U màng não góc cầu-tiểu não (GCTN) luôn là thách thức với phẫu thuật viên thần kinh. Triệu chứng lâm sàng và kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, kích thước u, mức độ lan rộng của của khối u. Bài viết Kết quả phẫu thuật điều trị u màng não góc cầu tiểu não tại Bệnh viện Việt Đức bàn luận về u màng não GCTN – triệu chứng lâm sàng, đặc điểm hình ảnh và kết quả phẫu thuật.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO GÓC CẦU-TIỂU NÃO TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Phạm Duy1,2, Vũ Quang Hiếu2, Đoàn Quang Dũng2, Nguyễn Duy Tuyển2, Ngơ Mạnh Hùng2, Kiều Đình Hùng1,3 TÓM TẮT 30 Đặt vấn đề: U màng não góc cầu-tiểu não (GCTN) ln thách thức với phẫu thuật viên thần kinh Triệu chứng lâm sàng kết phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố vị trí, kích thước u, mức độ lan rộng của khối u Mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu bàn luận u màng não GCTN – triệu chứng lâm sàng, đặc điểm hình ảnh kết phẫu thuật Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 34 bệnh nhân u màng não GCTN Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Việt Đức, từ 8/2020 đến 5/2022 Kết quả: Có 34 u màng não vùng GCTN, gồm 29 nữ nam với tuổi trung bình 56 (từ 32 đến 82) Triệu chứng lâm sàng đau đầu (67.6%), rối loạn thăng (35.3%), chóng mặt (35.3%) ù tai (26.5%) với thời gian biểu triệu chứng trung bình tháng Bệnh nhân phẫu thuật qua đường mổ sau xoang xích ma (79%) trước xoang xích ma (5.9%), xương đá trước (11.8%) đường kết hợp (2.9%) Vị trí u so với ống tai (OTT): trước OTT 20.6%, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Phẫu thuật Thần kinh II, Bệnh viện Việt Đức Khoa Ngoại Thần kinh - Cột sống, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Chịu trách nhiệm chính: Phạm Duy Email: phamduy@hmu.edu.vn Ngày nhận bài: 11.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 21.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.10.2022 OTT 23.5%, OTT 5.9%, sau OTT 50%, có trường hợp u xâm lấn vào OTT Kích thước u trung bình 3.7 cm (từ 1.5 đến 6.4 cm) Khả lấy u tồn nói chung 67%, nhóm sau OTT 82.4%, trước OTT 57.1%, OTT 50%, OTT 62.5% Tỉ lệ bảo tồn thần kinh mặt 70% Khơng có rị dịch não tủy tử vong sau mổ Kết luận: Triệu chứng lâm sàng kết phẫu thuật khác nhóm u màng não U màng não sau OTT có kết lấy u khả quan nhóm cịn lại Nguyên tắc phẫu thuật lấy tối đa u đồng thời bảo tồn chức thần kinh Từ khóa: góc cầu-tiểu não, u màng não, vi phẫu thuật, chức thần kinh mặt Từ viết tắt: góc cầu-tiểu não (GCTN), ống tai (OTT), cộng hưởng từ (CHT) SUMMARY SURGICAL OUTCOMES OF CEREBELLOPONTINE ANGLE MENINGIOMAS AT VIET DUC UNIVERSITY HOSPITAL Background: Cerebellopontine angle (CPA) meningiomas have always been a challenge for neurosurgeons in optimal treatment Clinical presentiations and surgical results depend on many factors such as tumor location, size, and extension The aim of this study is to discuss CPA meningiomas – clinical manifestations, radiological presentations and surgical results Materials and method: Prospective analysis was performed in 34 patients with CPA 233 