Với vỏ thượng thận: béo bụng làm tăng bài tiết cortisol do làm tăng hoạt tính của trục dưới đồi - tuyến yên HPA cortisol sẽ gắn vào mật độ cao các thụ thể của glucocorticoid ở mỡ bụng,
Trang 1Béo phì - bệnh của thế kỷ 21 (Obesity: the disease of the twenty – first century)
GS.TSKH Hoàng Tích Huyền*
Béo phì là bệnh mạn tính, là trạng thái thừa
cân nặng do tăng khối lượng mỡ
Hiện nay khoảng nửa tỷ người trên thế giới
bị quá cân hoặc béo phì Bệnh này đã trở
thành "dịch" ở nhiều nước phát triển, cũng
nhanh chóng thành dịch tại nhiều nước vùng
Thái Bình Dương và Châu á Béo phì kéo theo
hoặc làm nặng thêm nhiều bệnh liên quan như
tiểu đường, tim mạch, đột quỵ, đau xương,
thậm chí ung thư Từ đầu thế kỷ 21, nếu không
ngăn chặn ngay, thì tỷ lệ tử vong do biến
chứng của dinh dưỡng quá mức sẽ cao hơn là
do thiếu ăn
Mỡ thừa phân phối đều toàn thân là "béo
phì toàn thân" Nếu mỡ thừa tập trung chủ yếu
ở bụng, mông, đùi là "béo phì hướng tâm"
Dùng chỉ số "eo/mông" (Waist Hip Ratio -
WHR) để đánh giá béo phì Nếu WHR ở nam >
0,95 và ở nữ > 0,85 là đã có báo động
Cũng thường dùng "chỉ số khối cơ thể"
(Body Mass Index - BMI) để đánh giá thể
trọng Cách tính như sau:
2
(m) cao Chiều
(Kg) trọng Thể
=
ví dụ người cao 1,6 mét, nặng 60kg sẽ có
4 , 23
=
=
1,6x1,6
60
Hiện nay theo Tổ chức Y tế thế giới tiêu
chuẩn BMI với người châu á nên là như sau:
BMI = 18,5 - 22,9 là trung bình
> 23 là thừa cân
> 25 là béo phì
Có khi chỉ cần đo vòng eo là đủ xác định
béo phì, ví dụ với nam > 90cm, với nữ > 80cm
Tại Châu Âu, tỷ lệ những người có BMI > 30
cao nhất, theo thứ tự là ở Nam Tư, Hy Lạp,
Séc, Rumani, Hungary, Anh, Phần Lan, Slovakia, Đức, Đan Mạch, Thuỵ Điển Trong
10 năm qua, tỷ lệ toàn bộ người béo phì tăng khoảng 10 - 40% ở phần lớn các nước Châu
Âu Tại Anh quốc, tỷ lệ này đã tăng gấp đôi kể
từ năm 1980
ở Việt Nam, theo điều tra của Viện Dinh dưỡng (Bộ Y tế) năm 1994 tỷ lệ người béo phì mới chỉ là 1,5% nhưng năm 1999 đã tăng lên 10,7% qua điều tra trên 3.095 phụ nữ (tuổi từ
15 - 49)
Tế bào mỡ không chỉ là "nơi dự trữ mỡ" nhạt nhẽo đơn thuần, mà còn có vai trò lớn hơn nhiều: đó là tế bào nội tiết, sản xuất nhiều hormon tại chỗ, còn tác động đi xa hoặc còn là
tế bào đích của nhiều hormon
Béo bụng là dạng nguy hiểm nhất Có sự khác biệt về chuyển hoá và giải phẫu giữa mỡ
ở dưới da và các nơi khác của cơ thể với mỡ bụng Mỡ bụng và mỡ trong tạng phủ có hoạt tính chuyển hoá mạnh hơn, chứa các tế bào
mỡ "cỡ lớn" và kháng insulin, có mật độ cao thụ thể adrenalin làm cường giao cảm Người béo bụng có hàm lượng cao các acid béo lưu thông trong máu, tăng sản xuất glucose trong gan
So với mô dưới da, thì mỡ bụng, mỡ phủ tạng có đặc điểm:
- Nhiều tế bào mỡ hơn, tính theo một đơn vị khối lượng;
- Dòng máu cao hơn;
- Nhiều thụ thể glucocorticoi (cortisol) và thụ thể androgen (testoteron) hơn
Vì vậy béo bụng dễ có rối loạn hormon:
1 Hormon sinh dục: giảm mức progesteron
ở nữ, tăng mức androstenedion, tăng androgen, tăng tỷ số oestron / oestradiol trong huyết tương, giảm globulin gắn hormon sinh
