PowerPoint Presentation VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY TS ĐÀO XUÂN CƠ KHOA HSTC BV BẠCH MAI Định nghĩa • Định nghĩa Viêm phổi của bản 2005 là sự xuất hiện “xâm nhiễm mới ở phổi cùng với bằng chứng lâ[.]
VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY TS ĐÀO XUÂN CƠ KHOA HSTC-BV BẠCH MAI Định nghĩa • Định nghĩa Viêm phổi 2005 xuất “xâm nhiễm phổi với chứng lâm sàng thâm nhiễm nhiễm trùng, bao gồm sốt xuất hiện, đờm mủ, tăng bạch cầu, giảm oxy hóa máu” • Viêm phổi bệnh viện (HAP) định nghĩa viêm phổi không ủ bệnh thời điểm nhập viện xuất sau nhập viện 48 trở lên • Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) định nghĩa viêm phổi xuất sau đạt ống nội khí quản >48 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 171:388 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Tình hình VPLQTM giới Quốc gia Tần xuất mắc Hoa Kỳ1 (2012) 4,4/ 1000 Tây Âu2 ( 2001- 2009) Malaysia3 (2010) 8,3/ 1000 10,1/ 1000 Thái lan4 (2007) 8,3/ 1000 CDC 2013 Ventilator Associated events Vanhems et al Early-onset VAP incidence ICU: a surveillancebased study Charity Wip Bundles to prevent VAP: how valuable are they? Malaysia regystry Intesive care report 2010 Tình hình VPLQTM Khoa HSTC BV Bạch Mai Khoa HSTC BV Bạch Mai Tần xuất mắc VPLQTM Giang Thục Anh (2004) 41,5/1000 Nguyễn Việt Hùng (2008) 63,5/1000 Nguyễn N Quang (2011) 46/1000 Hà Sơn Bình (2015) 24,8/1000 Yếu tố nguy VPLQTM • Yếu tố địa bệnh nhân: - Bệnh nhân lớn tuổi, COPD - Suy dinh dưỡng - Suy giảm miễn dịch - Bệnh nền/ bệnh tiến triển • Yếu tố liên quan đến biện pháp điều trị: - Đặt NKQ (hoặc mở khí quản) thở máy - Điều trị kháng sinh , PPI, an thần, giãn cơ… - Hít dịch hầu họng trào ngược từ dày CHẨN ĐOÁN Biểu lâm sàng: tổn thương xuất tiến triển có dấu hiệu sau: Sốt Dịch phế quản đục Tăng bạch cầu Tăng tần số thở Giảm VT, tăng thông khí phút Giảm xy máu Khám lâm sàng: Sốt tăng số lượng đờm (qua nội khí quản/MKQ) Nghe ran ngáy khơng Giảm rì rào phế nang, ran nổ Thở gắng sức, tăng công hô hấp Co thăt phế quản ho máu Tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM Theo CDC 2013 Johanson Giảm thơng khí sau giai đoạn ổn định: tiêu chuẩn sau: PEEP: PEEP giảm ổn định ≥ ngày, sau tăng PEEP ≥ cm H2O, trì ≥ ngày; FiO2: giảm ổn định ≥ ngày, sau tăng FiO2 ≥ 0,15 %, trì ≥ ngày Dấu hiệu toàn thân: tiêu chuẩn sau: Sốt > 38°C < 36o C Bạch cầu > 12x 109/L < 4x 109/L Và tiêu chuẩn sau: X-quang phổi: thâm nhiễm kéo dài, đông đặc hang đánh giá bác sỹ Bắt đầu dùng kháng sinh Tăng tiết phổi: 1trong tiêu chuẩn sau: Tăng tiết đờm mủ phế quản phổi ≥ 25 bạch cầu trung tính vi trường CẬN LÂM SÀNG X quang phổi Phải chụp xquang cho tất BN nghi ngờ VAP Tổn thương bao gồm: Đám thâm nhiễm xuất hiện, hình ảnh phế quản chứa khí (air bronchograms), có tràn dịch màng phổi Hình ảnh xquang thay đổi chậm so với lâm sàng khí máu CẬN LÂM SÀNG X quang phổi CÁC PP LẤY BỆNH PHẨM XN dịch phế quản: tất bệnh nhân nghi VAP tổn thương Xquang phổi