(Luận án tiến sĩ) đánh giá kết quả điều trị và sự thay đổi một số yếu tố miễn dịch trên bệnh nhân vảy nến thông thường được chiếu tia cực tím dải hẹp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH HỮU NGHỊ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN THÔNG THƢỜNG ĐƢỢC CHIẾU TIA CỰC TÍM DẢI HẸP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 luan an BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH HỮU NGHỊ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN THÔNG THƢỜNG ĐƢỢC CHIẾU TIA CỰC TÍM DẢI HẸP Chuyên ngành: Da liễu Mã số: 62720152 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Thƣờng HÀ NỘI - 2021 luan an LỜI CAM ĐOAN Tôi Đinh Hữu Nghị nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Nguyễn Văn Thường – Trưởng môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 18 tháng năm 2021 Ngƣời viết cam đoan (ký ghi rõ họ tên) ĐINH HỮU NGHỊ luan an DANH MỤC VIẾT TẮT Phiên giải tiếng Anh Từ viết tắt APC cAMP Antigen presenting cell CD CLA COX2 CTL DMARDs nguyên Bệnh nhân Broad band-ultraviolet B Tia cực tím B dải rộng Cluster of diffentiation Cụm biệt hóa Cutaneous - Lymphocyte associated Kháng nguyên liên kết tế antigen bào lympho da Cyclooxygenase Cytotoxic T lymphocyte Tế bào lympho T độc Disease-modifying antirheumatic Các thuốc chống thấp drugs khớp thay đổi bệnh DNA Desoxyribonucleic acid DLQI Dermatology Life Quality Index DOPA Dihydroxyphenylalanin EDTA Ethylen Diamin Tetracetate ELISA Tế bào trình diện kháng Cyclic adenosine monophosphate BN BB-UVB Phiên giải tiếng Việt Chỉ số chất lượng sống theo Da liễu Enzyme linked immunoadsorbent Kĩ thuật miễn dịch hấp assay phụ gắn enzym HATĐ Huyết áp tối đa HATT Huyết áp tối thiểu HE HLA Hematoxylin eosin Human lymphocytic antigen luan an Kháng nguyên bạch cầu người ICAM-1 IFN- Intercellular adhesion molecule-1 Interferon- Ig Immunoglobulin IL Interleukin MCP-1 Globulin miễn dịch Kháng nguyên - kháng thể KN - KT LFA-1,3 Phân tử kết dính tế bào – Lymphocyte function associated Kháng nguyên liên kết antigen chức tế bào lympho Monocyte chemoattractant protein-1 MED Minimal erythema dose MHC Major histocompatibility complex MTX Methotrexate Protein hóa hướng động bạch cầu mono-1 Liều đỏ da tối thiểu Phức hợp hồ hợp mơ chủ yếu mRNA Messenger ribonucleic acid RNA thông tin NB-UVB Narrow band ultraviolet B Tia cực tím B dải hẹp Natural killer cell Tế bào diệt tự nhiên NK cell PAS Periodique acid schiff PASI Psoriasis area severity index PUVA Psoralen ultraviolet A TCR Th TGF- Chỉ số mức độ nặng vảy nến T cell receptor Thụ thể tế bào T T helper T hỗ trợ Transforming growth factor-alpha Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng alpha TNF-, Tumor necrosis factor-, Yếu tố hoại tử u Ts/Tc T suppressor/ T cytotoxic T ức chế/ T gây độc Ultraviolet Tia cực tím UV luan an MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh vảy nến thông thường 1.1.1 Lịch sử bệnh 1.1.2 Tình hình bệnh vảy nến 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh vảy nến thông thường 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vảy nến thể thông thường 1.1.5 Đặc điểm mô bệnh học 11 1.1.6 Tiến triển bệnh 11 1.2 Vai trò cytokine bệnh vảy nến thể thông