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 meningiomas at Neurosurgery Center of Viet Duc University Hospital, from August 2020 to May 2022 Results: There were 34 CPA meningiomas, including 29 women and men with a mean age of 56 years (range 32-82 years) The main symptoms are headache (67.6%), ataxia (35.3%), vertigo (35.3%) and tinnitus (26.5%) with a mean duration of symptoms of months The patient underwent surgical treatment via retrosigmoid approach (79%), presigmoid approach (5.9%), anterior petrosectomy approach (11.8%) and the combined approach (2.9%) According to the anatomical relationship with the internal auditory canal (IAC), CPA meningiomas were classified in premeatal (20.6%), supreameatal (23.5%), inframeatal (5.9%) and retromeatal group (50%), of whom cases had an IAC extension The mean tumor size was 3.7 cm (range 1.5-6.4 cm) There were 24 cases of brainstem compression (70.6%) but only cases of preoperative hydrocephalus (17.6%) Grosstotal resection rate is 67%, in which retromeatal is 82.4%, premeatal is 57.1%, inframeatal is 50%, and suprameatal group is 62.5% The rate of facial nerve preservation is 70% There were no postoperative cerebrospinal fluid leakage and mortality Conclusions: Clinical manifestations and surgical outcomes are different among CPA meningiomas groups Retromeatal meningiomas had better tumor removal results than the other groups The principle of surgery is to remove the tumor as much as possible while preserving nerve function Keywords: Cerebellopontine angle, meningioma, microsurgery, facial nerve function I ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não khối u bắt nguồn từ tế bào biểu mô màng não nằm hạt 234 màng nhện Phần lớn u lành tính, phát triển chậm, thường gặp bệnh lý u sọ hệ thần kinh trung ương, chiếm 36% tổng số u não 2,8% trẻ em U màng não loại u thường gặp thứ hai vùng góc cầu - tiểu não (GCTN), đứng sau u dây VIII, chiếm 6–15% u vùng GCTN 40–42% u màng não hố sau 2-4 U màng não vùng đặt nhiều thách thức cho phẫu thuật vị trí sâu, tăng sinh mạch nuôi, chèn ép cấu trúc mạch máu-thần kinh quan trọng U xâm lấn ống tai (OTT) lỗ tĩnh mạch cảnh, làm thay đổi cấu trúc xương sọ, chèn ép dây thần kinh sọ thân não Tuỳ vào đặc điểm khối u cụ thể, bao gồm vị trí u so với OTT, mức độ mở rộng khối u mà có chiến lược lấy u kết lấy u khác Trong nghiên cứu này, báo cáo kinh nghiệm vi phẫu thuật với u màng não GCTN bao gồm dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kết phẫu thuật lấy u yếu tố ảnh hưởng đến chức thần kinh sau mổ II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Nghiên cứu tiến cứu thực Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Việt Đức từ năm 2020 đến 2022 Tất bệnh nhân đánh giá tình trạng lâm sàng, chụp cộng hưởng tử (CHT) trước mổ vi phẫu thuật lấy u, chụp CHT vòng tháng sau mổ kết mô bênh học u màng não Chúng loại trừ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật xạ trị u GCTN bệnh nhân u xơ thần kinh loại 2.2 Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân thăm khám lâm sàng trước mổ thu thập liệu triệu chứng lâm sàng Dữ liệu khối u thu