Mô bệnh học quá s.n sau teo của tuyến tiền liệt potx

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Mô bệnh học quá sản sau teo của tuyến tiền liệt Nguyễn Văn Hng Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trờng Đại học Y Hà Nội Quá sản sau teo là tổn thơng tuyến nang nhỏ của tuyến tiền liệt có thể nhầm với ung th biểu mô tuyến tiền liệt. 300 bệnh nhân quá sản nốt đợc phẫu thuật bằng phơng pháp nội soi qua niệu đạo và đợc đánh giá về mô bệnh học và tần số mắc bệnh. 27 (9,0%) quá sản sau teo đợc phát hiện, trong đó, 6 trờng hợp có nhiều ổ tổn thơng và 21 trờng hợp chỉ có một ổ. Tỷ lệ mắc bệnh là 0%; 1,7%; 8,8%; 9,2% và 14,5% tơng ứng theo thứ tự nhóm tuổi: 40 - 49, 50 - 59, 60 - 69, 70 - 79 và 80 (với p > 0,05). Lớp tế bào đáy xung quanh các tuyến nang thờng khó xác định. Nhuộm hoá mô miễn dịch với keratin trọng lợng phân tử cao (kháng thể 34BE12) cho thấy lớp tế bào đáy không còn nguyên vẹn ở 9 trờng hợp và 5 trờng hợp khác bị mất đoạn lớp tế bào đáy. i. Đặt vấn đề Quá sản sau teo (QSST ) là tổn thơng tuyến nang nhỏ của tuyến tiền liệt (TTL) có thể nhầm với ung th biểu mô tuyến tiền liệt. 300 bệnh nhân quá sản nốt (QSN) đợc phẫu thuật bằng phơng pháp nội soi qua niệu đạo và đợc đánh giá về mô bệnh học và tần số mắc bệnh. 27 (9,0%) QSST đợc phát hiện, trong đó, 6 trờng hợp có nhiều ổ tổn thơng và 21 trờng hợp chỉ có một ổ. Tỷ lệ mắc bệnh là 0%; 1,7%; 8,8%; 9,2% và 14,5% tơng ứng theo thứ tự nhóm tuổi: 40 - 49, 50 - 59, 60 - 69, 70 - 79 và 80 (với p > 0,05). Lớp tế bào đáy xung quanh các tuyến nang thờng khó xác định. Nhuộm hoá mô miễn dịch với keratin trọng lợng phân tử cao (kháng thể 34BE12) cho thấy lớp tế bào đáy không còn nguyên vẹn ở 9 trờng hợp và 5 trờng hợp khác bị mất đoạn lớp tế bào đáy. Quá sản sau teo là một trong nhiều loại tổn thơng của TTL dễ nhầm về mô bệnh học với một số typ ung th biểu mô tuyến của TTL. Hơn nữa, trong thực hành chẩn đoán thì quá sản sau teo lại là tổn thơng khá phổ biến. Vào đầu những năm 50, một số tác giả đã đề cập đến quá sản sau teo dới nhiều tên gọi, nh quá sản thuỳ (có kèm theo mức độ xơ hoá khác nhau), teo thuỳ đơn giản, teo xơ. Hầu hết tác giả đều thống nhất quá sản sau teo là một quá trình tăng sinh lành tính các tuyến nang và biểu mô của nó trên cơ sở một teo thuỳ đơn giản hoặc một teo xơ. Ngời ta đặc biệt quan tâm đến tổn thơng này vì mô bệnh học của nó rất giống một số typ ung th biểu mô TTL và coi nó nh là một tổn thơng tiền ung th [3], [6]. Tuy nhiên, tổn thơng quá sản sau teo của TTL vẫn còn ít đợc nghiên cứu ở Việt Nam. Hơn nữa, tỷ lệ mắc bệnh cũng nh đặc điểm mô bệnh học của nó vẫn cha đợc nghiên cứu. Vậy, đề tài này nghiên cứu một số vấn đề: 1. Phân bố quá sản sau teo theo tuổi. 2. Đặc điểm mô bệnh học của quá sản sau teo. ii. đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô bệnh học 300 trờng hợp QSN tuyến tiền liệt đợc phẫu thuật nội soi qua niệu đạo. Các mẫu bệnh phẩm này đợc thu thập từ Bộ môn Giải phẫu bệnh Trờng Đại học Y Hà Nội từ 6/2002 đến 12/2003. 