Đang tải... (xem toàn văn)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC TIẾN NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM NGÓN TAY BẰNG VẠT CUỐNG LIỀN TẠI CHỖ Chuyên ngành Chấn thƣơng Chỉnh hình và Tạo hình M s[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC TIẾN NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM NGĨN TAY BẰNG VẠT CUỐNG LIỀN TẠI CHỖ Chuyên ngành: Chấn thƣơng Chỉnh hình Tạo hình M s : 9720104 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng PGS.TS Phạm Văn Duyệt Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Hồng Hà Phản biện 2: GS.TS Nguyễn Duy Bắc Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Huy Thọ Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi phút, ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Vạt chỗ vùng bàn tay vạt lấy từ ngón tay từ bàn tay bị tổn thương Năm 1935 Tranquilli-Leali người báo cáo việc sử dụng vạt chỗ để tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay Từ đến có nhiều loại vạt áp dụng để tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay Cho đến tận ngày với phát triển vũ bão vạt tự sử dụng kỹ thuật vi phẫu vạt chỗ ln lựa chọn để tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay Vì vạt chỗ có ưu điểm: Khơng làm tổn thương thêm ngón lành, màu sắc cấu trúc vạt tương đồng với xung quanh, bệnh nhân sớm phục hồi chức hình thái bàn ngón tay Tại Việt Nam có nghiên cứu tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay Trần Thiết Sơn (2007) Nguyễn Anh Tố (2008) Tuy nhiên nghiên cứu đánh giá kết loại vạt tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay từ đánh giá ưu nhược điểm đề xuất định vạt Trên thực tế lâm sàng loại vạt chỗ sử dụng để tạo hình cho nhiều hình thái khuyết hổng phần mềm khác ngược lại loại khuyết hổng phần mềm tạo hình nhiều loại vạt khác Hiện có nhiều cách phân loại tổn thương khuyết hổng phần mềm ngón tay cách phân loại phức tạp việc áp dụng từ cách phân loại tổn thương đến lựa chọn loại vạt áp dụng cịn gặp nhiều khó khăn Do cần có cách phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay cách đơn giản để từ đề xuất loại vạt phù hợp để tạo hình khuyết hổng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cu ng liền chỗ” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống liền chỗ Xác định số yếu tố ảnh hưởng đến kết tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống liền chỗ Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu Việt Nam sử dụng khoảng cách yêu cầu vạt di chuyển yếu tố định việc lựa chọn loại vạt sử để tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay: Nếu khoảng cách yêu cầu vạt di chuyển 11 mm sử dụng vạt dạng ngẫu nhiên Nếu yêu cầu vạt di chuyển từ 11-20 mm sử dụng vạt dạng trục mạch di chuyển xi chiều ngón tay Nếu yêu cầu vạt di chuyển 20 mm sử dụng vạt dạng trục mạch di chuyển ngược chiều ngón tay Khi sử dụng nguồn ni vạt dạng ngẫu nhiên di chuyển xi chiều ngón tay có sức sống cao hơn, khả phục hồi chức vận động cảm giác ngón tay tốt sử dụng nguồn nuôi vạt dạng trục mạch di chuyển ngược chiều ngón tay B cục luận án Luận án có 120 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (32 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết (28 trang), bàn luận (35 trang), kết luận (2 trang) kiến nghị (1 trang) Luận án có 42 bảng, 32 hình, biểu dồ 116 tài liệu tham khảo tiếng việt tiếng anh Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu ngón tay 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu phần mềm ngón tay 1.1.2 Đặc điểm cấp máu ngón tay 1.2 Phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay Chia theo đơn vị bàn tay ta có