* GS TSKH Hoàng Tích Huyền nguyên Trưởng bộ môn Dược lý – Trường Đại học Y Hà Nội
Trang 2dục (SHBG) ở nữ, tăng độ thanh lọc
testosteron tự do và oestradiol, gây rối loạn
cân bằng hormon sinh dục
2 Với vỏ thượng thận: béo bụng làm tăng
bài tiết cortisol do làm tăng hoạt tính của trục
dưới đồi - tuyến yên (HPA) cortisol sẽ gắn vào
mật độ cao các thụ thể của glucocorticoid ở
mỡ bụng, kéo theo hậu quả là ức chế tác dụng
chống tiêu mỡ của insulin trong tế bào mỡ, cơ
chế này sẽ tham gia vào các biểu hiện của đề
kháng insulin Nếu lại bồi thêm những yếu tố
nguy cơ khác (như stress, nghiện rượu, thuốc
lá) thì hoạt tính của trục HPA càng tăng, đề
kháng insulin càng mạnh
Sinh thiết tế bào mỡ bụng cho thấy có
tương quan rất chặt chẽ giữa huyết áp 24 h với
sự biểu hiện các gene có liên quan tới hệ renin
- angiotensin (rõ nhất là gene enzym chuyển
dạng angiotensin và gene thụ thể angiotensin),
chứng tỏ hệ renin angiotensin của mỡ bụng đã
làm rắc rối thêm vào bệnh căn của tăng huyết
áp do béo phì
Tế bào mỡ bụng còn tiết ra nhiều leptin,
người béo phì còn có nồng độ leptin tăng cao
trôi nổi trong máu do không gắn được đầy đủ
vào thụ thể của leptin ở vùng dưới đồi Nhưng
lượng leptin nào của người béo bụng mà đã
gắn được vào thụ thể của chúng cũng đủ làm
tăng hoạt tính giao cảm, hậu quả là làm tăng
tần số tim, tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp là
đặc điểm nổi bật của bệnh béo phì, nhất là béo
phì trung tâm (bụng, phủ tạng)
Leptin còn làm tăng sự calci hoá tế bào cơ
trơn mạch máu những đặc điểm đã nêu trên
làm cho người béo bụng dễ có nguy cơ phát triển một số biến chứng sau đây:
- Tăng huyết áp tâm thu và tâm trương, phì
đại tâm thất trái, suy tim sung huyết
- Tăng đường huyết, không dung nạp glucose, đề kháng insulin, tiểu đường týp 2
- Rối loạn lipid máu (tăng cholesterol toàn phần, tăng triglycerid, tăng LDL - cholesterol, tăng apo B, giảm HDL - C)
- Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu
- Tăng fibrinogen, dễ bị huyết khối
- Tăng đáp ứng viêm
- Tăng siêu lọc ở cầu thận
Nguyên nhân của béo phì
Có 2 nguyên nhân: do di truyền và do ảnh hưởng của xã hội và môi trường, làm mất cân bằng năng lượng Trong vài ba thập kỷ gần
đây, ảnh hưởng của yếu tố bên ngoài là rất rõ
Đã tìm thấy khoảng 360 gien ảnh hưởng
đến béo phì, nhưng nhiều gien chỉ có vai trò thứ yếu
Mỡ trong thức ăn là thủ phạm đáng sợ nhất
So với protein và hydrat carbon thì lipid chứa năng lượng cao hơn (tính theo gam), báo hiệu
về no (chán ăn) ít hơn, ít có khả năng làm giảm
đói, tích luỹ mạnh hơn trong cơ thể
Lối sống tĩnh tại cũng bồi thêm cho nguy cơ béo phì;
- Năm 1960, mỗi người trung bình "dán mắt" 13 giờ mỗi tuần vào vô tuyến truyền hình,
đến nay là quá 26 giờ mỗi tuần
Vai trò leptin
- Dùng điện thoại di động đã có thể "thay thế" mức giảm 25 giờ đi bộ mỗi năm Nếu tính
1 giờ đi bộ tương đương 113 - 226 kilô calo năng lượng tiêu hao, thì mỗi năm cơ thể đã bắt buộc phải nạp thêm 2800 - 6000 kilô calo, tương đương số mỡ thừa thêm vào là 0,8kg!