2. Phơng pháp nghiên cứu 2.1. Sử dụng phơng pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2.2. Số lợng mảnh bệnh phẩm đợc nghiên cứu cho mỗi trờng hợp Lấy từ 6 - 8g mô (3 - 4 khối nến)/mỗi trờng hợp. Các mảnh nhỏ đa vào nghiên cứu một cách ngẫu nhiên hoặc chọn mảnh có mật độ chắc hoặc màu vàng, vàng - da cam [3], [2]. 122 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 3.3. Kỹ thuật đợc sử dụng Các mảnh nhỏ bệnh phẩm (cắt nội soi) hoặc các mảnh lấy từ khối TTL (cắt sau xơng mu) theo kích thớc thông thờng đợc cố định trong dung dịch formol 10%, sau đó đợc vùi trong paraffin và cắt mảnh hàng loạt với độ dày 3 - 4 àm. Kỹ thuật nhuộm 3.3.1. Mô học + Kỹ thuật vi thể thông thờng: H. E 3.3.2. Hoá mô + PAS (Periodic Acid Schiff). + Xanh alcian (pH = 2,5). 3.3.3. Kỹ thuật hoá mô miễn dịch: + CK 34BE12 (CK903): chỉ sử dụng trong trờng hợp khó phân biệt QSST với quá sản tuyến không điển hình (QSTKĐH) và ung th TTL [1], [6]. Các kỹ thuật này đợc tiến hành tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Trờng Đại học Y Hà Nội. 3.4. Đánh giá kết quả Sử dụng kính hiển vi quang học Nikon ở các độ phóng đại khác nhau (40, 100 và 250 lần) để quan sát tổn thơng. Tiêu chuẩn đánh giá: dựa vào các nghiên cứu trớc đây về quá sản sau teo của TTL [1], [3], [6]. 3.5. Xử lý kết quả theo thuật toán thống kê ứng dụng trong Y sinh học. iii. Kết quả 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 300 bệnh nhân QSN TTL đợc phân bố theo nhóm tuổi ở bảng sau: Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n % 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 4 58 204 305 62 0,63 9,16 32,24 48,18 9,79 Tổng số 633 100 Nhận xét: Bảng 1 cho thấy nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao: 70 - 79 tuổi (48,18%), 60 đến 69 (32,24%). Nhóm tuổi từ 40 đến 49 có tỷ lệ mắc bệnh khá thấp (0,63%). 2. Phân bố quá sản sau teo theo nhóm tuổi Trong số 300 trờng hợp đợc nghiên cứu đã phát hiện đợc 27 trờng hợp quá sản sau teo phân bố theo bảng sau: Bảng 2: Phân bố quá sản sau teo theo nhóm tuổi Nhóm tuổi N (chung) QSST % (QSST) 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 2 27 96 145 30 0 1 8 13 5 0 3,7 8,3 9,0 16,7 Tổng 300 27 9,0 p > 0,05 Nhận xét: Bảng 2 cho thấy, sau khi tính tỷ lệ riêng cho từng lứa tuổi, QSST khác nhau ở từng nhóm tuổi, nhng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tuổi trung bình của QSST là 70,5 7,6. Tỷ lệ chung của QSST là 9,0%. 3. Nghiên cứu mô bệnh học Chúng tôi gặp 27 (9,0%) trờng hợp quá sản sau teo trong số 300 trờng hợp đợc nghiên cứu: 6 trờng hợp có nhiều ổ tổn thơng, 21 trờng hợp chỉ thấy 1 ổ duy nhất. Kết thể dạng bột gặp trong 45 (80%) trờng hợp và ở cả 27 trờng hợp quá sản sau teo đều có thâm nhập viêm với các tế bào lymphô, mô bào, tơng bào phân bố rải rác trong mô đệm. Tổn thơng thờng xuất hiện ở vùng ngoại vi tuyến và có cấu trúc dạng tiểu thuỳ gồm tập hợp từ 5 - 10 tuyến nhỏ với bờ chu vi xoắn vặn gợi lại tổn thơng teo tuyến. Các tuyến nhỏ tập trung quanh một hoặc vài tuyến lớn giãn. Cấu trúc này có thể dễ nhầm với ổ QSTKĐH. Biểu mô lót vách các tuyến nhỏ thờng là lớp tế bào chế tiết dạng lập phơng có kích thớc nhân lớn vừa phải, tỷ lệ nhân/bào tơng tăng. Chất màu của nhân đậm 123 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 và hạt nhân nhỏ, nhng đôi khi một số tế bào chế tiết có