thường 12 1.2.1 IL-17 14 1.2.2 IL-23 18 1.2.3 TNF- 21 1.3 Điều trị bệnh vảy nến 23 1.3.1 Chiến lược điều trị bệnh vảy nến 23 1.3.2 Đánh giá hiệu điều trị 23 1.3.3 Các phương pháp điều trị bệnh vảy nến 24 1.3.4 Điều trị bệnh vảy nến tia cực tím 24 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 35 2.1.2 Lựa chọn bệnh nhân 35 2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 36 2.2.1 Địa điểm thực 36 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 36 luan an 2.3 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 36 2.3.3 Các bước tiến hành 38 2.3.4 Các biến số, số dùng nghiên cứu 44 2.3.5 Vật liệu kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 47 2.4 Xử lý số liệu 56 2.5 Sai số biện pháp khắc phục: 56 2.6 Đạo đức nghiên cứu 57 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 59 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 59 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 61 3.1.3 Các yếu tố khởi phát bệnh 63 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 64 3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị 66 3.1.6 Đặc điểm liên quan đến hội chứng rối loạn chuyển hoá 67 3.2 Kết điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím dải hẹp 68 3.2.1 Kết điều trị lâm sàng 68 3.2.2 Kết cận lâm sàng 86 3.3 Thay đổi nồng độ IL-17, IL-23, TNF- huyết trước sau điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím dải hẹp 88 3.3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu cytokine 88 3.3.2 Nồng độ cytokine trước điều trị số yếu tố liên quan 90 3.3.3 Thay đổi nồng độ cytokine trước điều trị đạt PASI 75 98 3.3.4 Sự thay đổi nồng độ cytokine trước điều trị đạt PASI 75 theo đặc điểm bệnh nhân 99 luan an 3.3.5 Ảnh hưởng hội chứng chuyển hóa đến thay đổi nồng độ cytokine 102 CHƢƠNG BÀN LUẬN 105 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 105 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 105 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 106 4.1.3 Các yếu tố khởi phát bệnh 108 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 109 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị 110 4.1.6 Đặc điểm liên quan đến hội chứng rối loạn chuyển hóa 110 4.2 Kết điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím dải hẹp 111 4.2.1 Kết điều trị lâm sàng 111 4.2.2 Kết cận lâm sàng 130 4.3 Thay đổi nồng độ IL-17, IL-23, TNF- huyết trước sau điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím dải hẹp 132 4.3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu cytokine 132 4.3.2 Nồng độ cytokine trước điều trị số yếu tố liên quan 133 4.3.3 Thay đổi nồng độ cytokine trước điều trị đạt PASI 75 139 KẾT LUẬN 148 KIẾN NGHỊ 150 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC luan an DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại mức độ đỏ da cách xử trí 41 Bảng 2.2 Đánh giá kết điều trị theo số PASI 49 Bảng 2.3 Bảng điểm đánh giá chất lượng sống 50 Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 59 Bảng 3.2 Tiền sử điều trị vảy nến trước tham gia nghiên cứu 62 Bảng 3.3 Các yếu tố khởi phát bệnh 63 Bảng 3.4 Mức độ bệnh theo PASI nhóm nghiên cứu 64 Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng 65 Bảng 3.6 