm 2020 Hoàng Thị Linh LỜI CAM ĐOAN Em Hoàng Thị Linh, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây khóa luận thân em trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Duy Ánh TS.BS Nguyễn Thanh Phong Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Hoàng Thị Linh DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Ký hiệu/từ viết tắt Viết đầy đủ/ý nghĩa Tiếng việt BN Bệnh nhân BT Buồng trứng PP Phần phụ PPPT Phương pháp phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi UBT U buồng trứng LNMTC Lạc nội mạc tử cung Tiếng Anh CA-125 Cancer antigen 125/ Carcinoma antigen 125/ Carbohydrate antigen 125 β hCG beta human Chorionic Gonadotropin DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số nghiên cứu trước phát u qua khám phụ khoa siêu âm Bảng 1.2 Một số triệu chứng gợi ý có tính đặc hiệu loại u buồng trứng 10 Bảng 3.1 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 24 Bảng 3.2 Tiền sử sản khoa 26 Bảng 3.3 Tiền sử mổ bụng 26 Bảng 3.4 Hoàn cảnh phát khối u 27 Bảng 3.5 Hình thái u buồng trứng 27 Bảng 3.6 Vị trí khối u buồng trứng siêu âm 28 Bảng 3.7 Kích thước khối u buồng trứng siêu âm 28 Bảng 3.8 Tính chất khối u siêu âm 29 Bảng 3.9 Nồng độ CA-125 29 Bảng 3.10 Kết giải phẫu bệnh 30 Bảng 3.11 Hướng xử trí 30 Bảng 3.12 Phương pháp phẫu thuật 31 Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật tuổi 31 Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật số 32 Bảng 3.15 Kết xử trí biến chứng 32 Bảng 3.16 Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công 33 Bảng 3.17 Nguyên nhân chuyển mổ mở 33 Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 34 Bảng 3.19 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 34 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nơi 25 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiêp 25 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các tạng chậu hông nữ Hình 1.2 Nang trứng bình thường tuổi sinh sản……………………12 Hình 1.3 Hình ảnh u bì siêu âm 11 Hình 1.4 Bóc u khơng chọc hút trước 14 Hình 1.5 Chọc vỏ u trocart mm 14 Hình 1.6 Dùng kìm có mấu kẹp kéo mép nhu mô buồng trứng lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên 15 Hình 1.7 Đốt nốt lạc nội mạc tử cung vỏ u lạc nội mạc tử cung 16 Hình 1.8 U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u 16 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý buồng trứng 1.1.1 Giải phẫu buồng trứng 1.1.2 Đặc điểm cấu tạo buồng trứng 1.1.3 Sinh lý buồng trứng 1.2 Lâm sàng cận lâm sàng u buồng trứng 1.2.1 Phân loại khối u buồng trứng 1.2.2 Lâm sàng 1.2.3 Cận lâm sàng 11 1.3 Điều trị u buồng trứng phẫu thuật nội soi 13 1.3.1 Chỉ định chống định 13 1.3.2 Các phương pháp điều trị u buồng trứng phẫu thuật nội soi 13 1.3.3 Các tai biến xẩy phẫu thuật nội soi 17 1.4 Một số nghiên cứu nước u buồng trứng 17 1.4.1 Các nghiên cứu nước 17 1.4.2 Các nghiên cứu nước 18 CHƯƠNG 19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2 Cỡ mẫu 20 2.3.3 Công cụ thu thập thông tin 20 2.3.4 Các biến số nghiên cứu 20 2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 22 2.4 Sai số cách khống chế sai số 22 2.4.1 Sai số chọn 22 2.4.2 Sai số vấn 22 2.4.3 Sai số tham khảo hồ sơ bệnh án 22 2.5 Xử lý số liệu 22 2.6 Đạo đức nghiên cứu 23 CHƯƠNG 24 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 24 3.1.1 Tuổi 24 3.1.2 Nơi 25 3.1.3 Nghề nghiệp 25 3.1.4 Tiền sử sản khoa 26 3.1.5 Tiền sử vết mổ cũ ổ bụng 26 3.2 Lâm sàng cận lâm sàng 27 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 27 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 28 3.3 Kết điều trị 30 3.3.1 Hướng xử trí 30 3.3.2 Phương pháp phẫu thuật 31 3.3.3 Xử trí biến chứng 32 3.3.4 Tỉ lệ phẫu thuật nội soi thành công 33 3.3.5 Nguyên nhân chuyển mổ mở 33 3.3.6 Biến chứng sau mổ 34 3.3.7 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 34 CHƯƠNG 35 BÀN LUẬN 35 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 4.1.1 Tuổi 35 4.1.2 Nơi 35 4.1.3 Nghề nghiệp 35 4.1.4 Tiền sử sản khoa 36 4.1.5 Tiền sử vết mổ cũ ổ bụng 36 4.2 Lâm sàng cận lâm sàng u buồng trứng 37 4.2.1 Lâm sàng 37 4.2.2 Cận lâm sàng 37 4.3 Kết phẫu thuật nội soi 39 4.3.1 Hướng xử trí 39 4.3.2 Cách thức phẫu thuật 39 4.3.3 Phương pháp phẫu thuật độ tuổi, số 40 4.3.4 Xử lý biến chứng 40 4.3.5 Thất bại mổ nội soi 40 4.3.6 Biến chứng sau mổ 41 4.3.7 Số ngày nằm viện 42 CHƯƠNG 43 KẾT LUẬN 43 5.