Bài viết Phẫu thuật cắt thuỳ thái dương trước trong điều trị động kinh thuỳ thái dương do xơ hoá hải mã đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật cắt thuỳ thái dương trước trong động kinh thuỳ thái dương kháng thuốc do xơ hoá hải mã.
HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 PHẪU THUẬT CẮT THUỲ THÁI DƯƠNG TRƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH THUỲ THÁI DƯƠNG DO XƠ HOÁ HẢI MÃ Phạm Anh Tuấn1,2, Nguyễn Huệ Đức2, Lê Viết Thắng1,3, Lê Thuỵ Minh An4,5, Lê Văn Tuấn5 TÓM TẮT 17 Đặt vấn đề: Động kinh thuỳ thái dương động kinh cục thường gặp người trưởng thành, động kinh thùy thái dương xơ hố hải mã có tỉ lệ kháng thuốc cao điều trị phẫu thuật vấn đề đòi hỏi đặt nhằm giảm động kinh nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Mục tiêu: Đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật cắt thuỳ thái dương trước động kinh thuỳ thái dương kháng thuốc xơ hoá hải mã Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu loạt ca tất bệnh nhân chẩn đoán xác định động kinh kháng thuốc thuỳ thái dương phù hợp lâm sàng, điện não đồ cộng hưởng từ sọ não có xơ hố hải mã, phẫu thuật khoa Ngoại thần kinh – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 01/2019 đến tháng 08/2022 Bộ môn Ngoại Thần kinh, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Bộ mơn Nội Thần kinh, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Khoa Thần kinh, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Huệ Đức Email: hducy09d@gmail.com Ngày nhận bài: 9.10.2022 Ngày phản biện khoa học: 16.10.2022 Ngày duyệt bài: 31.1022 136 Kết quả: Có tất bệnh nhân thu thập, nữ: nam, tuổi trung vị 28 tuổi (18 – 44 tuổi), thời gian trung vị từ thời điểm khởi phát động kinh đến thời điểm phẫu thuật 10 năm (3 – 28 năm) Trước mổ có (55,6%) bệnh nhân động kinh hàng tháng, có (22,2%) động kinh hàng tuần có (22,2%) động kinh hàng ngày Sau mổ tất trường hợp hết động kinh (Engel độ I), có bệnh nhân (33,3%) giảm thuốc chống động kinh, bệnh nhân (66,7%) giữ nguyên thuốc chống động kinh so với trước mổ Khơng có biến chứng hậu phẫu đáng kể ghi nhận Kết luận: Tất bệnh nhân hồn tồn kiểm sốt động kinh, với số lượng liều lượng thuốc chống động kinh cần sử dụng tương đương, chí giảm so với trước mổ Phẫu thuật cho thấy hiệu cao an toàn cho động kinh thuỳ thái dương kháng thuốc Từ khoá: Động kinh thuỳ thái dương, xơ hoá hải mã, phẫu thuật động kinh, phẫu thuật cắt thuỳ thái dương trước SUMMARY SURGICAL RESULTS OF ANTERIOR TEMPORAL LOBECTOMY FOR TEMPORAL LOBE EPILEPSY WITH HIPPOCAMPAL SCLEROSIS Background: Temporal lobe epilepsy is the most common form of focal epilepsy in adults, still having a high rate of development into drugresistant epilepsy Mesial temporal lobe epilepsy is particularly recommended to be treated by surgery TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Objectives: To evaluate the surgical treatment with anterior temporal lobe resection technique for temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis Materials and methods: A case series reviewed patients diagnosed drug-resistant temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis by semiology, EEG and MRI underwent surgery in the Department of Neurosurgery in Nguyen Tri Phuong hospital from 01/2019 to 08/2022 Results: There were patients in this study, female: male, mean age was 28 (18 - 44) years old, a mean period from age of seizure onset to surgical treatment was 10 (3 - 28) years