bàn tay phải, bàn tay trái Phân chia theo đơn vị ngón tay bàn tay: Ngón 1,2,3,4,5 1.2.1 Phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay theo tiểu đơn vị Mỗi đơn vị giải phẫu dựa vào đặc điểm hình thái chức phân chia thành tiểu đơn vị, tiểu đơn vị có ranh giới rõ ràng Mỗi ngón tay dài có tiểu đơn vị, ngón có tiểu đơn vị tương ứng với mặt mu mặt gan đốt ngón tay Đồng thời tác giả đưa phân độ kích thước KHPM : KHPM nhỏ KHPM tại1 tiểu đơn vị, KHPM trung bình KHPM tiểu đơn vị, KHPM lớn KHPM tiểu đơn vị ngón tay 1.2.2 Phân loại khuyết hổng phần mềm ngón tay theo chiều hướng vết thương Theo vị trí mặt trước sau ngón tay: Gồm có khuyết PM: ngang ngón tay, chéo gan ngón tay, chéo mu ngón tay Phân chia theo hai bờ quay, trụ ngón tay: Có khuyết chéo bờ quay ngón tay, khuyết phần mềm chéo bờ trụ ngón tay 1.2.4 Tình trạng khuyết phần mềm - Nền tổn khuyết sạch, (các vết thương đến sớm thời gian ngày đầu) - Nền tổn khuyết có nhiễm khuẩn (vết thương đến muộn, bề mặt tổn khuyết có tổ chức hoại tử, dị vật bẩn) - Nền tổn khuyết có lộ gân, xương, khớp 1.3 Các phƣơng pháp che phủ khuyết hổng phần mềm ngón tay 1.3.1 Khâu đóng trực tiếp Với khuyết phần mềm nhỏ, vết thương bệnh nhân đến sớm cắt lọc khâu đóng trực tiếp 1.3.2 Liền thương tự nhiên Đây phương pháp điều trị đơn giản nhất, phương pháp điều trị áp dụng riêng cho tổn khuyết nhỏ từ đến mm, diện tích khuyết cm vết thương không bị lộ xương tổn thương móng tối thiểu 1.3.3 Ghép da tự thân Ghép da tự thân kỹ thuật chuyển mảnh da lấy từ nơi thể bệnh nhân chuyển đến nơi khác thể sống mảnh da dựa vào thẩm thấu từ lớp tổ chức nơi tiếp nhận 1.3.4 Trồng lại ngón tay đứt rời 1.3.4.1 Trồng lại búp ngón đứt rời dạng mảnh ghép phức hợp Chỉ định cho KHPM BNT vùng 1,2 theo phân loại Allen 1.3.4.2 Trồng lại ngón tay đứt rời kỹ thuật vi phẫu tích Chỉ định cho KHPM từ vùng trở lên 1.4 Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cu ng liền chỗ 1.4.1 Tạo hình khuyết hổng ngón tay vạt cuống liền vùng mu bàn tay Các vạt cuống mạch liền vùng mu bàn tay vùng cho vạt có kích thước lớn chiều rộng x chiều dài khoảng 10 cm x 12 cm lỏng lẻo bàn ngón tay; với nguồn cấp máu phong phú nhánh mu cổ tay ĐM quay trụ nhánh xun từ phía gan tay vịng nối quanh khớp liên đốt bàn ngón tay với ĐM GNTR nên ta coi tồn da vùng mu bàn tay nguồn dự trữ vạt cuống liền chỗ 1.4.2 Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống liền vùng mu ngón tay Vạt da trượt hai cuống: Được thực cách rạch da thêm đường ngang, giới hạn đường bên, sau kéo vạt da lên xuống che phủ chỗ thiếu hổng Nơi lấy da ghép da rời Khả di động vạt da Các vạt sử dụng nhánh xuyên ĐM GNTR 1.4.3 Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống liền vùng gan bàn tay Vạt ô mô cái: Vạt sử dụng dạng ngược dịng đảo da hình elip ô mô di chuyển nhánh xuyên ĐM GNTR bờ trụ ngón Vạt cấp máu từ nhánh xuyên da vùng ô mô Vạt quay ô mô (Radial thenar flap): Vạt cấp máu nhánh xuyên da trực tiếp động mạch quay cấp máu cho da bờ quay ô mô Vạt xác định dựa kết siêu âm doppler dựa đường theo trục dạng ngắn ngón Vạt mạch xuyên vùng ô mô út: Vạt cấp máu nhánh xuyên da nhánh ĐM trụ cấp máu cho ngón 1.4.4 Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống mạch liền từ vùng gan ngón tay Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt ngẫu nhiên vùng gan ngón tay: Vạt Atasoy, vạt Kutler, vạt Venkataswami R Subramanian N Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt trục mạch vùng gan ngón tay: Tùy theo đặc điểm KHPM ta lấy đảo da từ vùng mu, vùng gan mặt bên ngón tay, đốt 1, 1.4.4.2 Tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón vạt trục mạch vùng