ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BS CKI Trần Thị Thùy Dung NHIỄM CETON ACID (DKA) & TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU (HHS) DO ĐÁI[.]
ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BS CKI Trần Thị Thùy Dung NHIỄM CETON ACID (DKA) & TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU MÁU (HHS) DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DKA: diabetic ketoacidosis (Nhiễm ceton acid đái tháo đường) HHS: hyperglycemic hyperosmolar state (Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu máu tăng đường huyết ) MỤC TIÊU Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán DKA HHS Nêu yếu tố thuận lợi DKA HHS Biết cách chẩn đoán xử trí trường hợp DKA HHS ĐẠI CƯƠNG DKA HHS tình trạng bù chuyển hóa cấp tính, xảy BN ĐTĐ kiểm soát đường huyết Đây hai biến chứng cấp tính nghiêm trọng, đe dọa tử vong bệnh đái tháo đường DKA bao gồm ba đặc trưng sinh hóa: tăng đường huyết, nhiễm ceton máu tình trạng toan máu HHS đặc trưng bởi: thay đổi tri giác (lơ mơ hôn mê) áp lực thẩm thấu máu hiệu tăng cao (> 320 mOsm/kg) đường huyết tăng cao (> 600 mg/dl) với tình trạng nhiễm ceton máu khơng diện hay diện không đáng kể DỊCH TỂ HỌC DKA phần lớn xảy ĐTĐ típ 1, xảy BN ĐTĐ típ có tình trạng sang chấn (chấn thương, phẫu thuật, nhiễm trùng, biến cố tim mạch, ) HHS thường gặp BN ĐTĐ típ Tần suất: Hoa Kỳ Tỉ lệ mắc: DKA 4,6 – 8/1000 bệnh nhân/năm HHS 0,6 - 1/1000 bệnh nhân/năm DKA xảy nhiều HHS từ 6- lần Tuổi: DKA: đa số < 65 tuổi < 20 tuổi: 18% 18 – 44 tuổi: 56% 45- 54 tuổi: 24% HHS: phần lớn > 65 tuổi Tử vong: DKA < 1% → tăng >5 % trường hợp người già người có bệnh nặng kèm theo HHS cao -20% Thường bệnh nặng kèm theo CƠ CHẾ BỆNH SINH Thiếu insulin tuyệt đối Ly giải mỡ Tổng hợp protein ++ Acid béo tự Tạo ceton Thiếu insulin tương đối Hormone đối kháng Sử dụng glucose Dự trữ kiềm Ly giải protein Tạo thể ceton khơng có Tiền chất tân tạo đường Tân tạo dường Ly giải glycogen Tăng đường huyết Đường nước tiểu Nhiễm ceton acid Mất nước điện giải Triacylglycerol Giảm V Tăng lipid máu Giảm dịch nhập Tăng áp lực thẩm thấu máu Suy thận chức Tăng áp lực thẩm thấu máu Nhiễm ceton acid Sơ đồ chế bệnh sinh NCA TALTTM “Nguồn: Kitabchi A.E Umpierrez G.E.” Thể ceton: bao gồm acetoacetat, 3-β-hydroxybutyrate acetone Triglyceride Tế bào mỡ Hormon nhạy cảm lipase Acid béo tự Huyết Acid béo tự Tế bào gan Acid béo tự Ti thể Manolyl-CoA Carnitine palmitoyl transferase-1 Fatty Acyl-CoA Β- oxidation Acetyl-CoA 3-ketothiolase Acetoacetyl-CoA HMG-CoA synthase HMG-CoA HMG-CoA lyase Acetoacetat 3-β-hydroxybutyrate dehydrogenase Acetone 3-β-hydroxybutyrate Trong HHS: thiếu hụt insulin tương đối → không đủ để kiểm soát ĐH đủ để ngăn ly giải mỡ tạo thể ceton → không nhiễm ceton (hoặc ít) thường có bệnh kèm gây giảm lượng dịch nhập → tăng ĐH nước trầm trọng DKA Tăng ĐH hai bệnh cảnh dẫn đến tình trạng lợi niệu thẩm thấu gây nước chất điện giải qua nước tiểu Do đó, ngồi bệnh cảnh DKA đơn hay HHS đơn thuần, nhiều trường hợp biểu bệnh cảnh phối hợp hai tình trạng phụ thuộc vào thời gian xuất triệu chứng, bệnh kèm hay yếu tố thúc đẩy CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY Ngưng điều trị điều trị không đủ liều insulin hay thuốc viên HĐH Đái tháo đường phát chưa điều trị Bệnh cấp tính: Nhiễm trùng (Viêm phổi, NTT, ….) Tai biến mạch máu não Nhồi máu tim Viêm tụy cấp Chấn thương Phẫu thuật Phỏng Thai kỳ Các bệnh nội tiết: cường giáp, bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing Các bệnh nội khoa khác Thuốc: • Corticoid • Sử dụng lợi tiểu mức người già • Các chất kích thích giao cảm • Pentamidine • Các thuốc chống loạn thần BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Diễn tiến DKA: thường nhanh, thay đổi chuyển hóa < 24 dù triệu chứng tăng ĐH xuất vài ngày trước HHS: thường kéo dài vài ngày đến vài tuần Triệu chứng tăng ĐH: tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân, mệt mỏi Mức độ tùy thuộc vào mức tăng ĐH thời gian bệnh Triệu chứng nước: da niêm khơ, dấu véo da dương tính, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Rối loạn tri giác: lơ mơ, hôn mê thường gặp HHS DKA nặng Trong HHS có dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt ½ người, bán manh) và/ co giật Kiểu thở Kussmaul, thở mùi ceton, buồn nơn, nơn ói, đau bụng lan tỏa hay gặp BN DKA Thân nhiệt thường giảm thấp tượng dãn mạch nhiễm toan chuyển hóa, nhiệt độ bình thường tăng dấu hiệu nhiễm trùng tiềm ẩn Khám lâm sàng cần ý tìm kiếm ổ nhiễm trùng hay dấu hiệu bệnh lý cấp tính khác yếu tố thúc đẩy bệnh CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định DKA HHS phải dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng Khi nghi ngờ nhiễm ceton acid hay TALTTM cần làm: đường huyết thanh, HbA1c • • • tìm thể ceton máu nước tiểu, ion đồ máu, khí máu động mạch, tính khoảng trống anion • • BUN, creatinin máu, áp lực thẩm thấu máu, • • cơng thức máu, tổng phân tích nước tiểu TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN Nhiễm ceton acid Tăng áp lực thẩm thấu máu Mức độ nhẹ Mức độ trung bình Mức độ nặng Đường huyết (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600 pH máu động mạch 7,25 - 7,3 7,00-< 7,24 < 7,00 > 7,30 Nồng độ HCO3¯ huyết (mEq/L) 15 -18 10 - 15 Ceton niệu* Dương tính Dương tính Dương tính Ít Ceton máu* Dương tính Dương tính Dương tính Ít Áp lực thẩm thấu máu hiệu (mOsm/kg)† Thay đổi Thay đổi Thay đổi > 320 Khoảng trống anion‡ > 10 > 12 > 12