Before surgery, five (55.6%) patients had had monthly seizures, two (22.2%) weekly seizures and two (22.2%) daily seizures All patients had been completely seizure-free (Engel Class I) since surgery, patients (33.3%) and patients (66.7%) were reduced and maintained the same preoperative AEDs dose, respectively There were no significant complications Conclusions: All patients completely had seizure-free, with AEDs dose were equal to, even less than perioperative period Surgery is a safe and effective surgical procedure for pharmacotherapy-resistant mesial temporal lobe epilepsy Keywords: Temporal lobe epilepsy, hippocampal sclerosis, epilepsy surgery, anterior temporal lobectomy I ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh vấn đề toàn cầu, chiếm tỉ lệ 1% dân số, số bệnh nhân mắc hàng nằm trung bình 50 trường hợp/100.000 dân Mặc dù thuốc chống động kinh hệ khơng ngừng phát triển có đến 30% bệnh nhân động kinh kháng thuốc [3] Tại Việt Nam, tần suất lưu hành động kinh 6-10 trường hợp/1.000 dân Có 80% số bệnh nhân động kinh trẻ em, với khoảng 300.000 trường hợp, 60.000 bệnh nhi động kinh kháng thuốc [6] Theo Tổ chức chống động kinh quốc tế ILAE, bệnh nhân động kinh kháng thuốc nên đánh giá phẫu thuật động kinh, chọn lựa đánh giá dựa phân tích lợi ích – nguy cho bệnh nhân Đối với bệnh nhân kháng thuốc với nguyên nhân phẫu thuật xơ hố thái dương hay loạn sản vỏ não đạt lợi ích từ phẫu thuật động kinh, khoảng 50-67% bệnh nhân đạt hiệu tốt không động kinh vịng năm Bệnh nhân kiểm sốt tốt động kinh có chất lượng sống tốt hơn, 80% bệnh nhân ghi nhận có chất lượng sống tốt trước mổ Đối với trẻ em động kinh kháng thuốc, phẫu thuật mang lại cải thiện khơng chất lượng sống mà cịn phát triển Động kinh thùy thái dương động kinh cục thường gặp người trưởng thành, có tỉ lệ kháng thuốc cao, động kinh thái dương xơ hoá hải mã hay kháng thuốc cần điều trị phẫu thuật Tuy nhiên Việt Nam, phẫu thuật động kinh phương pháp điều trị mới, chưa phổ biến [4] Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu phẫu thuật cắt thuỳ thái dương trước điều trị động kinh thái dương xơ hoá hải mã II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định động kinh kháng thuốc thuỳ thái dương phù hợp lâm sàng, điện não đồ cộng hưởng từ sọ não gợi ý xơ hố hải mã Nghiên cứu mơ tả loạt ca dân số khoa Ngoại 137 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 thần kinh – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 01/2019 đến tháng 08/2022 Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Lâm sàng có động kinh thuỳ thái dương kháng thuốc - Xơ hoá hải mã cộng hưởng từ - Điện não đồ có sóng chậm và/ hay hoạt động dạng động kinh ngồi điện não đồ da (EEG và/hoặc video EEG) phù hợp với triệu chứng động kinh lâm sàng vị trí thương tổn cộng hưởng từ Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh tâm thần nặng tâm thần phân liệt, rối loạn lưỡng cực, trầm cảm nặng - Bệnh thần kinh tiến triển tai biến mạch máu não, viêm đa dây thần kinh tiến triển - Những bệnh nhân có nhiều vùng sinh động kinh rải rác hai bán cầu, bệnh lý kép (hai vùng sinh động kinh bán cầu) Đánh giá trước phẫu thuật: Bệnh nhân có hội chứng động kinh thái dương trong: tiền triệu thường gặp liên quan với khó chịu vùng bụng, TK tự chủ, cảm xúc (sợ), thính giác, vị giác,… kéo dài vài giây, toàn thể hoá Cơn động kinh cục phức tạp khởi đầu ngưng hành vi, vận động tự động miệng, kéo dài – phút Giai đoạn sau có định hướng, qn, ngơn