Untitled TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thạc sĩ – Bác sĩ Nguyễn Đức Quang Khoa Thận Định nghĩa • Mất đột ngột chức năng thận, làm giảm độ lọc cầu thận (GFR), ứ đọng urê và các sản phẩm thải chứa nitơ kh[.]
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở TRẺ EM Thạc sĩ – Bác sĩ Nguyễn Đức Quang Khoa Thận Định nghĩa • Mất đột ngột chức thận, làm giảm độ lọc cầu thận (GFR), ứ đọng urê sản phẩm thải chứa nitơ khác điều hòa nước, điện giải thăng toan-kiềm • Giảm độ lọc cầu thận biểu tăng creatinine máu: • phản ánh khơng xác GFR bệnh nhân có chức thận thay đổi • Các định nghĩa tổn thương thận cấp thường sử dụng: pRIFLE KDIGO ĐỊNH NGHĨA Giai đoạn pRIFLE Độ thải creatinine đoán (eCCl) Lượng nước tiểu R (risk): nguy eCCl giảm khoảng 25% < 0,5ml/kg/giờ x I (injury): tổn thương eCCl giảm khoảng 50% < 0,5ml/kg/giờ x 16giờ F (failure): suy thận eCCl giảm khoảng 75%, eCCl < 35 ml/phút/1,73 m2 < 0,3ml/kg/giờ x 24 vô niệu x 12 L (loss): chức Suy thận > tuần E (ESRD) Suy thận > tháng Công thức Schwartz: eCCl = k x chiều cao (cm) / creatinin máu (micromol/l), k = 36,5 Nguyên nhân Tổn thương thận cấp trước thận: • Thiếu máu thận: • Giảm thể tích tuần hồn: xuất huyết, qua tiêu hóa, phỏng, bệnh thận muối • Giảm tưới máu thận: suy tim, nhiễm trùng huyết, sốc phản vệ, hội chứng gan – thận • Chất độc thận: • • • • ong chích, rắn cắn độc tố thảo mộc tiểu sắc tố: tiểu hemoglobine, myoglobine thuốc: aminoglycoside, kháng viêm không steroid, ức chế men chuyển, thuốc cản quang … Nguyên nhân Tổn thương thận cấp thận: • Viêm cầu thận: hậu nhiễm, lupus, henoch-schonlein, viêm cầu thận tăng sinh màng, viêm cầu thận – ANCA, kháng thể kháng màng đáy cầu thận, viêm cầu thận tiến triển nhanh vơ • Mạch máu thận: hội chứng tán huyết urê huyết cao (HUS), huyết khối động mạch / tĩnh mạch thận • Ống thận mơ kẽ cấp: hoại tử ống thận cấp, viêm ống thận mô kẽ cấp, viêm đài bể thận cấp • U thâm nhiễm thận Nguyên nhân Tổn thương thận cấp sau thận: • Bất thường cấu trúc thận: van niệu đạo sau, tắt nghẽn niệu quản, bàng quang thần kinh • Tinh thể / sỏi niệu: hội chứng ly giải u, nhiễm độc melanin • Cục máu đơng Ngun nhân • Tổn thương thận cấp mắc phải cộng đồng thường nguyên nhân đơn độc • Tổn thương thận cấp bệnh viện, đặc biệt trường hợp bệnh nặng thường nhiều yếu tố góp phần phần suy chức nhiều quan Các biểu lâm sàng Các tình trạng lâm sàng liên quan tới giảm thể tích nặng: • Ĩi, tiêu chảy giảm lượng nhập qua đường miệng • Tiểu nhiều tiểu đường nhiễm ceton, toan hóa ống thận bệnh ống thận mạn tính lượng dịch nhập khơng đủ để bù lại lượng nước tiểu • Các dấu hiệu thực thể giảm thể tích: nhịp tim nhanh, thời gian làm đầy mao mạch giảm, giảm đàn hồi