hạt nhân lớn. Bào tơng thờng a kiềm là đặc điểm khác biệt với QSTKĐH. Lớp tế bào đáy luôn có mặt trong quá sản sau teo, nhng thờng không liên tục, đợc phát hiện bằng kỹ thuật vi thể thông thờng hoặc hoá mô miễn dịch với kháng thể đặc hiệu tế bào đáy 34BE12. Một số trờng hợp khó phân biệt quá sản sau teo với QSTKĐH do sự tăng sinh của tế bào chế tiết với bào tơng sáng, đồng thời tế bào này ít nhiều có nhân lớn và chất màu đậm hơn bình thờng, tuy không có hạt nhân hoặc hạt nhân nhỏ. Trong trờng hợp này, làm hoá mô miễn dịch với dấu ấn 34BE12 là cần thiết. Trong mô đệm có sự thay đổi, nh xơ hoá mô đệm và teo các sợi cơ trơn. Khi hiện tợng xơ teo xuất hiện thì lòng tuyến nang bị chèn ép và tạo ra hình ảnh xoắn vặn tuyến nang. Trong tất cả các trờng hợp đều có những tổn thơng teo tuyến nằm kề ổ quá sản sau teo và không phát hiện thấy tinh thể trong lòng ống tuyến nang. Nghiên cứu hoá mô với PAS và xanh alcian đều cho kết quả dơng tính yếu trong các tuyến nhỏ quá sản sau teo. iv. Bàn luận QSST trong nghiên cứu của chúng tôi là tổn thơng gồm các đặc điểm nh sự xoắn vặn các tuyến nang, xơ hoá mô đệm nh nhiều nghiên cứu của các tác giả khác [1], [4], [5], [6]. Tổn thơng thờng xuất hiện ở vùng ngoại vi tuyến dới dạng các đám tuyến nang nhỏ với bờ lòng ống không đều và vây quanh một hoặc vài tuyến nang bị giãn nằm ở trung tâm. Bờ của tuyến nang nhỏ đợc lót bởi tế bào hình khối có nhân nhỏ không rõ hạt nhân. Lớp tế bào đáy có thể còn nguyên vẹn, nhng đôi khi ở một số tuyến nang lại bị đứt đoạn. Bào tơng tế bào thờng kiềm tính giống trờng hợp tuyến teo, nhng cũng có thể bào tơng sáng ở một số trờng hợp. Hiện t ợng xơ hoá mô đệm, teo sợi cơ trơn là tiêu chuẩn chẩn đoán có giá trị nếu chúng nằm cạnh các tuyến nang teo. QSST là sự biến thiên về hình thái của teo tuyến nang và rất giống với ung th biểu mô tuyến của TTL, vì lý do đó nên rất có khả năng chẩn đoán nhầm với ung th tuyến tiền liệt, dẫn đến việc phẫu thuật tuyến là không cần thiết. Để tránh hiện tợng này, cần hiểu rõ và phân biệt đợc nó. Trớc đây, một số tác giả đã mô tả 2 dạng của QSST: quá sản sau teo thuỳ và quá sản sau teo sau xơ hoá. Tuy nhiên, trong nhiều trờng hợp, khó có thể phân biệt đợc 2 loại tổn thơng này và hơn nữa, ý nghĩa lâm sàng của chúng cho đến nay ngời ta còn cha hiểu rõ. Thuật ngữ quá sản sau teo ngụ ý là có sự quá sản trong teo thuỳ và teo xơ [1]. Việc phân biệt quá sản sau teo với ung th biểu mô tuyến nang nhỏ có độ mô học thấp (biệt hoá) là rất quan trọng bởi vì hai tổn thơng rất giống nhau về mô bệnh học. Bostwick [1] đã đa ra những điểm khác biệt về mô học cho hai tổn thơng: 124 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 Quá sản sau teo UTBM TTL biệt hoá Cấu trúc (độ phóng đại nhỏ) Chu vi tuyến nang Lớp tế bào đáy Kính hiển vi quang học HMMD với CK903 Các thay đổi mô đệm Tế bào học Nhân Hạt nhân Bào tơng Chất nhầy a kiềm Chất dạng tinh thể Tuyến nang kề cận Tăng sinh các tuyến nang nhỏ dới dạng tiểu thuỳ với trung tâm là một hoặc vài tuyến nang bị giãn hoặc teo. Teo không đều. Thờng bị gián đoạn, mờ nhạt Bị gián đoạn Teo sợi cơ trơn, xơ hoá quanh tuyến nang Hơi to Thờng mờ nhạt Ưa kiềm Hiếm gặp Hiếm gặp Thờng