ngữ khởi phát từ bán cầu ưu Bệnh nhân có tiền sốt co giật, tiền gia đình gợi ý Bệnh nhân thường khởi phát từ 10 – 20 tuổi, động kinh thối lui vài năm tuổi dậy thì/ trưởng thành, sau tiến triển thành động kinh kháng thuốc, kèm rối loạn hành vi ngồi cơn, ví dụ trầm cảm Khi khám dấu hiệu thần kinh đa số bình thường, ngoại trừ có khiếm khuyết trí nhớ Điện não đồ ngồi cơn: gai sóng dạng động kinh một/ hai bên vùng thái dương 138 trước với biên độ cao điện cực vùng Điện não đồ ngồi sọ: sóng có nhịp – Hz khởi phát lúc/ trễ khởi phát xuất phát từ vùng thái dương trước Cộng hưởng từ sọ não gợi ý teo hồi hải mã theo protocol động kinh: giảm thể tích hải mã, tăng tín hiệu T2W, cấu trúc giảm tín hiệu T1W PET ngồi cơn: giảm chuyển hóa thùy thái dương, kèm theo đồi thị, hạch bên Phương pháp phẫu thuật: Trong nghiên cứu này, bệnh nhân phẫu thuật cắt thuỳ thái dương trước cải tiến theo phương pháp Spencer: cắt 1/3 trước thuỳ thái dương kết hợp cắt hạnh nhân hải mã Dựa vào cấu trúc giải phẫu thuỳ thái dương, cắt từ cực thái dương hồi thái dương từ 3,5 – cm (đối với bán cầu ưu thế), – 4,5 cm (đối với bán cầu không ưu thế) Tiếp theo, xác định cấu trúc thái dương trong, cắt phức hợp hạnh nhân hải mã kỹ thuật cắt màng mềm để bảo vệ cấu trúc mạch máu, thần kinh lân cận [8] Kết giải phẫu bệnh: Chúng cắt bệnh phẩm thành khối gồm vỏ não thái dương, hạnh nhân hải mã gửi giải phẫu bệnh lý để đọc phân tích kết khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Theo dõi đánh giá sau phẫu thuật: Đánh giá kết phẫu thuật động kinh theo phân độ loại Engel, tình trạng bệnh nhân xuất viện Đồng thời ghi nhận các biến chứng phẫu thuật tổn thương mạch máu, tổn thương thần kinh vận nhãn, máu tụ, phù não, rò dịch não tủy, viêm màng não, nhiễm trùng vết mổ tử vong TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu có bệnh nhân phẫu thuật Trong có nữ nam Bảng Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật Tuổi Chẩn đoán Bệnh Giới Tuổi Đặc điểm ASMs khởi Tần suất bên xơ hố nhân tính (*) động kinh (**) phát hải mã Vận động tự động cơn/tuần Nữ 21 13 Phải Co cứng co giật cơn/năm tồn thể hố cơn/tuần, Vận động tự động cơn/ngày Nữ 37 32 Trái Co cứng co giật cơn/ năm tồn thể hố Vận động tự động cơn/tháng Nam 18 12 Trái Tăng vận động cơn/năm Co cứng co giật Nữ 31 14 cơn/tháng Phải tồn thể hố Vận động tự động cơn/tháng Nữ 44 29 Trái Co cứng co giật cơn/2 tháng tồn thể hố tháng, Nam 26 16 Vận động tự động Phải cơn/ngày Nam 35 Ngưng hành vi cơn/tuần Trái Cảm xúc (sợ) Vài cơn/ngày Nữ 26 23 Trái Co cứng co giật Đã kiểm sốt tồn thể hố trước phẫu thuật Nữ 21 Vận động tự động 3-4 cơn/ tháng Phải (*) Tuổi tính đến thời điểm phẫu thuật (**) Số thuốc chống động kinh Tuổi đến thời điểm phẫu thuật nhỏ tháng 5/9 trường hợp, chiếm tỉ lệ 55,6% Cơn 18 tuổi, lớn 44, tuổi trung vị hàng tuần hàng ngày có trường phẫu thuật 28 tuổi Bệnh nhân có hợp, chiếm tỉ lệ 22,2% Tất bệnh nhân tuổi khởi phát sớm từ tuổi, muộn cần sử dụng từ loại thuốc chống động 32 tuổi, tuổi trung vị khởi phát 14 kinh trở lên, khơng kiểm sốt tuổi Thời gian từ lúc khởi phát động kinh Có trường hợp phẫu thuật đến lúc phẫu thuật sớm năm, cắt thuỳ thái dương trước bên trái, chiếm muộn 28 năm, thời gian trung vị 10 55,6%; có trường hợp bên phải, chiếm tỉ lệ năm 44,4% Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có tần số động kinh hàng 139 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 Bảng Kết phẫu thuật Tần suất (n) Tỉ lệ (%) Phân loại theo