gan ngón tay Vạt xoay chuyển Smuler Khả di chuyển theo kiểu chuyển trượt vùng ngón tay kiểu V-Y thường bị hạn chế, để tăng tính linh động vạt ta di chuyển vạt theo kiểu dồn đẩy kết hợp với xoay chuyển Vạt da Moberg Vạt thiết kế cách xẻ hai đường song song với trục ngón tay mặt bên, bóc tách lấy cuống mạch máu thần kinh hai bên Đẩy vạt lên che phủ khuyết da búp ngón tay Vạt O’Brien Vạt có thiết kế tương tự vạt Moberg sử dụng dạng vạt đảo để tăng khả di chuyển vạt, hạn chế biến chứng co kéo ngón tay sau mổ Vạt Hueston Đây vạt xoay, nâng hình tứ giác với đường rạch hình L vạt di chuyển cách vừa xoay vừa nâng lên, vạt có khả che phủ tốt vạt dạng V-Y Vạt Joshi-Pho Đây vạt da cân hình đảo lấy mặt bên mặt mu ngón cái, vạt cấp máu cuống mạch TK gan ngón 1.5 Tình hình nghiên cứu vạt chỗ giới Việt Nam 1.5.1 Tình hình nghiên cứu giới Lịch sử chuyên ngành phẫu thuật bàn tay phát triển song hành lịch sử chuyên ngành phẫu thuật tạo hình phận tách rời chuyên ngành phẫu thuật tạo hình giới 1.5.2 Tình hình nghiên cứu Việt Nam Tại Việt Nam chuyên ngành phẫu thuật tạo hình đặt móng từ sớm, nhiên số cơng trình nghiên cứu cơng bố tạo hình khuyết hổng bàn ngón tay vạt cuống mạch liền chỗ khiêm tốn Cuốn sách “ Phẫu thuật bàn tay” tác giả Đặng Kim Châu, Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Đức Phúc năm 1982 tài liệu mô tả chi tiết có hệ thống loại vạt cuống mạch liền chỗ tạo hình khuyết hổng phần mềm bàn ngón tay Tuy nhiên tác giả chưa bàn luận đến yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Tiếp theo việc sử dụng vạt cuống mạch liền số tác giả ứng dụng để tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay như: Trần Thiết Sơn Nguyễn Vũ Hồng (2007) “Tình hình phẫu thuật tạo hình vết thương bàn tay khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện Xanh Pơn” nghiên cứu tác giả mô tả 78 tổn thương KHPM NT tạo hình phương pháp khác nhau: Ghép búp, vạt chỗ nhiên tác giả đưa nhận xét bước đầu kết phẫu thuật chưa xây dựng định cho loại tổn thương cụ thể, việc đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật như: sức sống ngón tay khả phục hồi vận động cảm giác sau mổ Nguyễn Anh Tố (2008) “Kết bước đầu điều trị tổn khuyết phần mềm ngón tay vạt da cân mu tay cuống mạch liền” Đỗ Quang Hưng 2020 “đánh giá kết điều trị khuyết búp ngón tay vạt Atasoy” Tuy nhiên nghiên cứu đề cập đến việc ứng dụng loại vạt tạo hình khuyết hổng phần mềm bàn ngón tay nên chưa có nhìn tổng quát linh hoạt tạo hình khuyết hổng phần mềm ngón tay vạt cuống liền chỗ để từ phân tích cách đầy đủ ưu, nhược điểm loại vạt chỗ tạo hình KHPM NT, chưa bàn luận yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật, để từ xây dựng định cho loại tổn thương Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đ i tƣợng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 115 BN với 130 vết thương KHPM NT có định phẫu thuật che phủ KHPM vạt cuống liền chỗ Trong có 52 BN với KHPM điều trị khoa Phẫu thuật Tạo hình thẩm mỹ - Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 63 BN với KHPM điều trị khoa Phẫu thuật Tạo hình thẩm mỹ - Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp từ 10/2016 đến 12/2020 * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bao gồm tất bệnh nhân có tổn thương khuyết hổng phần mềm ngón tay sau chấn thương nguyên nhân khác nhau, khuyết hổng sau cắt lọc tổn thương sau điều trị nhiễm trùng ngón tay dẫn đến lớp mỡ da gây nên tình trạng lộ gân xương yêu cầu phải che phủ vạt tổ chức - Các bệnh nhân khám lâm sàng, làm xét nghiệm cận lâm sàng, phẫu thuật, điều trị theo dõi sau mổ Số liệu thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có