Hậu quả của béo phì
- Tiểu đường: béo phì làm tăng nguy cơ tiểu
đường với quy mô cao hơn rõ rệt so với các nguy cơ bệnh lý khác Nghiên cứu tại Hoa Kỳ trên 100.000 người thấy người béo phì có BMI
> 35 có tăng nguy cơ tiểu đường gấp 30 - 40
Trang 3lần so với người có BMI < 22 Tiêu chuẩn
thường dùng để dự đoán tiểu đường týp 2 ở
Hồng Kông là người có BMI = 24,3 (nam) và
23,2 (nữ) Nói chung, cứ tăng trọng 1kg, thì sẽ
tăng 9% nguy cơ tiểu đường týp 2 và hội chứng
rối loạn chuyển hoá
- Béo phì và tim mạch: khoảng 50% của
mọi nguyên nhân tăng huyết áp là thứ phát sau
béo phì Tăng 5% thể trọng sẽ làm tăng 30%
nguy cơ tăng huyết áp sau 4 năm Rối loạn
lipid máu tăng lên với béo phì Các thông số về
viêm và gây cục máu đông (như fibrinogen,
IL-1, IL-6, CRP ) cũng có liên quan chặt với khối
lượng mỡ của cơ thể Người béo phì dễ có phì
đại tâm thất trái, suy tim sung huyết, loạn nhịp
tim
- Béo phì và thận: béo phì có thể gây siêu
lọc cầu thận, làm hao hụt albumin qua nước
tiểu, làm giảm dần chức năng thận, gây xơ
cứng cầu thận ở người có bệnh thận từ trước và
cả ở người khoẻ mạnh Micro albumin niệu là
dấu ấn rất rõ để phát hiện nguy cơ suy thận
dần dần ở người béo phì
- Đột quỵ: ở Nhật, người có BMI > 30 dễ có
tăng tử vong do bệnh mạch não; nếu có thêm
những yếu tố nguy cơ khác, như tiểu đường týp
2, tăng huyết áp, loạn lipid máu, thì đột quỵ có
thể xảy ra với người có BMI thấp hơn (25,0 -
29,9)
- Sức khoẻ sinh sản ở nữ: ở người béo phì,
mô mỡ làm rối loạn buồng trứng, hàng tháng
trứng không lớn lên được, không rụng được,
chất lượng trứng kém, nên không tác động
được lên niêm mạc tử cung đủ để chảy máu
kinh nguyệt, nên rối loạn kinh nguyệt Mỡ quá
nhiều sẽ lấp kín buồng trứng và bị mất kinh
Béo phì cũng dễ gây hội chứng đa u nang, khó
thụ tinh, dễ sẩy thai Cần lưu ý khi mãn kinh,
một số nữ dễ tăng béo bụng
- Chức năng hô hấp: mỡ tích ở cơ hoành,
làm cơ hoành kém uyển chuyển, sự thông khí
giảm, người béo phì bị khó thở, não thiếu oxy,
tạo hội chứng "Pickwick" như ngủ cách quãng
suốt ngày đêm, lúc ngủ lúc tỉnh Ngừng thở khi
ngủ là vấn đề hay gặp ở người béo phì nặng,
nhất là khi béo bụng và nếu cổ quá "bự" khi nằm làm hẹp đường hô hấp trên, làm tắc nghẽn hô hấp khi ngủ Béo phì cũng làm tăng
áp lực phổi, tăng nguy cơ sau khi phẫu thuật
- Rối loạn cơ xương: béo phì làm các đốt
sống thắt lưng chịu gánh nặng, sức nén của cơ thể dễ bị tổn thương, gây đau lưng Còn làm tăng thấp khớp (khớp gối và háng) Đau lưng lại làm giảm hoạt động thể lực, tạo một vòng luẩn quẩn, càng gây béo phì Béo phì làm tăng viêm xương - khớp Các khớp chịu đựng sức nặng sẽ dễ đau Acid uric máu tăng, dễ gây bệnh gút