Engel Hết động kinh (Class I) Còn động kinh (Class II, III IV) 100 AEDs dùng Không thay đổi Giảm thuốc Tăng thuốc 66,7 33,3 Giải phẫu bệnh Xơ hoá hải mã Loạn sản vỏ não khu trú Mơ viêm mạn tính U bào độ thấp 1 66,7 11,1 11,1 11,1 Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân hết động kinh sau phẫu thuật Thuốc chống động kinh tiếp tục trì trước mổ với trường hợp (66,7%), cịn lại trường hợp (33,3%) cịn trì thuốc chống động kinh IV BÀN LUẬN Về giải phẫu bệnh: phần lớn có kết xơ hố hải mã chiếm trường hợp (66,7%), lại trường hợp loạn sản vỏ não khu trú, trường hợp mơ viêm mạn tính trường hợp u bào độ thấp Trong nghiên cứu chúng tôi, chưa ghi nhận trường hợp tử vong, yếu liệt nửa người sau phẫu thuật Có trường hợp liệt III khơng hồn tồn sau mổ Có hai trường hợp thị trường ám điểm 1/4 cứu chúng tơi có tỉ lệ bệnh nhân nữ:nam 2/1 phù hợp với nghiên cứu phẫu thuật động kinh thùy thái dương Tuổi khởi phát trung vị 14 tuổi, tuổi phẫu thuật trung vị 28 tuổi Bệnh nhân tiếp cận với phẫu thuật cần đến năm, chí có trường hợp cần đến 28 năm đánh giá tiến hành phẫu thuật, trung vị 10 năm Điều gợi khoảng trống điều trị động kinh đối bên Có trường hợp than phiền suy giảm trí nhớ chúng tơi khơng ghi nhận thay đổi trí nhớ thang điểm đánh giá lớn không riêng Việt Nam mà nước khác giới Bệnh nhân động kinh chưa tiếp cận đầy đủ phương pháp chẩn đoán điều trị phù hợp, 140 Động kinh thuỳ thái dương khơng phổ biến giới tính Tuy nhiên, bệnh nhân nữ bị động kinh thuỳ thái dương nhiều hơn, động kinh gia tăng liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt Nghiên TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 521 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 có đánh giá phẫu thuật động kinh Có đến 20% - 30% bệnh nhân tiếp tục có co giật dù sử dụng thuốc chống động kinh tối ưu Động kinh khơng kiểm sốt thuốc phẫu thuật cắt bỏ vùng não sinh động kinh nên xem xét(1) Như vậy, ước tính có khoảng 3% - 12% bệnh nhân động kinh, 30% - 50% bệnh nhân động kinh kháng thuốc đối tượng phẫu thuật số nghiên cứu nhỏ, tiêu chuẩn đưa vào bệnh nhân có xơ hố hải hình ảnh học, chúng tơi ghi nhận trường hợp loạn sản vỏ não khu trú (1/9 trường hợp), u bào độ thấp (1/9 trường hợp) hay thương tổn viêm (1/9 trường hợp) Điều tương đồng với báo cáo giải phẫu bệnh bệnh nhân động kinh thuỳ thái dương có sang thương thường gặp [2] Điều gợi ý xơ hố hải mã động kinh Tất bệnh nhân sau phẫu thuật hậu cuối nhiều đường bệnh lý gây thương tổn lên hải mã xếp độ I theo phân loại Engel, bệnh nhân có động kinh liên tục thời gian dài hay tần suất động kinh hàng ngày Bệnh nhân kiểm soát động kinh với số lượng liều lượng thuốc chống động kinh tương đương, chí giảm so với trước phẫu thuật Nghiên cứu đạt kết bước đầu cao so tác giả Biến chứng phẫu thuật không đáng kể tương đồng với nhiều nghiên cứu khác giới Trong nghiên cứu, có trường hợp liệt III khơng hồn tồn sau mổ, nhiên bệnh nhân khơi phục sau mổ tháng Ngồi ra, có hai trường hợp thị trường ám điểm 1/4 đối bên phát bệnh nhân tái khám để theo dõi đánh khác Một phân tích tổng hợp nghiên cứu hồi cứu gần cho thấy tỷ lệ hết động kinh sau phẫu thuật bệnh nhân động kinh thuỳ thái dương khoảng 70%, dao động từ 33% lên đến 93% Các nghiên cứu theo dõi dài hạn, 62%-83% bệnh nhân hết động kinh (Engel độ I) thời điểm năm sau phẫu thuật xơ hoá hải mã [5] Điều lý giải động kinh thái dương có ổ sinh động kinh khu trú cắt bỏ hồn tồn mà khơng ảnh hưởng giá, dù bệnh nhân khơng có