teo Có thể có dạng tiểu thuỳ hoặc có giới hạn rõ. Tròn hoặc nhẵn Không có Không có Có hoặc không xơ hoá mô đệm Thờng lớn Luôn rõ ràng Thờng nhạt do bào tơng rộng hơn Có thể có Có thể có Rất thay đổi Chúng tôi nhận thấy tất cả tuyến nang trong quá sản sau teo đều có lớp tế bào đáy bao quanh, tuy nhiên, 7 trờng hợp có biểu hiện mất tính liên tục của lớp tế bào này. Khi nhuộm hoá mô miễn dịch với 34BE12, QSST cũng cho mẫu phản ứng tơng tự nh trong quá sản tuyến không điển hình. Tổn thơng thứ hai cần phân biệt với quá sản sau teo là quá sản tuyến không điểu hình. Theo Young và CS [6], quá sản tuyến không điển hình đợc đặc trng bởi sự tăng sinh các tuyến nang có kích thớc vừa và nhỏ, tập trung thành ổ hoặc nốt có giới hạn rõ nhng đôi khi có thể lan vào trong mô đệm TTL quanh ổ QSTKĐH. Trong một số trờng hợp, mặc dù về cấu trúc, QSTKĐH rất giống với ung th biểu mô tuyến nang nhỏ, nhng nó không mang đầy đủ các tiêu chuẩn về cấu trúc cũng nh tế bào của một ung th biểu mô TTL. Về vi thể, ở độ phóng đại thấp, QSTKĐH là những nốt khu trú khá rõ rệt với thành phần các tuyến nhỏ nằm kề sát nhau. Bào tơng của các tế bào vách tuyến thờng sáng. ở độ phóng đại trung bình, các tuyến lớn hơn có vẻ lành tính với vách tuyến gợn sóng hoặc có nhú nhô vào lòng tuyến. Các tuyến lớn này nằm xen kẽ với các tuyến nhỏ ken sát nhau. ở độ phóng đại cao, những tuyến nhỏ nghi ngờ ác tính có chung đặc điểm về bào tơng và nhân tế bào với những tuyến lành tính nằm kề cận. Bào tơng của chúng từ nhạt màu tới sáng rõ. Hầu hết các ổ AAH đều có các tuyến với cấu trúc rõ rệt. Khoảng 5% ổ AAH với cấu trúc tuyến không rõ ràng hoặc đơn độc 1 hoặc 2 tế bào. Đa số trờng hợp, nhân tế bào mang đặc điểm lành tính và không có hạt nhân lớn. Tuy nhiên, khoảng 9% trờng hợp mặc dù các tuyến lành tính nhng có hạt nhân khá lớn. Khoảng 90% ổ AAH có tế bào đáy đợc phát hiện trên các mảnh nhuộm HE dới dạng các ổ không liên tục. Trên mảnh cắt nhuộm HE, các tế bào đáy thờng nhỏ, nằm sát màng đáy với nhân nhỏ rất thẫm màu và bào tơng hẹp. Nhân tế bào thờng có hình điếu xì gà hoặc bầu dục. Trong các ổ 125 TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004 1. Phân bố tỷ lệ tổn thơng quá sản sau teo là 0%; 1,7%; 8,8%; 9,2% và 14,5% theo thứ tự nhóm tuổi: 40 - 49, 50 - 59, 60 - 69, 70 - 79 và 80 (với p > 0,05). Tuổi trung bình của QSST là 70,5 7,6. AAH, chỉ một số tuyến nhỏ có lớp tế bào đáy bị đứt đoạn, thậm chí số lợng tế bào đáy chỉ ở mức độ tối thiểu; những tuyến còn lại thờng giống nhau về mô học và không thấy lớp tế bào đáy. Hình ảnh nhân chia rất hiếm gặp trong ổ AAH. 2. Tỷ lệ QSST là 9,0%. Các tổn thơng đều thuộc vùng ngoại vi tuyến. 6 (22,2%) trờng hợp có nhiều ổ tổn thơng, 21 (77,8%) trờng hợp chỉ một ổ tổn th ơng. 45% có kết thể dạng bột. 27 (100%) trờng hợp đều có thâm nhập viêm ở mức độ nhẹ (gồm các lymphô và mô bào). Chất dạng tinh thể thờng phối hợp với ung th biểu mô tuyến độ thấp; tuy nhiên, cũng có thể gặp chất dạng tinh thể này trong một số tổn thơng lành tính khác, nh quá sản tuyến, bệnh tuyến xơ hoá, quá sản tuyến không điển hình. Chúng tôi không gặp chất dạng tinh thể trong tuyến nang của các trờng hợp quá sản sau teo đợc nghiên cứu. Nhận định này phù hợp với kết quả của một số tác giả khác [1], [4], [6]. Tài liệu tham khảo 1. Bostwick DG, Dundore PA, (1997). Biopsy pathology of the prostate. Chapman & Hall medical. 