da, khô niêm mạc, mắt trủng, hạ huyết áp tư Các biểu lâm sàng Biểu cấp tính triệu chứng gợi ý bệnh thận: • Khởi phát cấp tính thiểu niệu, tiểu máu đại thể, phù với tiền sử viêm hầu họng nhiễm trùng da: viêm cầu thậ hậu nhiễm • Tiêu chảy có máu, thiểu niệu vơ niệu: HUS có liên quan tới tiêu chảy thiểu niệu kèm thiếu máu, giảm tiểu cầu trẻ viêm phổi: HUS liên quan tới viêm phổi • Các dấu hiệu triệu chứng viêm mạch máu: ban xuất huyết, hồng ban cánh bướm, đau sưng khớp ho máu: viêm cầu thận tiến triển nhanh liên quan tới viêm mạch máu hệ thống Các biểu lâm sàng Trẻ bệnh nặng với yếu tố thuận lợi gây suy đa quan: • Nhiễm trùng huyết hạ huyết áp thường có suy đa quan gây tổn thương thận cấp có thiểu niệu, đặc biệt sử dụng thuốc vận mạch noradrenaline hay adrenalin • Sau phẩu thuật tim có chạy tuần hồn bắt cầu tim – phổi Phát tình cờ tăng creatinin máu tổng phân tích nước tiểu bất thường Tiếp cận chẩn đốn • Chẩn đốn hình ảnh: • Siêu âm bụng: tắc nghẽn đường tiểu dị dạng tiết niệu, tắc mạch máu thận lớn, đánh giá kích thước thận • Sinh thiết thận: • Phân biệt viêm cầu thận tiến triển nhanh viên thận kẻ dị ứng cấp • Ngun nhân tổn thương thận cấp khơng rỏ • Tổn thương thận cấp kéo dài: phân biệt hoại tử ống thận cấp hoại tử vỏ thận cấp Tiếp cận chẩn đoán Phân biệt tổn thương thận cấp trước thận hoại tử ống thận cấp Trước thận Hoại tử ống thận cấp Na niệu (mmol/l) < 20 ( 40 ( > 50 ) Osmolality niệu (mOsm/kg) > 500 ( >400 ) < 350 ( < 400 ) Creatinine niệu/máu > 40 < 20 FE Na (%) < (< 2,5 ) > ( >2,5 ) Tỷ trọng niệu > 1.020 < 1,012 FE Na = Na niệu x Creatinin máu / Na máu x Creatinine niệu (x100) Giá trị ngoặc: trẻ sơ sinh Tiếp cận chẩn đoán Phân biệt tổn thương thận cấp đợt cấp bệnh thận mạn Tổn thương thận cấp Bệnh thận mạn BUN creatinin máu Tăng tiến triển Tăng ổn định Bệnh sử Các nguyên nhân tổn Cao huyết áp mạn tính thương thận cấp Phát triển thể chất Bình thường Chậm Tình trạng xương Bình thường Loạn dưởng xương thận Cặn lắng nước tiểu Khơng có trụ rộng Trụ sáp rộng Hct Thiếu máu nhẹ Thiếu máu nặng SA thận Thận bình thường / lớn Thận teo nhỏ Phòng ngừa tổn thương thận cấp • Cung cấp dịch truyền: • Tổn thương thận cấp giảm thể tích: normal saline 10 -20 ml/kg TTM / 30 phút, lập lại lần cần có nước tiểu • Nguy tổn thương thận cấp: • Tiểu hemoglobine myoglobine • Nhập thuốc có khả độc thận ( aminoglycoside, amphotericin B, thuốc cản quang tỉnh mạch …) • Hội chứng ly giải khối u • Các thủ thuật ngoại khoa • Tránh hạ huyết áp thuốc vận mạch trẻ bệnh nguy kịch sau bù đủ dịch • Điều chỉnh thuốc độc thận theo dõi chức thận nồng độ thuốc Điều trị nội khoa tổn thương thận cấp • Mục tiêu chính: • cân nội môi chờ cải thiện chức thận tự nhiên điều trị bệnh