BỆNH ÁN TIỀN PHẨU NGOẠI THẦN KINH pot

BỆNH ÁN TIỀN PHẨU NGOẠI THẦN KINH GV.ĐÀM XUÂN TÙNG... Tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ.. TIỀN SỬ - ngoại khoa: phẩu thuật - nội khoa: tiểu đường, tim mạch, dùng thuốc kháng đông, bệnh độn

BỆNH ÁN TIỀN PHẨU NGOẠI THẦN KINH

GV.ĐÀM XUÂN TÙNG

1 PHẦN HÀNH CHÁNH:

1 Tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ.

2 LÝ DO VÀO VIỆN

3 BỆNH SỬ

- cơ chế, ở đâu, khi nào?

- bất tỉnh? Bao lâu? Có khoảng tỉnh?

- quên trước và sau chấn thương?

- nhức đầu, ói, động kinh

- tình trạng thần kinh, và xử trí ban đầu.

4 TIỀN SỬ

- ngoại khoa: phẩu thuật

- nội khoa: tiểu đường, tim mạch, dùng thuốc kháng đông, bệnh động kinh…

- Dị ứng: kháng sinh…

5 KHÁM

5.1.Ưu tiên ABCD

5.2 Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, nhịp thở, T 0 (d.h Cushing).

5.3.Thần kinh: BN thuận tay P/T

- vòm sọ: da đầu, nứt sọ

- và nền sọ: dấu mang kính râm, chảy DNT qua mũi, dấu bầm x chủm (Battle)

 Đồng tử: kích thướt và PXAS

bệnh lý Babinski, Hofmann.

5.4 Khám các cơ quan khác: 40-50% phối hợp (ngực, bụng, cột sống cổ, tứ chi)

 Khám các cơ quan khác:

5 TÓM TẮT: bn nam/nữ, tuổi, có hội chứng:

- V/d: hôn mê, liệt ½ người…

6 CẬN LÂM SÀNG:

- XQ sọ, ngực, cột sống cổ, tứ chi…

- Cắt lớp điện toán đầu

- XN sinh hóa, CTM, đông máu (PT, TCK, Tiểu cầu, Fibrinogen), nồng độ cồn máu, test HIV

7 CHẨN ĐOÁN: dựa vào lâm sàng (tri giác+++) và

CLĐT đầu

8 HƯỚNG XỬ TRÍ: bảo tồn/mổ

BỆNH ÁN HẬU PHẨU