Điểm chất lượng sống bệnh nhân trước điều trị 65 Bảng 3.7 Đặc điểm công thức máu trước điều trị 66 Bảng 3.8 Đặc điểm số số sinh hoá máu trước điều trị 66 Bảng 3.9 Hội chứng rối loạn chuyển hóa 67 Bảng 3.10 Chỉ số khối đối tượng nghiên cứu 67 Bảng 3.11 Kết điều trị theo mục tiêu PASI 75 68 Bảng 3.12 Kết điều trị theo mục tiêu số chất lượng sống 68 Bảng 3.13 Kết giảm số PASI trung bình 69 Bảng 3.14 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân đạt không đạt PASI 75 71 Bảng 3.15 Tiền sử nhóm bệnh nhân đạt khơng đạt PASI 75 72 Bảng 3.16 Thay đổi triệu chứng bệnh nhân đạt không đạt PASI 75 73 Bảng 3.17 Thay đổi triệu chứng ngứa bệnh nhân nhóm đạt khơng đạt PASI 75 74 Bảng 3.18 Thay đổi tổn thương lâm sàng khác nhóm bệnh nhân đạt không đạt PASI 75 75 Bảng 3.19 Liều chiếu ban đầu, tổng liều chiếu số lần chiếu 76 luan an Bảng 3.20 Số lần chiếu trung bình nhóm đạt PASI 75 theo mức độ bệnh trước điều trị 77 Bảng 3.21 Điểm chất lượng sống nhóm đạt khơng đạt PASI 75 trước sau điều trị 77 Bảng 3.22 Kết điều trị dựa mục tiêu chất lượng sống nhóm đạt khơng đạt PASI 75 78 Bảng 3.23 So sánh điểm chất lượng sống trung bình trước sau điều trị theo mức độ bệnh 78 Bảng 3.24 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo giớ 79 Bảng 3.25 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo nhóm tuổi 79 Bảng 3.26 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo tuổi khởi phát bệnh 80 Bảng 3.27 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo thời gian mắc bệnh 81 Bảng 3.28 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo liều chiếu ban đầu 81 Bảng 3.29 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo tiền sử gia đình vảy nến 82 Bảng 3.30 Hiệu điều trị theo tiền sử dùng thuốc toàn thân 82 Bảng 3.31 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo mức độ bệnh trước điều trị 83 Bảng 3.32 Ảnh hưởng số hội chứng rối loạn chuyển hoá đến hiệu điều trị 84 Bảng 3.33 Các tác dụng phụ nhóm bệnh nhân đạt khơng đạt hiệu điều trị 85 Bảng 3.34 Đặc điểm xét nghiệm nhóm bệnh nhân đạt PASI 75 trước sau điều trị 86 Bảng 3.35 Đặc điểm xét nghiệm nhóm bệnh nhân không đạt PASI 75 trước sau điều trị 87 Bảng 3.36 Đặc điểm tuổi giới nhóm nghiên cứu cytokine 88 Bảng 3.37 Một số đặc điểm khác nhóm nghiên cứu cytokine 89 Bảng 3.38 Nồng độ cytokine trước điều trị 90 luan an Công thức máu: Sinh hóa máu: - Glucose:……… - Creatinin:……….µmol/l - Ure:………… - Cholesterol:………… mmol/l - Triglycerid:…………mmol/l/ - ALT:………… UI/l - AST: UI/l - Bil TP: - Bil TT: luan an KHÁM KHI ĐẠT PASI 75 HOẶC SAU LẦN CHIẾU THỨ 36 Ngày khám: Bác sĩ khám: Ký tên: Tên bệnh nhân:………………………………………………………… Ngày sinh:……………………………… Toàn thân Mạch: Huyết áp: Nhiệt độ: …… Nhịp thở: ………………Hạch ngoại vi: Không □ Có □ Cân nặng (kg): ……Chiều cao (cm): …… Vịng bụng (cm): … BMI: … Cơ năng: Ngứa □ Nóng rát □ Đau nhức □ Khác □ ………… … PASI (lần chiếu 36): điểm Giảm PASI so với ban đầu (%): 75 Khi đạt PASI 75, BS định: SHM, CTM, MD (nếu bệnh nhân chọn) Vị trí Thân (T) Chi dƣới (L) Rất nặng Nặng Vừa Nhẹ Không Rất nặng Nặng Vừa Nhẹ Không Đỏ da (R) Chi (U) Rất nặng Nặng Vừa Nhẹ Không Rất nặng Nặng Vừa Nhẹ Không Mức độ Vùng đầu (H) 4 Dày da (T) 4 4 Vảy da (S) 4 4 Diện tích 6 6 PASI 90