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u buồng trứng 43 5.1.1 Đặc điểm lâm sàng 43 5.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43 5.2 Kết phẫu thuật nội soi 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO - Kích thước u Độ di động u Bề mặt u: nhẵn hay gồ ghề Mật độ u: tùy loại u Ấn đau hay không đau Dịch cổ trướng Dấu hiệu nghĩ tới u lành tính: bề mặt nhẵn, di động tốt, khơng có dịch cổ trướng Dấu hiệu nghi ngờ ác tính: bề mặt u gồ ghề lổn nhổn, di động kém, dính vào tạng xung quanh, mật độ chắc, có dịch cổ trướng Theo Sarah Tully Marks cộng sự, số triệu chứng gợi ý có tính đặc hiệu loại UBT, tóm tắt bảng sau: Bảng 1.2 Một số triệu chứng gợi ý có tính đặc hiệu loại u buồng trứng [26] Tình trạng Triệu chứng gợi ý Dấu hiệu thực thể tìm thấy Lạc nội mạc tử cung Chảy máu tử cung bất thường, có khó thở, đau dội kỳ kinh nguyệt Khối phần phụ ấn đau vùng dây chằng tử cung U nang BT chức Đau vùng chậu, đau nhiều vào chu kỳ kinh nguyệt, đau giao hợp Khối phần phụ Ung thư BT Đau vùng chậu đau bụng, đầy bụng, chướng hơi, chán ăn, tăng kích thước bụng, khó tiêu, khó thở, tiểu rắt, tiểu khơng tự chủ Khối khám bụng khối phần phụ gồ ghề, di động kém, cổ trướng, hạch, tràn dịch màng phổi 10 Tình trạng Xoắn BT Triệu chứng gợi ý Đột ngột đau bụng đau vùng chậu, đau dội kèm buồn nơn nơn Dấu hiệu thực thể tìm thấy Khối phần phụ, ấn đau 1.2.3 Cận lâm sàng 1.2.3.1 Siêu âm Qua đường bụng, đường âm đạo kết hợp hai đường phân biệt vị trí, số lượng, kích thước chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác tính siêu âm doppler mạch máu BT - Nang nước: thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch - Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch - Nang bì: khơng có mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức nhày - Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, có dấu hiệu kính mờ - U ác tính: có nhiều tổ chức đặc dịch, có vách sùi hay ngồi u, có tượng tăng sinh mạch máu siêu âm doppler Có thể có cổ trướng Hình 1.2 Nang trứng bình thường Hình 1.3 Hình ảnh u bì siêu tuổi sinh sản [19] âm [19] 11 1.2.3.2 Soi ổ bụng Xác định lại chẩn đốn: có u hay không, UBT hay tổn thương quan khác Xác định chất khối u: nang hay thực thể, lành tính hay nghi ngờ ác tính 1.2.3.3 Chọc dị túi Douglas Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư, 90% ung thư BT giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính 1.2.3.4 CA-125 CA-125 chất điểm khối u, có giá trị chẩn đoán ung thư BT Giá trị bình thường: < 35UI/ml (99% người khỏe mạnh), 80% ung thư BT giai đoạn III IV có nồng độ CA-125 tăng cao Tuy CA-125 tăng số ung thư khác ung thư cổ tử cung, ung thư niêm mạc tử cung, ung thư vú CA-125 cịn có vai trị theo dõi tái phát ung thư BT, thông thường sau phẫu thuật CA-125 trở bình thường sau tháng 1.2.3.5 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Xác định vị trí, kích thước, số lượng, chất khối u Cắt lớp vi tính đươc áp dụng rộng rãi 1.2.3.6 Chụp cộng hưởng từ Là phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại Giúp đánh giá vị chí, cấu trúc, mức độ xâm lấn khối u cách chi tiết, rõ nét Sự chi tiết cộng hưởng từ làm cho trở thành cơng cụ vơ giá chẩn đoán thời kỳ đầu đánh giá khối u thể 12 1.3 Điều trị u buồng trứng phẫu thuật nội soi Khối UBT chia