BÀI GIẢNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP pptx

Đại cương: - Viêm khớp dạng thấp Rheumatoid Arthritis - RA là một bệnh lý khớp mãn tính thường gặp, đồng thời là một bệnh tự miễn điển hình với các biểu hiện toàn thân, tại khớp và ngoà

BÀI GIẢNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1 Hành chính

1.1 Tên bài giảng: Viêm khớp dạng thấp

1.2 Đối tượng: Y6N

1.3 Số lượng:

1.4 Thời gian: 2 tiết

1.5 Địa điểm: Khoa Y

1.6 Giảng viên: Ths Trịnh Kiến Trung

1.7 Bộ môn: Nội

2 Mục tiêu

2.1 Nắm vững sinh bệnh học viêm khớp dạng thấp

2.2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm khớp dạng thấp 2.3 Kể tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp

2.4 Biết được điều trị và tiên lượng viêm khớp dạng thấp

3 Nội dung

3.1 Đại cương:

- Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý khớp mãn tính thường gặp, đồng thời là một bệnh tự miễn điển hình với các biểu hiện toàn thân, tại khớp và ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế

- Biểu hiện đặc trưng cuả bệnh: là hiện tượng viêm màng hoạt dịch ăn mòn ở các khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển từng đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp và mất chức năng vận động cuả khớp

- Viêm khớp dạng thấp đã biết từ hồi Hypocrate, nhưng mãi đến những năm gần đây mới thống nhất được tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh Bệnh có nhiều tên gọi: goute suy nhược tiên phát (Beauvais A.L:1800), bệnh khớp Charcot (Charcot:1853), thấp khớp teo đét (Sydenham:1883), viêm khớp dạng thấp (Garrod:1890), viêm đa khớp mạn tính tiến triển, viêm đa khớp nhiễm khuẩn không đặc hiệu Ngày nay, đa số các nước trên thế giới đều gọi là viêm khớp dạng thấp Ở

Việt Nam, hội nghị toàn quốc lần thứ 2 về các bệnh thấp khớp học tại Đà Lạt tháng 3/1996 đã thống nhất tên gọi viêm khớp dạng thấp trong toàn quốc và được sử dụng chính thức trong giảng dạy tại các trường đại học y khoa

- Bệnh thường gặp ở nữ giới, chiếm 75% Lứa tuổi thường gặp nhất: từ 30 -

60 tuổi

- Tỷ lệ mắc bệnh : Trên thế giới : 1 – 3 % dân số người lớn (>15 tuổi)

Ở Việt nam : 0,55 % dân số người lớn (>15 tuổi)

- Số người mắc bệnh hàng năm: 25- 30 người/ 100.000 dân/ năm

- Khoảng 50% bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và bị giảm tuổi thọ

3.2 Sinh bệnh học:

- Nguyên nhân của bệnh hiện còn chưa rõ

- Cơ chế bệnh sinh: Cơ địa – Rối loạn đáp ứng miễn dịch – Nhiễm khuẩn

Các yếu tố có vai trò đặc biệt trong việc khởi phát và duy trì bệnh VKDT :

 Cơ điạ (tuổi, giới và HLADR4)

 Miễn dịch qua trung gian tế bào (Vai trò cuả Lympho T)

 Miễn dịch dịch thể (Vai trò cuả yếu tố dạng thấp và các tự kháng thể khác)

 Các Cytokine (IL1, IL6, TNF)

 Các yếu tố tăng trưởng nội sinh

 Hệ thần kinh ngoại vi và đáp ứng viêm của cơ thể

3.3 Triệu chứng lâm sàng

3.3.1 Toàn thân: Mệt mỏi, xanh xao, gày sút, sốt nhẹ và vừa

3.3.2 Tại khớp :

 Các triệu chứng có thể hồi phục (Reversible) liên quan đến hiện tượng viêm màng

hoạt dịch khớp

 Cứng khớp buổi sáng

 Viêm các khớp nhỏ, ngoại biên: khớp cổ tay, khớp gối, khớp bàn ngón tay, khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp khuỷu tay, khớp cổ chân

 Tính chất: Đối xứng, thường teo cơ liên đốt, biến dạng sớm

(giai đoạn viêm các khớp bàn ngón tay)