thập phim CHT trước sau mổ, bao gồm T1 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 T2 trước sau tiêm thuốc Trên CHT thu thập số liệu kích thước, vị trí u, xâm lấn u vào OTT lỗ tĩnh mạch cảnh U lấy toàn xác định mổ kết phim CHT sau mổ vòng tháng khẳng định khơng cịn u 2.3 Xử lý số liệu Tất liệu thu thập kiểm tra độ xác trước phân tích thống kê Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê Y học phần mềm SPSS 24, lấy mức ý nghĩa thống kê p 3cm) có tỉ lệ lấy u toàn đạt 66.7% Mặc dù khối u màng não lớn (> 3cm) vùng góc cầu-tiểu não ln đặt nhiều thách thức phẫu thuật kèm tỉ lệ biến chứng cao, nghiên cứu không thấy liên quan có ý nghĩa thống kê khả lấy u kích thước u (kiểm định Phi-Cramer's, p=0.437) Khả lấy u đạt tỉ lệ cao nhóm u sau OTT 82.4% (n=14), tỉ lệ cao nhóm cịn lại (nhóm trước OTT 57.1%, OTT 50%, OTT 62.5%) Chúng thấy khả lấy toàn u u màng não sau OTT có nhiều thuận lợi U vị trí thường đẩy phức hợp dây VII-VIII trước (63%) xuống (25%) Qua đường mổ sau xoang sigma, u tiếp cận lấy bao cách an tồn Dây thần kinh sọ nhìn thấy cuối trình lấy u nên trình lấy u bao cần tránh làm thủng bao trước khối u, từ tránh tổn thương phức hệ VII-VIII phía trước Ngược lại, khối u trước OTT thường đẩy phức hợp dây VII-VIII sau (45%) xuống (43%) Q trình phẫu tích khối u qua đường mổ sau xoang xích ma thường gặp khó khăn đường vào u sâu, toàn dây thần kinh sọ chắn ngang đường vào u Trong trường hợp này, dây thần kinh sọ dưới, dây VII VIII, thường nằm sau vỏ u lồng vào u Dây V thường bị đẩy lên cực u dây VI nằm sâu phần trước u Dây IV chạy bờ tự lều U lấy qua tầng dây thần kinh sọ: tầng lều tiểu não dây V, tầng thứ hai dây V phức 238 hợp dây VII-VIII, tầng thứ ba phức hợp dây VII-VIII dây thần kinh sọ dưới, tầng thấp dây thần kinh sọ lỗ chẩm Tất trường hợp lấy hết u u xâm lấn xương đá, thâm nhiễm thần kinh sọ, lan vào hố Meckel, xoang hang lỗ tĩnh mạch cảnh Chúng khơng gặp trường hợp rị dịch não tủy sau mổ rò dịch não tủy sau phẫu thuật sọ biến chứng thường gặp với tỷ lệ ước tính từ đến 15% Chúng tơi chủ động vá trùng màng cứng cuối mổ cân sọ với prolene 5/0 mũi vắt đồng thời gia cố keo sinh học trường hợp cần thiết Có trường hợp giả thoát vị màng não với biểu tụ dịch vết mổ, điều trị Diamox 250mg x viên/ngày tuần kèm băng chun vết mổ, bệnh nhân khỏi hồn tồn Có trường hợp tụ máu ổ mổ không cần phẫu thuật, máu tụ tiêu sau tháng không để lại di chứng Chúng cầm máu cẩn thận tiểu não màng cứng nơi u bám cuối mổ cố gắng bảo tồn tối đa tĩnh mạch dẫn lưu lớn hố sau Liệt VII trước mổ dấu hiệu gặp (2.9%) kể khối u lớn u lan vào OTT Trong mổ, dây VII bảo tồn dây thường ngăn cách với bề mặt khối u mặt phẳng màng nhện Q trình phẫu tích vỏ u khỏi dây thần kinh sọ tôn trọng mặt phẳng màng nhện nâng cao khả bảo tồn dây Tỉ lệ bảo tồn dây VII nghiên cứu đạt 70.5% (n=24) Trong u màng não trước OTT, khả bảo tồn chức thần kinh mặt thính giác Nakamura báo cáo khả bảo tồn thần kinh mặt cao u màng não sau OTT (90%) thấp u màng não trước OTT (76,3%) Tương tự kết trên, nghiên cứu chúng tơi có 10 bệnh nhân (29.4%) có chức thần kinh mặt sau mổ, TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 