Có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm: Không nội soi nội soi: không nội soi: Lấy đờm ống hút kín Rửa phế quản tối thiểu (Mini-BAL ) VI SINH VẬT Vi khuẩn gram âm Trực khuẩn mủ xanh Acinetobacter spp Klebsiella Proteus spp E coli Serratia H influenza Vi khuẩn gram dương Staphylococcus aureus Streptococcus Pneumoniae Nấm Chẩn đoán vi sinh Số bệnh nhân nhiễm vi khuẩn Loại vi khuẩn Số lượng (n= ) Tỷ lệ A.baumanii 45 66,18% Pseudomonas aeruginose 8,82% Klebsiella pneumoniae 11,76% 1,47% Staphylococcus aureus 2,94% Burkholderia pseudomallei 1,47% Candida Albicans 8,83% Aspergilus fumigatus 2,94% 2,94% 2,94% 1,47% 68 100% Chyseobacterium menigosepticum Tác nhân loại vi khuẩn A.baumanii Tác nhân loại vi khuẩn K.pneumoniae K.pneumoniae P.aeruginose A baumanii P aeruginose Tổng Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa -2015 VPBV VPTM quốc gia Châu Á Nguyên nhân HAP (tất trường hợp bao gồm VAP): tần suất chung mầm bệnh nghuyên nhân* Am J Infect Control 2008;36:S93-100 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VPBV GĐ sớm VPBV GĐ trung bình VPBV GĐ muộn S pneumoniae H influenzae MSSA or MRSA K pneumoniae, E coli Enterobacter spp P aeruginosa Acinetobacter S maltophilia Ngày nằm viện Candida spp.? 10 15 20 ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416 Verhamme KM et al Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:389-97 Tử vong VPTM CHEST 2005; 128:3854–3862 CAP: viêm phổi cộng đồng HAP: viêm phổi bệnh viện HCAP: viêm phổi liên quan chăm sóc y tế VAP: viêm phổi liên quan thở máy Hậu VPLQTM Số ngày thở máy(TB±SD) Nhóm VPLQTM Nhóm khơng VPLQTM p 17,7± 7,0 7,8± 6,4 p=0,001 Số ngày nằm HSTC 19,5± 7,3 11,9± 2,9 Tỷ lệ tử vong 42% 30% Hà Sơn Bình Luận văn Bs Chuyên khoa -2015 p=0,001 p=0,065 ĐIỀU TRỊ VPLQTM - Nguyên tắc lựa chọn KS: + Cơ địa, yếu tố nguy bệnh lý kèm theo + Các kháng sinh dùng trước + Mức độ thâm nhiễm phổi + Dịch tễ học mức độ nhạy cảm vi khuẩn khoa - KS điều trị: có khơng có nguy kháng KS - Liều lượng: Dùng liều tối ưu, chỉnh liều theo chức gan thận, tác dụng phụ hàng ngày - Chiến lược điều trị: “Xuống thang kháng sinh”, kết cấy dương tính theo KSĐ TỔNG QUAN Khái niệm kháng thuốc - VK đa kháng: VK kháng ≥ loại điều trị VK - VK kháng rộng: nhạy với KS - VK kháng toàn bộ: kháng với tất KS Cơ chế kháng thuốc - VK sản xuất enzym phá hủy hoạt tính KS - Thay đổi khả thẩm thấu màng tế VK bào KS - Điểm gắn KS có cấu trúc bị thay đổi - Hệ thống bơm ngược (efflux pump) đẩy KS khỏi TB - VK có enzym bị thay đổi - Thay đổi đường trao đổi chất không bị ức chế KS Burke JP (2003) Infection control—a problem for patient safety N Engl J Med.348: 651–656 Tình hình kháng kháng sinh BV Bạch Mai P aeruginosa A baumannii Khoa Vi Sinh1 (2007) 40% cefta,cipro,Ami 25,7% imipenem 26,1% piper- tazo 50% carbapenem, fluoroquinolones aminoglycoside Bùi Hồng Giang (2012) 76,5% ceftazidime, 63,2% imipenem, 61,1% ciprofloxacin 97% carbapenem 98% cephalosporin 95-98%aminoglycosid Trần Hữu Thông2 (2013) 100% ceftri, amp/sulb 70% - 80% quinolon, 65% ceftazidime, 70% carbapenem, 40% tobramycin 80% am/sul,pip/tazo Nghiên cứu 1.