(giai đoạn biến dạng các khớp bàn ngón tay)

 Các triệu chứng không thể hồi phục (Irreversible) liên quan đến các tổn thương cấu

trúc cuả khớp, hậu quả cuả hiện tương viêm màng hoạt dịch :

 Hẹp khe khớp, Dính khớp

 Biến dạng khớp, lệch trục khớp

3.3.3 Dấu hiệu ngoài khớp: Teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng

ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu thường ít gặp, nhẹ, dễ bỏ sót

3.4 Triệu chứng cận lâm sàng

3.4.1 Các xét nghiệm chung: CTM, Máu lắng, C-Reactive Proteine (CRP)

Chức năng gan, thận, Xquang Tim phổi, ECG 3.4.2 Các xét nghiệm đặc hiệu: Yếu tố dạng thấp (RF) (+) 60 – 70 %

Kháng thể kháng CCP (Anti CCP) (+) (2000-2004)

XQuang khớp (thường biểu hiện ở hai bàn tay) Compact MRI

* Anti- CCP:

- Là một xét nghiệm ELISA, nhằm xác định IgG của một tự kháng thể trong huyết thanh hoặc huyết tương đặc hiệu với peptide được tổng hợp từ gan dạng vòng, cyclic citrullinated peptide- CCP, đặc hiệu hơn RF, giúp cho chẩn đoán sớm VKDT

- Có độ nhạy tương đương RF (76,33% so với 71,71%) nhưng độ chuyên cao hơn (94,81% so với 61,04%)

- Có độ nhạy cao hơn RF 10% ở từng giai đoạn

- Giúp phân biệt VKDT với các bệnh viêm khớp và bệnh mô liên kết khác

3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán (ACR - 1987)

Cứng khớp buổi sáng : Dấu hiệu cứng khớp hoặc quanh khớp kép dài > 1 giờ

Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp : Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp (kể cả hai bên) : khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân Viêm các khớp ở bàn tay : Sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay

Viêm khớp đối xứng

Hạt dưới da : trên nền xương, ở phía mặt duỗi của khớp, ở quanh khớp

Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler - Rose hoặc  - Latex) Dấu hiệu X quang Những dấu hiệu điển hình của VKDT, chụp bàn tay và cổ tay thấy hình bào mòn (érosion), hẹp khe khớp, mất vôi hình dải (các dấu hiệu hư khớp không tính)

Chẩn đoán xác định : Khi có  4 tiêu chuẩn

Từ tiêu chuẩn 1- 4 thời gian  6 tuần

Chẩn đoán phân biệt :

 Thoái hoá khớp

 Viêm khớp Gout mãn

 Lupus ban đỏ hệ thống

 Viêm cột sống dính khớp

 Viêm khớp vảy nến

(nốt thấp) 3.6 Điều trị

Nếu điều trị tốt tuổi thọ bệnh nhân giảm 4-6 năm so với người bình thường

Nguyên tắc: Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên

3.6.1 Điều trị triệu chứng : Cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động

nhưng không làm thay đổi được diễn tiến tự nhiên cuả bệnh

 Các thuốc kháng viêm không phải steroid (NSAIDs)

 Diclofenac (Voltaren) : Uống hoặc Tiêm bắp: 75mg x 2 lần / ngày trong 3 -

7 ngày Sau đó uống: 50 - 75 mg x 2 / ngày trong 4 - 6 tuần

Chú ý: với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu,

tiền căn bị bệnh lý dạ dày, phải dùng dài ngày…), cần bảo vệ dạ dày bằng Misopostol hoặc thuốc ức chế bơm proton

 Hoặc dùng thuốc ức chế chọn lọc hay chuyên biệt COX2 :

Meloxicam (Mobic) 15 mg ngày chích hoặc uống một lần

Celecoxib (Celebrex) 200mg ngày uống 2 lần 16.000 người tử vong do sử dụng NSAIDs điều trị VKDT và thóai hóa khớp

ở Mỹ

 Corticosteroids :

(Prednisolone 20mg # Prednisone 20mg # Methylprednisolone 16mg)

 Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực (điều trị bắc cầu)