2. Bostwick DG. (1989). Prostatic intraepithelial neoplasia. Urol. (suppl). 34 (6): 16 - 22. Nghiên cứu hoá mô với PAS và xanh alcian (phát hiện chất mucin acid không sulfat) đều cho kết quả âm tính với các tuyến nang trong quá sản sau teo. Theo nghiên cứu của một số tác giả, chất mucin acid không sulfat thờng gặp trong trờng hợp ung th biểu mô tuyến tiền liệt mà không gặp trong các tuyến nang bình thờng và họ nhấn mạnh đến giá trị chẩn đoán ung th tuyến tiền liệt của chất này. Kovi và CS [4] khi nghiên cứu 343 ung th biểu mô tuyến đã phát hiện đợc chất mucin ở 200 (61%) trờng hợp bằng kỹ thuật xanh alcian. Với kết quả này cho thấy kỹ thuật xanh alcian tuy không khẳng định chẩn đoán, nhng có thể gợi ý tính chất ác tính của tổn thơng. Trong tất cả các trờng hợp quá sản sau teo đợc nghiên cứu trên đây đều không phát hiện thấy chất mucin bằng kỹ thuật này. 3. Cheville JC, (1995). Postatrophic hyperplasia of the prostate. Am. J. Sur. Pathol. 19 (9): 1068 - 1076. 4. Kovi J, Mostofi FK. (1989). Atypical hyperplasia of prostate. Urol. (suppl). 34 (6): 23 - 27. 5. Mostofi FK, Sesterhenn IA, Davis CJ, (1989). Malignant change in hyperplastic prostate glands: the AFIP experience. Urol. (suppl). 34 (6): 49 - 51. 6. Young RH, Srigley JR, Amin MB, Ulbright TM, Cubilla AL. (2000). Tumors of the prostate gland, seminal vesicles, male urethra, and penis. Armed Force Institute of Pathology. v. Kết luận Từ kết quả nghiên cứu 300 bệnh nhân quá sản nốt chúng tôi rút ra những kết luận sau: Summary Histopathology of postatrophic hyperplasia of prostate Postatrophic hyperplasia is a small acinar lesion in the prostate that may be confused with adenocarcinoma. 300 benign nodular hyperplasia were opered by the urethral endoscopy methode and evaluated the histopathology and the incidence of postatrophic hyperplasia of the prostate. 27 (9.0%) postatrophic hyperplasia were detected, including 6 unicentric và 21 multicentric cases. Incidence 0%; 1.7%; 8.8%; 9.2% and 14.5% is respectivelly with age: 40 - 49, 50 - 59, 60 - 69, 70 - 79 and 80 (p > 0.05). The basal cell layer at the periphery of each acinus was invariably present but often inconspicuous. Immuno - histochemical staining for high - molecular - weight keratin (antibody 34BE12) showed the presence of an intact basal cell layer in 9 of 27 cases and a focally fragmented basal cell layer in 5 other cases. 126 . TCNCYH phụ b n 32 (6) - 2004 Mô bệnh học quá s n sau teo của tuy n ti n liệt Nguy n V n Hng Bộ m n Giải phẫu bệnh - Trờng Đại học Y Hà N i Quá s n sau teo là t n thơng tuy n nang nhỏ của tuy n. trong một s t n thơng lành tính khác, nh quá s n tuy n, bệnh tuy n xơ hoá, quá s n tuy n không đi n hình. Chúng tôi không gặp chất dạng tinh thể trong tuy n nang của các trờng hợp quá s n sau. đo n lớp tế bào đáy. i. Đặt v n đề Quá s n sau teo (QSST ) là t n thơng tuy n nang nhỏ của tuy n ti n liệt (TTL) có thể nhầm với ung th biểu mô tuy n ti n liệt. 300 bệnh nh n quá s n nốt