bệnh nhân u màng não trước OTT, có trường hợp u màng não sau OTT Trong 10 ca này, bệnh nhân chức thần kinh mặt có khối u lớn > cm Đối với khối u lớn vùng GCTN, không giải ép u đủ rộng khó phẫu tích tách phức hợp dây thần kinh sọ khỏi vỏ u, từ dễ dẫn đến tổn thương thần kinh sọ mổ Chúng có trường hợp liệt VII độ II (phân độ House-Brackmann) sau mổ phục hồi hoàn toàn sau tháng, trường hợp bảo tồn dây VII mổ q trình bóc tách vỏ u khỏi dây thần kinh sọ gây liệt mặt tạm thời sau mổ V KẾT LUẬN U màng não góc cầu-tiểu não thương tổn gặp thứ hai vùng góc cầu-tiểu não, sau u dây VIII Về lâm sàng, triệu chứng u màng não góc cầu-tiểu não liên quan đến chèn ép dây thần kinh sọ, hiệu ứng khối lên tiểu não, chèn ép thân não, tăng áp lực nội sọ não úng thủy Cộng hưởng từ giúp phân biệt u màng não với thương tổn khác vùng góc cầu-tiểu não, đặc biệt u dây VIII Ngoài cộng hưởng từ giúp đánh giá kích thước, vị trí mức độ lan rộng khối u, từ giúp lựa chọn đường mổ thích hợp Khả lấy tồn u đạt 67.6% tỉ lệ bảo tồn dây VII đạt 70.5% Tỉ lệ bảo tồn dây VII thấp nhóm u trước OTT Chúng khuyến cáo lấy tối đa u để lại phần nhỏ u, đặc biệt với nhóm trước OTT trường hợp u thâm nhiễm thần kinh sọ, để bảo tồn chức thần kinh sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Dolecek TA PJ, Stroup NE, Kruchko C CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2005–2009 Neurooncol 2012;15(5):1-49 Samii M, Gerganov V Surgery of Cerebellopontine Lesions Springer; 2013 Bassiouni H, Hunold A, Asgari S, Stolke D Meningiomas of the posterior petrous bone: functional outcome after microsurgery J Neurosurg Jun 2004;100(6):1014-24 doi:10.3171/jns.2004.100.6.1014 Schaller B MA, Gratzl O, Probst R Premeatal and retromeatal cerebellopontine angle meningioma Two distinct clinical entities Acta Neurochir (Wien) 1999; 141(5):465–471 Mallucci CL, Ward V, Carney AS, O'Donoghue GM, Robertson I Clinical features and outcomes in patients with nonacoustic cerebellopontine angle tumours J Neurol Neurosurg Psychiatry Jun 1999; 66(6):768-71 doi:10.1136/jnnp.66.6.768 Franco DeMonte MWM, Ossama AlMefty Al-Mefty’s Meningiomas 2nd ed Thieme; 2011 Nakamura M RF, Dormiani M, Matthies C, Vorkapic P, Samii M Facial and cochlear nerve function after surgery of cerebellopontine angle meningiomas Neurosurgery 2005;57(1):77–90 Bassiouni H HA, Asgari S Meningiomas of the posterior petrous bone: functional outcome after microsurgery J Neurosurg 2004;100:1014–1024 239 ... em U màng não loại u thường gặp thứ hai vùng góc c? ?u - ti? ?u não (GCTN), đứng sau u dây VIII, chiếm 6–15% u vùng GCTN 40–42% u màng não hố sau 2-4 U màng não vùng đặt nhi? ?u thách thức cho ph? ?u thuật. .. thứ hai vùng góc c? ?u- ti? ?u não, sau u dây VIII Về lâm sàng, tri? ?u chứng u màng não góc c? ?u- ti? ?u não liên quan đến chèn ép dây thần kinh sọ, hi? ?u ứng khối lên ti? ?u não, chèn ép thân não, tăng áp... (44.1%) Chèn 3.4 Kết đi? ?u trị Bảng Kết đi? ?u trị 34 trường hợp u màng não góc c? ?u- ti? ?u não Đặc điểm Số lượng (%) Đường mổ Sau xoang xích ma 27 (79.4) Trước xoang xích ma (5.9) Hố sọ (11.8) Kết hợp (2.9)