than phiền lâm sàng Có đặc điểm thú vị số lượng bệnh nhân phẫu thuật cắt thuỳ thái dương trước bên (T) chiếm phần lớn 5/9 trường hợp (55,6%), khơng có trường hợp suy giảm trí nhớ so với trước phẫu thuật Nếu so sánh tỷ lệ biến chứng tử vong phẫu thuật động kinh, thân động kinh kháng thuốc có nguy cao hơn, đồng thời phẫu thuật động kinh có kết cục hiệu kinh tế tốt so với sử dụng thuốc đến vỏ não chức Giải phẫu bệnh có trường hợp (66,7%) phù hợp với chẩn đoán ban đầu Mặc dù mẫu chống động kinh [7] Nghiên cứu ca phẫu thuật cắt thuỳ thái dương trước 141 HỘI NGHỊ PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM LẦN THỨ 21 động kinh thuỳ thái dương kháng thuốc bệnh viện Nguyễn Tri Phương nghiên cứu mơ tả, số lượng mẫu cịn hạn chế, thời gian theo dõi từ đến hai năm nên kết dài hạn chưa có Do đó, cần tiếp tục tiến hành nghiên cứu để hoàn chỉnh thêm giá trị nghiên cứu, đánh giá tái phát động kinh, ảnh hưởng nhận thức, trí nhớ chất lượng sống bệnh nhân, tìm yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết cục phẫu thuật V KẾT LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân hồn tồn kiểm sốt động kinh, với số lượng liều lượng thuốc chống động kinh cần sử dụng tương đương, chí giảm so với trước mổ Đối với bệnh nhân động kinh thái dương kháng thuốc đánh giá, lựa chọn kỹ càng, phẫu thuật cắt thuỳ thái dương trước bước đầu cho thấy hiệu cao, biến chứng thấp, góp phần cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân, gia đình gánh nặng cho xã hội TÀI LIỆU THAM KHẢO Engel J Jr The current place of epilepsy surgery Current Opinion in Neurology 2018;31(2):192-197 142 Kanchanatawan B, Limothai C, Srikijvilai kul T, et al Clinical predictors of 2-year outcome of resective epilepsy surgery in adults with refractory epilepsy: a cohort study BMJ Open 2014;4:e004852 Kwan P, Brodie MJ Definition of refractory epilepsy: defining the indefinable? Lancet Neurol 2010;9(1):2729 Le VT, Thuy Le MA, Nguyen DH, Tang LNP, Pham TA, Nguyen AM, Nguyen MK, Van Ngo T, Tran TT, Van Le T, Jallon P, Lim KS Epilepsy surgery program in a resource-limited setting in Vietnam: A multicentered collaborative model Epilepsia Open 2022 Sep 22 McIntosh AM, Wilson SJ, Berkovic SF Seizure outcome after temporal lobectomy: current research practice and findings Epilepsia 2001;42(10):1288–307 Rocque BG, Davis MC, McClugage SG, et al Surgical treatment of epilepsy in Vietnam: program development and international collaboration Neurosurg Focus 2018;45(4):E3 Schmidt D, Stavem K Long-term seizure outcome of surgery versus no surgery for drug-resistant partial epilepsy: a review of controlled studies Epilepsia 2009;50(6):1301-1309 Spencer DD, Spencer SS, Mattson RH, Williamson PD, Novelly RA Access to the posterior medial temporal lobe structures in the surgical treatment of temporal lobe epilepsy Neurosurgery 1984;15(5):667-671 ... hiệu phẫu thuật cắt thuỳ thái dương trước điều trị động kinh thái dương xơ hoá hải mã II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định động kinh kháng thuốc thuỳ thái dương. .. thành, có tỉ lệ kháng thuốc cao, động kinh thái dương xơ hố hải mã hay kháng thuốc cần điều trị phẫu thuật Tuy nhiên Việt Nam, phẫu thuật động kinh phương pháp điều trị mới, chưa phổ biến [4] Vì... Phương pháp phẫu thuật: Trong nghiên cứu này, bệnh nhân phẫu thuật cắt thuỳ thái dương trước cải tiến theo phương pháp Spencer: cắt 1/3 trước thuỳ thái dương kết hợp cắt hạnh nhân hải mã Dựa vào cấu