- Ung thư: nam giới béo phì dễ bị ung thư
ruột kết - ruột thẳng, còn nữ giới dễ bị ung thư
đường mật, vú, tử cung, buồng trứng
- Đường tiêu hoá: bệnh túi mật hay gặp ở
người béo phì Tăng cholesterol - máu, cholesterol thải qua mật khi béo phì có liên quan tới sự phát triển của sỏi mật (sỏi cholesterol) Béo phì dễ gây bất thường về gan, gan nhiễm mỡ Bất thường về enzym gan
có thể được cải thiện khi giảm thể trọng Ruột nhiễm mỡ, nhu động ruột giảm, làm giãn ruột,
đầy hơi, táo bón; hệ mạch ở ruột bị cản trở, nên dễ bị trĩ
- Béo phì ở thiếu niên nhi đồng: "Trẻ em
béo phì hôm nay có thể sẽ là người lớn béo phì bệnh hoạn ngày mai" 50% trẻ béo phì lúc 6 tuổi và 70 - 80% trẻ béo phì ở quá 10 tuổi cũng
sẽ béo phì khi trưởng thành, trong khi đó chỉ 10% trẻ cùng tuổi nhưng thể trọng bình thường
là sẽ bị béo phì khi trưởng thành Trẻ bị béo phì khi trưởng thành sẽ tăng gấp đôi nguy cơ bệnh mạch vành, tăng gấp 7 lần nguy cơ vữa xơ mạch máu, tăng gấp 13 lần nguy cơ tai biến mạch máu não
Béo phì ở thanh thiếu niên nhi đồng hiện nay đã lên đến mức báo động Năm 1999, tính theo BMI > 30, thấy tỉ lệ toàn bộ về béo phì ở trẻ 15 - 24 tuổi là 11% ở Hy Lạp, 8% ở Ireland, tiếp sau là áo (5,2%), Hà Lan (4,8%), Bỉ (4,2%), Anh quốc (3,5%), Luxemburg (3,3%),
Đức (3%) Nhiễm "đại dịch" quá cân và béo phì này còn phải kể đến trẻ em ở Malta, ý, Hoa
Trang 4Kỳ, Chile, Australia, Vênêzuela, Singapore,
Pháp, Hungari, Hồng Kông
Ngay ở Nhật, nơi mà cách đây 20 năm
không ai nghĩ đến béo phì ở trẻ em thì hiện nay
ở học sinh trung học đã gặp 8/100.000 (1976 -
1980), và 14/100.000 (1991 - 1995) trẻ béo
phì Gia đình và thầy thuốc cần quan tâm ngăn
ngừa "đại dịch" này ngay bắt đàu từ trẻ nhỏ
tuổi, khuyến khích các cháu theo chế độ dinh
dưỡng lành mạnh và khoa học, tránh cuộc
sống thiếu vận động, đặc biệt chú ý đến các
tiết tập thể dục thể thao trong trường học
* Với mọi lứa tuổi, khi đã trót có BMI quá cỡ,
chỉ cần giảm 5 - 10% thể trọng (tức giảm
khoảng 30% mỡ bụng, giảm vòng eo), nhờ
những biện pháp tổng hợp (như chế độ dinh
dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực đều đặn và khi
thật cần thì uống một loại thuốc giảm béo phì
nào đã được bảo đảm về hiệu lực và độ an
toàn) thì người bệnh sẽ được cải thiện về hình
dáng, lipid máu, tăng nhạy cảm với insulin,
giảm đường huyết, giảm insulin máu, giảm
mẫn cảm với chứng huyết khối, tránh tiểu
đường týp 2, giảm nguy cơ bệnh mạch vành
tim và bệnh tim mạch nói chung
Thuốc chữa béo phì
Trong một số trường hợp cũng cần phải
dùng thuốc chống béo phì để hỗ trợ cho những
biện pháp khác Không nên phối hợp nhiều loại
thuốc, dùng thuốc phải lâu dài để có hiệu quả