tổn thương cấp cứu ngoại khoa đe dọa đến tính mạng cần phải ưu tiên can thiệp trước, bệnh nhân bị rối loạn đơng máu - BN có hình thái khuyết tồn ngón tay kiểu lột găng, phần mềm xung quanh ngón dập nát hồn tồn KHPM cịn lớp mỡ da nguyên vẹn ghép da che phủ - Bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm ngón tay đến muộn giai đoạn nhiễm khuẩn tiến triển - Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu, hồ sơ bệnh án khơng có đầy dủ thơng tin nghiên cứu 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu - Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ - Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Hà Nội - Khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp, Hải Phòng 2.1.3 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 12 năm 2020 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đ i chứng 2.3 Đánh giá kết Đánh giá kết sau mổ: Đánh giá dựa theo thang điểm tiêu nghiên cứu kết sau mổ, chia làm mức độ: - Mức độ tốt: Vạt sống hoàn toàn, vết mổ liền sẹo kỳ đầu - Mức độ khá: Vạt sống hồn tồn có tượng bong tróc lớp thượng bì vạt, viêm nề xuất tiết tuần, khơng phải can thiệp thêm lành vết thương - Mức độ trung bình: Vạt hoại tử phần, viêm rò kéo dài tuần, phải can thiệp cắt lọc bổ sung, vùng khuyết hổng lành sẹo - Thất bại: Vạt chết phải tháo bỏ, vùng da sổng nhỏ 1/3 diện tích thiết kế lúc lấy vạt, khơng đáp ứng yêu cầu che phủ, phải thay vạt khác phương pháp khác để điều trị Đánh giá khả phục hồi chức vận động: - Tốt: Phục hồi chức vận động bình thường - Khá: Phục hồi 75 % biên độ vận động khớp - Trung bình: phục hồi từ 50 đến 75 % biên độ vận động khớp - Kém: phục hồi 50% biên độ vận động bình thường khớp - Thất bại: khớp không vận động - Đánh giá khả phục hồi chức cảm giác: Đánh giá kết phục hồi chức cảm giác theo tiêu chuẩn đánh giá phục hồi cảm giác: S0 Khơng có cảm giác vùng phân bố TK S1 Phục hồi cảm giác đau sâu da vùng phân bố TK S2 Xuất cảm giác va chạm với loạn cảm S2+ Phục hồi cảm giác va chạm đau đớn, có loạn cảm Phục hồi cảm giác va chạm đau đớn, loạn cảm biến mất, S3 chức nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh: > 15 mm, trạng thái động > mm Như S3 phục hồi khơng hồn tồn chức nhận biết hai S3+ điểm phân biệt trạng thái tĩnh: 7-15 mm, trạng thái động 4-7 mm Phục hồi cảm giác đầy đủ nhận biết hai điểm phân biệt S4 trạng thái tĩnh: 2-6 mm, trạng thái động 2-3 mm 2.4 Phƣơng pháp xử lý s liệu Các số liệu ghi lại mẫu bệnh án nghiên cứu nhập xử lý theo phần mềm SPSS 16.0 Các biến định tính tính tốn tần suất, tỉ lệ tổn thương, hồi phục theo phương pháp phẫu thuật So sánh tỷ lệ kiểm định khác biệt tỷ lệ theo yếu tố liên quan sử dụng test χ2; Fisher’s exact test kết hợp tính tỷ suất chênh OR Ngưỡng ý nghĩa thống kê p 0.05 11 Bảng 3.5: Khả phục hồi chức cảm giác nhận biết điểm phân biệt trạng thái tĩnh vạt sau mổ sau tháng Nơi cho vạt Nơi nhận vạt Vị trí Tỷ lệ Tỷ lệ Khả n n (%) (%) nhận biết điểm (mm) ≤6 80 85.1 58 61.7 Trạng thái 7-15 14 14.9 36 38.3 tĩnh >15 0 0 Tổng 94 100 94 100 Nhận xét: Cả vị trí nơi cho nhận vạt khả nhận biết hai điểm trạng thái tĩnh mức ≤ mm nơi cho nhận vạt 85,1 % 61,7% Bảng 3.6: So sánh khả nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh nơi cho vạt thời điểm tháng đàu sau mổ sau mổ sau tháng Khả nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh nơi cho vạt Khả nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái động nơi cho vạt Khả nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái tĩnh nơi nhận vạt Khả nhận biết hai điểm phân biệt trạng thái động nơi nhận vạt Kết Kết xa Chênh sớm sau mổ sau mổ lệch 7.54±3.45 5.46±2.1 -2.08