Thể vừa : 16 mg Methylprednison (hoặc tương đương), hàng ngày, 8 giờ sáng Thể nặng : 40 mg Methylprednison TM mỗi ngày

Giảm dần liều và cắt khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 3 - 6 tháng)

Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu hiện

ngoài khớp nặng nề)

Bắt đầu 500 -1000mg Methylprednisolone TTM trong 30-45 phút/ngày Điều trị 3 ngày liên tục rồi trở về liều 1mg/kg hàng ngày và giảm liều dần Lặp lại mỗi tháng một liệu trình nếu cần

 Sử dụng dài hạn (khi cần) Bắt đầu ở liều uống 16 - 20mg hàng ngày, vào 8

giờ sáng Giảm dần và duy trì ở liều 5 -7,5 mg vào 8 giờ sáng hàng ngày

3.6.2 Điều trị cơ bản Do các BS chuyên khoa chỉ định, điều trị và theo dõi

Sử dụng nhóm thuốc Chống thấp khớp có thể làm thay đổi được diễn tiến tự nhiên cuả bệnh (làm ngưng hoặc làm chậm diễn tiến của bệnh, Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs - DMARDs) đường uống, cần điều trị lâu dài (trên 5 năm) và theo dõi LS và CLS (CTM, Máu lắng, Creatinine máu, SGOT, SGPT mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng)

 Thể nhẹ : Hydroxychloroquine (HCQ): 200 - 400mg hàng ngày

 Thể vừa :

+ Methotrexate (MTX) khởi đầu 7,5mg một lần mỗi tuần Sau đó duy trì 10 - 20mg một lần mỗi tuần

+ Hoặc Sulfasalazine (SSZ) khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1000 mg x 2/ ngày

+ Hoặc kết hợp MTX với SSZ hoặc HCQ

+ Hoặc kết hợp MTX với SSZ và HCQ

 Thể nặng, kháng trị :

+ Leflunomide (Avara) khởi đầu 100 mg / ngày x 3 ngày Sau đó dùng liều 20

mg hàng ngày

+ Cyclosporin A (Neoral) 2,5 - 5 mg/kg/hàng ngày

+ Kết hợp Leflunomide (Avara) với MTX

+ Kết hợp Cyclosporine A với MTX

3.6.3 Các biện pháp hỗ trợ :

 Tập luyện (ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị)

Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn

Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng các chức năng sinh lý cuả khớp

 Phục hồi chức năng, Vật lý trị liệu,

 Phẫu thuật chỉnh hình

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng cuả điều trị, các bệnh kèm theo

 Viêm, loét dạ dày tá tràng : Cần chủ động tìm vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng Phòng ngừa (khi có các yếu tố nguy cơ) và điều trị bằng các chất bảo vệ tế bào (Misopostol-Cytotec), ức chế bơm proton kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có)

 Theo dõi và phòng ngừa các biến cố tim mạch

 Loãng xương : Calcium, Vitamin D, Bisphosphonate, Calcitonine, Hormon thay thế, Vận động,

 Thiếu máu : Sắt, Vitamin B12, Acid Folic

3.7 TIÊN LƯƠNG

 Diễn tiến của bệnh rất khác nhau giữa các bệnh nhân

 Sau khi khởi bệnh 10 năm : 10 – 15 % bệnh nhân bị tàn phế, phải cần đến sự trợ giúp của người khác

 Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân sớm bị suy giảm chức năng vận động

 Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao động nặng

 Tỷ lệ có các thay đổi đặc trưng của bệnh Viêm khớp dạng thấp trên Xquang : + Sau khởi bệnh 2 năm : khoảng 50 %

+ Sau khởi bệnh 5 năm : khoảng 80 %

4 Tài liệu tham khảo:

4.1 Primer on the Rheumatic Diseases Arthritis Foundation 13th Edition, 2008 4.2 Harrison’s Principles of Internal Medicine 14th Edition, 2007

4.3 The Washington Manual of Medical Therapeutics 29th Edition, 2007

4.4 Lê Anh Thư Bài giảng chuyên khoa 2 2008

4.5 Nguyễn Thị Ngọc Lan Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2 Các bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2008

4.6 Tài liệu huấn luyện thực hành cơ bản Nội Cơ Xương Khớp 2010