Đ.M.P(2007): “Giám sát nhiễm khuẩn dựa kết XN vi sinh BVBM” Nguyễn Hữu Thông (2014), Nghiên cứu nguyên VPLQTM hiệu dự phòng hút dịch liên tục hạ môn, LVTNTS- ĐHYHN ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005 VPBV sớm /khơng YTNC VK đa kháng VPBV muộn /có YTNC VK đa kháng PRSP (-) Moxifloxacin hay Levofloxacin 750 mg qd hay Ceftriaxone hay Ertapenem hay Ampicillin / sulbactam PRSP (+) Moxifloxacin hay Levofloxacin 750 mg qd Nghi ngờ MRSA Nghi ngờ Legionella Antipseudomonal ßlactam / Carbapenem (Meropenem) + Vancomycin / Linezolid + Hoặc ciprofloxacin 400 mg q8H / levofloxacin 750 mg qd Antipseudomonal ßlactam / Carbapenem + Hoặc ciprofloxacin 400 mg q8H / levofloxacin 750 mg qd K pneumoniae ESBL+ hay nghi ngờ Acinetobacter Carbapenem (Merpenem) + Hoặc ciprofloxacin 400 mg q8H / levofloxacin 750 mg qd Hoặc aminoglycoside All doses mentioned are for intravenous routes MDR = Multidrug resistant PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase Hoặc combination of aminoglycoside and azithromycin Hoặc aminoglycoside Adapted from ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med 2005;171: 388-416 INITIAL TREATMENT OF VAP AND HAP 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society 21 ĐỀ KHÁNG KS NGÀY CÀNG GIA TĂNG % đề kháng Ceftazidim 80% Tải FULL (47 trang): https://bit.ly/3QAwteE Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net Cefepim Ciprofloxacin Imipenem 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Klebsiella E coli Acinetobacter P aeruginosa ASTS 2002-2006 Data from the first months of 2006 Mức độ đề kháng kháng sinh Mức độ kháng kháng sinh Acinetobacter baumanii 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Trung gian 30% 20% Kháng Nhạy 10% 0% Tải FULL (47 trang): https://bit.ly/3QAwteE Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net Khoa vi sinh (2007): Carba kháng 50%, N.N.Quang (2011): Mino nhạy 87%, Doxy nhạy 82% Mức độ đề kháng kháng sinh Mức độ kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginose 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Trung gian Kháng Nhạy 8442267 B.H Giang (2012): kháng ceftazidime 76,5%, imipenem 63,2% N.H.Thông (2013): kháng 65% với ceftazidime, 20% với carba quinolon ... CHEST 2005; 128:3854–3862 CAP: viêm phổi cộng đồng HAP: viêm phổi bệnh viện HCAP: viêm phổi liên quan chăm sóc y tế VAP: viêm phổi liên quan thở máy Hậu VPLQTM Số ngày thở máy(TB±SD) Nhóm VPLQTM... phổi không ủ bệnh thời điểm nhập viện xuất sau nhập viện 48 trở lên • Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) định nghĩa viêm phổi xuất sau đạt ống nội khí quản >48 American Thoracic Society, Infectious... nghĩa Viêm phổi 2005 xuất “xâm nhiễm phổi với chứng lâm sàng thâm nhiễm nhiễm trùng, bao gồm sốt xuất hiện, đờm mủ, tăng bạch cầu, giảm oxy hóa máu” • Viêm phổi bệnh viện (HAP) định nghĩa viêm phổi