mong muốn và chỉ dùng khi:
- Có kèm nguy cơ cùng mắc một số bệnh
như giảm dung nạp glucose, rối loạn lipid máu,
tăng huyết áp
- Có những biến chứng của béo phì, như
viêm xương khớp nặng, ngạt thở tắc nghẽn khi
ngủ, trào ngược thực quản, hội chứng về hành
vi
- Đói luôn luôn, ăn vô độ làm tăng thể
trọng
Thuốc chữa béo phì có thể chia làm 3
loại chính
1 Các thuốc tác dụng lên thần kinh trung
ương: gồm 3 nhóm
1.1 Các thuốc làm tăng tiết serotonin: bao
gồm fenfluramin và dexfenfluramin, đã bị cấm dùng từ 1997 do gây tổn thương van tim Năm
2002, một số người Singapore đã chết vì dùng Slim 10, một thuốc "thảo mộc Trung Quốc" nhưng thực tế lại chứa dexfenfluramin
1.2 Các thuốc làm tăng tiết noradrenalin:
Amphetamin, dexamphetamin có nhiều tác dụng ngoại ý nguy hiểm, không được dùng để giảm thể trọng Chúng gây nghiện, do đó được coi là các chất ma tuý Phentermin và diethylpropion cũng thuộc nhóm amphetamin, nhưng ít tác dụng ngoại ý hơn nên được FDA Hoa Kỳ cho phép dùng để điều trị bệnh béo phì, nhưng chỉ được dùng ngắn hạn (dưới 12 tuần)
1.3 Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và noradrenalin: sibutramine
2 Thuốc tác dụng lên hệ tiêu hoá
2.1 Thuốc ức chế men lipase: Orlistat 2.2 Thuốc làm tăng dung nạp glucose:
Metformin Dùng để hạn chế béo phì ở người tiểu đường týp 2, giảm dung nạp glucose, hoặc
ở người có hội chứng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhưng cần thận trọng khi suy tim mất bù hoặc có bệnh gan thận Thuốc có thể gây nhiễm acid lactic
3 Các thuốc khác: người ta đã sử dụng
nhiều loại thuốc khác để chữa béo phì nhưng
độ an toàn và hiệu quả của chúng không được như mong muốn, nên không được Tổ chức Y tế thế giới công nhận Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO):
- Thuốc lợi niệu, nhuận tràng, gonadotrophin nhau thai người là không có hiệu quả và không nên dùng để chống béo phì Đáng lưu ý hiện nay trên thị trường vẫn có một số loại thảo mộc ghi có tác dụng lợi tiểu nhưng lại quảng cáo dùng chữa béo phì
- Các thuốc có nguồn gốc thảo mộc và chất xơ: hiệu lực chống béo phì chưa được chứng minh bằng các thử nghiệm lâm sàng thích hợp
Đặc biệt cuối năm 2003, FDA Hoa Kỳ đã cấm lưu hành các loại thuốc giảm béo thảo mộc chứa ma hoàng (một dược liệu với hoạt chất
Trang 5chính là ephedrin) do gây nhiều tác dụng ngoại
ý nặng
- Hormon tuyến giáp (thyroxin) có nhiều tác
dụng ngoại ý nguy hiểm, không được dùng để
giảm thể trọng
Các thuốc được công nhận là hiệu quả
và an toàn để điều trị béo phì dài hạn
Cho đến nay, Cục Thực và Dược phẩm Hoa
Kỳ (FDA) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mới
chỉ công nhận 2 thuốc được dùng để điều trị