làm hai loại u u thực thể Các khối u điều trị nội khoa theo dõi vòng tháng, khối u thực thể phải phẫu thuật Trước PTNS đời, chọc hút u siêu âm phẫu thuật mở bụng phương pháp điều trị khối UBT thực thể Hiện chọc hút u siêu âm khơng cịn áp dụng, trường hợp u dính nghi ngờ ác tính phải mở bụng để xử lý triệt để 1.3.1 Chỉ định chống định 1.3.1.1 Chỉ định - U buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10 cm - U buồng trứng kích thước > 10 cm: có định PTNS, tùy thuộc vào chất khối u, trình độ phẫu thuật viên điều kiện sở phẫu thuật 1.3.1.2 Chống định + Chống định gây mê: - Mắc bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính - Béo phì - Đái đường + Chống định phẫu thuật: - Lao phúc mạc - Sẹo mổ cũ ổ bụng dính nhiều - Ung thư nghi ngờ ung thư 1.3.2 Các phương pháp điều trị u buồng trứng phẫu thuật nội soi 1.3.2.1 Bóc u ổ bụng * Bóc bỏ u buồng trứng để lại buồng trứng lành Có hai kỹ thuật - Đối với u nhỏ để nguyên u bóc tách u 13 Đối với lớn lớn chọc hút trước bóc u Dùng trocart mm chọc vào chỗ khơng có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết tổ chức u bóc tách u Hình 1.4 Bóc u khơng chọc hút trước [1] Hình 1.5 Chọc vỏ u trocart mm [1] * Kỹ thuật bóc u Cố định vỏ BT kìm có mấu, dùng dao điện cực đốt vỏ UBT đường dài khoảng 1cm, sâu 1- mm, dùng kìm có mấu kéo mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau; kìm có mấu kẹp vào phần BT lành, kìm khơng có mấu kẹp vào u kéo ngược chiều để bóc tách u khỏi phần BT lành Nếu chảy máu dùng dao điện cực cầm máu 14 Phần BT lành cịn lại để nguyên khâu 1- mũi vicryl chữ X clip Lấy u túi qua lỗ chọc trocart 10 mm mở rộng thành bụng qua lỗ trocart, mở đồ sau lấy khối u Rửa lại vùng tiểu khung nước muối sinh lý ấm Hình 1.6 Dùng kìm có mấu kẹp kéo mép nhu mơ buồng trứng lành ngược nhau, bộc lộ u buồng trứng bên [1] 1.3.2.2 Bóc u qua thành bụng - Áp dụng: u bì, teratome lành tính, u to - Kỹ thuật: rạch đường ngắn thành bụng, dùng kìm kéo u qua thành bụng kiểm sốt nội soi tiến hành bóc u thành bụng Cầm máu khâu phục hồi lại phần BT lành đưa lại BT vào ổ bụng 1.3.2.3 Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ - Áp dụng: u chiếm hết BT hay phụ nữ mạn kinh - Kỹ thuật: dùng dao điện cực đốt cầm máu cắt dây chằng thắt lưng – buồng trứng, khâu buộc clip Tiếp đốt cắt dây chằng tử cung – buồng trứng đến mạc treo vòi tử cung 15 Nếu bệnh nhân khơng cịn nguyện vọng đẻ cắt vịi tử cung Lấy u túi qua thành bụng qua túi sau âm đạo Đối với u lạc nội mạc tử cung (LNMTC) có tính chất vỏ mỏng, dễ vỡ, khó bóc tách chọc hút, rửa kỹ dùng dao điện lưỡng cực laser CO2 đốt kỹ tất thành vỏ u Hình 1.7 Đốt nốt lạc nội mạc tử cung vỏ u lạc nội mạc tử cung [1] Hình 1.8 U buồng trứng sau phúc mạc: mở phúc mạc bóc u [1] 16 1.3.3 Các tai biến xẩy phẫu thuật nội soi [15], [21] * Các tai biến bơm ổ bụng - Tắc mạch - Tràn khí khoang ổ bụng * Tai biến chọc kim bơm ổ bụng - Chọc phải mạch máu lớn: động mạch, tĩnh mạch chủ, động mạch, tĩnh mạch chậu - Chọc vào ruột non, đại tràng - Chọc vào mạc nối lớn * Tai biến chọc trocart: thường gặp tai biến nặng nề - Vết thương mạch máu lớn: Các mạch máu bị tổn thương thường động mạch tĩnh mạch chủ bụng, động mạch tĩnh mạch chậu - Thủng tạng rỗng ruột, bàng quang * Tai biến phẫu thuật nội soi - Vết thương ruột: Xẩy kỹ thuật thao tác, dính học dao điện - Chảy máu mổ: Có thể tổn thương tới mạch máu phẫu tích - Tổn thương tiết niệu bao gồm bàng quang niệu quản gặp khối u dính, khối u dây chằng rộng cố gắng mổ nội soi 1.4 Một số nghiên cứu nước u buồng trứng 1.4.1 Các nghiên cứu nước Nhóm nghiên cứu Huỳnh Thị Uyển Trang cộng (2015) [13] đưa số đặc điểm lâm sàng UBT: tuổi phụ nữ thường gặp UBT lành tính 20 – 39 tuổi (74,6%), đau bụng triệu chứng hay gặp chiếm 50,7%, đa số u bên 88%, bên phải gặp nhiều bên trái (phải: 49,3%, trái: 37,7%), u thường có kích thước