béo phì dài hạn là sibutramine (tên biệt dược là
Reductil, Meridia) và orlistat
Thuốc Reductil (Sibutramine) trong các
nghiên cứu lâm sàng cho thấy có thể giúp
giảm cân > 2kg sau một tháng và 4,4 - 6,3 kg
trong 6 tháng ở 94% người dùng Reductil làm
mau no giúp ăn ít hơn, nên thích hợp cho người
lúc nào cũng đói và thèm ăn Reductil cũng
giúp giảm chỉ số eo/mông (WHR) giúp cải
thiện lipid máu và glucose máu Tác dụng
ngoại ý thường gặp là khô miệng, táo bón,
nhức đầu nhẹ, có thể có cảm giác hồi hộp,
đánh trống ngực, tăng nhịp tim và huyết áp,
mất ngủ ở một số người bệnh, tuy nhiên những
hiện tượng này thường giảm đi khi dùng lâu
dài Có thể dùng Reductil cho người tăng huyết
áp đã ổn định, nhưng cần kiểm tra thường
xuyên và không được dùng cho người tăng
huyết áp không ổn định hoặc có bệnh mạch
vành Khác với các thuốc nhóm amphetamin,
Reductil do không gây tăng tiết adrenalin nên
không gây chán ăn và không gây nghiện nên
được sử dụng rộng rãi Trên thế giới, cho đến
tháng 5/2003 đã có trên 12 triệu người sử dụng
Reductil để điều trị béo phì Reductil cũng đã
được Bộ Y tế Việt Nam cấp phép lưu hành từ
tháng 2/2003
Thuốc Orlistat có tác dụng ức chế lipase tuỵ
tạng khi uống trước bữa ăn làm giảm thuỷ phân
triglycerid của thức ăn tại ruột, giúp giảm 1/3
sự hấp thu lipid ăn vào nên làm giảm cung cấp
năng lượng Cũng như sibutramine, orlistat
không gây chán ăn và không gây nghiện Các
tác dụng ngoại ý của orlistat là gây phân nhiễm mỡ, dễ bị tiêu chảy và hậu môn nhày nhớt, cản trở hấp thu các vitamin tan trong lipid Một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy có
sự tăng nguy cơ ung thư vú ở các bệnh nhân dùng orlistat mặc dù điều này không được chứng minh trong các nghiên cứu tiếp theo
Đối với thuốc giảm béo nào cũng cần chống chỉ định cho trẻ em, người quá già và
ốm yếu, người có tiền sử mẫn cảm với những thuốc đó, người mang thai và thời kỳ cho con
bú Người đang dùng các thuốc về tâm thần cần phải có chỉ định của bác sỹ trước khi dùng thuốc
Dù thuốc chống béo có hiệu lực cao đến mấy, thì cùng với thuốc, người bệnh cũng phải giữ nếp sống lành mạnh, bỏ thuốc lá, bỏ rượu, dinh dưỡng theo đúng khoa học và luôn luôn phải "động đậy" chân tay thân thể Nắm vững
được hậu quả nghiêm trọng của béo phì, mỗi người cần kiên trì phấn đấu thực hiện khẩu hiệu "Thắt lưng càng ngắn, cuộc đời càng dài
và càng tươi đẹp"
Tài liệu tham khảo chính
1 Intern J Obesity: Vol 26, Suppl -4; 12/2002
2 Medline: 2000 - 2004
3 WHO (2/2000): Asia Pacific perspective (redefining obesity and treatment)
4 WHO ; Geneva; 3 - 5/6/1997 Report of WHO consultation on obesity
5 Revue Praticien; 2003; 53; tr.525 - 534